重症创伤患者ICU 早期输血治疗相关影响因素分析与预测评分系统构建

来永光 李倩 毛永彬 矫海燕 徐学慧 徐峰 尚鲁强 张百俊

重症创伤后大量失血及继发损伤是重症创伤患者早期死亡和预后不良的主要原因［1］,随着以ICU 为救治平台的重症创伤救治技术水平的提高,重症创伤患者死亡率不断下降,预后也不断改善［2,3］。当前,针对重症创伤大量输血的预测评分系统在创伤患者救治过程中发挥着积极的作用［4-7］。然而,针对ICU 的重症创伤患者早期输血进行设计并应用的评分预测系统相对较少,本研究以2017 年1 月1 日～2020 年12 月31 日在本院进行ICU 早期输血治疗的重症创伤患者为研究对象,对重症创伤输血治疗的影响因素进行统计分析,并结合ICU 重症创伤临床救治特点,探索并构建针对重症创伤患者ICU 早期大量输血治疗的预测评分系统,为实现重症创伤患者ICU 早期精准输血治疗、合理用血、改善患者预后提供一定临床依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究查阅2017 年1 月1 日～2020 年12 月31 日本院ICU 创伤相关病例975 例,根据临床病例纳入与排除标准共收集符合标准的661 例ICU 重症创伤输血患者。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①入院登记年龄≥16 周岁；②直接入住ICU 且ISS 评分＞16 分；③入院24 h 内有成分血输注；④病例资料完整。排除标准：①入本院前已接受其他医疗机构救治；②入ICU 前已接受输血治疗；③孕产妇；④既往存在血液系统疾病或严重贫血。

1.3方法 查阅电子病历信息系统内收集的重症创伤输血患者临床资料,具体如下。

1.3.1病历资料 主要收集患者入院登记年龄、性别、受伤至入ICU 时间、入ICU 时ISS 评分、GCS 评分、T、HR、SBP、SI(SI=脉率/收缩压)、入ICU 后24 h 内输注红细胞及输血总量(1 U 红细胞为200 ml 全血分离制备,血浆1 U 即100 ml,1 个治疗量单采血小板记1 U)。

1.3.2实验室指标 主要包括Hb、Hct、PLT、pH 值、BE、Lac、INR、FIB。

1.3.3持续出血的床旁判断 ①肉眼可见的开放性持续出血；②扩展或重复扩展创伤重点超声评估(E-FAST/R-EFAST) 阳性。E-FAST/R-EFAST 阳性评判标准：由经培训的重症医师或超声科医师对入院重症创伤患者采用迈瑞TE7 床旁超声进行E-FAST/R-EFAST 检查,通过对胸腔、腹腔及盆腔等检查,发现存在增大的低回声液性暗区。

1.4大量输血标准［8］采用成人患者在24 h 内输注去白细胞悬浮红细胞≥18 U,或输注血液制品超过患者自身血容量的1.0～1.5 倍。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件或MedCalc 20.1.0 对研究数据进行统计分析、绘图。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；采用多重线性回归分析预测输血总量、输注红细胞数量的影响因素,对确定的影响因素进行相应赋值,构建大量输血预测评分系统,并绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线计算AUC,找出截断点,计算重症创伤患者ICU 早期大量输血预测评分系统对重症创伤患者ICU 早期大量输血预测的敏感度、特异度,对其进行临床应用性能验证。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1重症创伤ICU 早期输血患者的临床资料 661 例患者中,大量输血72 例,非大量输血589 例。大量输血与非大量输血患者年龄、性别比较差异无统计学意义(P＞0.05)；大量输血患者受伤至入ICU 时间长于非大量输血患者,T、SBP、GCS 评分、Hb、PLT、pH值、BE、FIB 低于非大量输血患者,HR、SI、ISS 评分、Lac、INR、持续出血占比、入ICU 24 h 内输注红细胞数量、总输血量高于非大量输血患者,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 大量输血和非大量输血患者的临床资料比较［ ,n(%)］

表1 大量输血和非大量输血患者的临床资料比较［ ,n(%)］

注：与非大量输血患者比较,aP＜0.05

2.2重症创伤患者ICU 早期输血治疗相关影响因素分析 对相关影响因素分别进行预测输血总量、输注红细胞数量的线性回归分析,结合临床工作实际,并经过多组合多重线性回归分析显示：SI、ISS 评分、Hb、Lac、FIB、持续性出血情况为预测重症创伤患者ICU早期输血治疗所需输血总量、输注红细胞数量的独立影响因素(P＜0.05)。见表2。

表2 预测输血总量、输注红细胞数量独立影响因素的多重线性回归分析

2.3重症创伤患者ICU 早期输血治疗所需输血量预测公式的构建 根据多重线性回归方程,通过方程计算进一步预测较为具体的输血总量或输注红细胞数量。预测公式表达为：预测输血总量=-3.384(常量)+0.878×ISS 值+10.180×持续出血情况(是=1,否=0)+0.755×Lac 值-4.472×FIB 值+5.291×SI 值-0.042×Hb 值+9.647(残差)=6.263+0.878×ISS 值+10.180×持续出血情况(是=1,否=0)+0.755×Lac 值-4.472×FIB值+5.291×SI 值-0.042×Hb 值。预测输注红细胞数量=-9.277(常量)+0.619×ISS 值+2.084×持续出血情况(是=1,否=0)+0.311×Lac 值-1.007×FIB 值+2.221×SI值-0.013×Hb值+3.951(残差)=0.619×ISS值+2.084×持续出血情况(是=1,否=0)+0.311×Lac 值-1.007×FIB值+2.221×SI 值-0.013×Hb 值-5.326。

2.4重症创伤患者ICU 早期输血治疗大量输血预测评分系统的构建 在多重线性回归分析确定的独立影响因素基础上,对影响因素进行相应赋值,构建大量输血预测评分系统,以期快速、简便的判断大量输血几率,构建的大量输血预测评分系统设计总分1～8分。见表3。

表3 重症创伤患者ICU 早期大量输血预测评分表

2.5重症创伤患者ICU 早期大量输血预测评分系统ROC 曲线分析 对661 例重症创伤ICU 早期输血患者相关影响因素进行评分及ROC 曲线分析,结果显示：重症创伤患者ICU 早期大量输血预测评分系统的ROC 曲线的AUC 为0.961,特异度为82.68%,敏感度为98.61%,约登指数为0.8129,对应的截断值＞3 分。见图1。

图1 重症创伤患者ICU 早期大量输血预测评分系统ROC 曲线

3 讨论

早期及时评估预测重症创伤患者的失血量及输血需求,并尽早启动输血治疗能够有效地纠正失血、减少失血继发损害,改善预后。近年来,ICU 得益于其实时准确的监测评估、早期有效的生命支持以及尽早的多学科联合干预,在重症创伤患者早期救治过程中发挥的作用愈发明显［9］。输血治疗作为重症创伤患者治疗的关键措施之一,尽可能早的预测评估重症创伤患者入ICU 后早期输血需求,统筹成分输血比例及非输血治疗关系［10-12］,需临床医生不断探索与研究。

2015 年本院成立“创伤救治中心”,不断优化创伤患者的救治流程,对重症创伤患者的救治实现了“院前急救、急诊、ICU+专科”的有效衔接,大大地缩短了重症创伤患者自受伤至入ICU 救治的时间。重症创伤患者入院后以ICU 为救治平台,采用早期损伤控制性复苏,床旁快速评估,启动早期输血治疗,较好地实现了重症创伤患者早期评估、早期输血、改善预后的救治效果［13,14］。本研究正是在上述背景下进行的。

本研究结果显示：SI、ISS 评分、Hb、Lac、FIB、持续性出血情况为预测重症创伤患者ICU 早期输血治疗所需输血总量、输注红细胞数量的独立影响因素(P＜0.05)。上述因素对ICU 早期创伤患者所需的输血总量、红细胞数量均要较好地预测作用,以上述6 项指标赋值构建的大量输血评分系统中,AUC 达到了0.961,特异度与敏感度也较高,预测评分＞3 分时对大量输血的预测效果也比较显著。该评分系统所有的变量在ICU 内获取简单,耗时少。构建此预测评分系统,希望为ICU 医生提供一个较为简单、快速的工具,以更好地评估重症创伤患者输血量及大量输血几率,从而达到合理用血、准确输血、减少风险、改善预后的目的。

本研究也存在需要不断验证、完善的地方。本研究中通过床旁超声判断持续性出血的操作存在操作者判断上的个体差异,需要在实践中不断规范。同时,随着ICU 和专科医师对重症创伤患者救治水平的不断发展提高,ICU 救治过程更加追求“个体化精准治疗”,重症创伤患者ICU 早期大量输血预测评分系统在使用过程中仍需要进一步的更新与探索。

总之,重症创伤患者ICU 早期大量输血预测评分系统可以有效预测重症创伤患者入ICU 早期输血治疗所需输血量,并能够有效地预测大量输血发生率,指导重症创伤患者临床精准输血治疗,减少临床不合理输血率,降低输血风险。