MicraTM无导线起搏器植入患者围手术期护理

邱杰

(天津市胸科医院,天津 300222)

随着我国心脏介入治疗的迅速发展，永久性心脏起搏器作为一种治疗慢性心力衰竭及缓慢心律失常的重要方法，对挽救患者生命及提高生存质量有着重要作用[1]。全世界每年起搏器植入手术超过1 000万台，但大部分仍为传统永久起搏器，即在皮下植入起搏器脉冲发生器连接经静脉置入电极导线。尽管术者在手术操作过程中严格遵守无菌技术操作，但是电极导线及起搏器囊袋感染等相关并发症仍不能避免。而MicraTM无导线起搏器的优势在于采用单腔起搏系统，只对右心室进行起搏，并且机器完全独立，不需要导线，经股静脉导管鞘植入，因此能够避免导线及囊袋感染等相关并发症。同时MicraTM无导线起搏器还与磁共振成像兼容，不需要手术放置，避免患者术后活动受限。MicraTM无导线起搏器是一项新技术，它极有可能成为心脏起搏器未来发展方向。笔者对我院植入的14例MicraTM无导线起搏器患者进行临床护理观察，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2020年7月-2021年3月在我院行MicraTM无导线起搏器植入的14例患者，男性7例、女性7例,平均年龄(76.28±9.57)岁，均为老年高龄患者，具有永久起搏器I类适应症；患者对起搏器导线及制作囊袋有顾虑、经济状况良好。临床表现：患者均有头晕乏力、心慌不适，间断有晕厥症状，其中1例有黑朦，意识丧失而入院，均高血压Ⅲ级。入院后进行holter检查示：心动过缓，R-R间期最长可达3 s，频发房性早搏，部分呈二联律、偶成三联律，短阵房性心动过速，频发室早，偶成二联律、部分成对，二度Ⅱ型窦房阻滞、三度房室传导阻滞；超声示左室射血分数正常。

1.2方法

1.2.1器械 MicraTM无导线起搏器是美敦力(MedtronicTM)公司研发的微型起搏器，尺寸：长25.9 mm，宽6.7 mm，重量1.75 g，由于体积小，又被称之为“胶囊起搏器”。MicraTM无导线起搏器经股静脉导管鞘植入，通过4个非导电镍钛合金的锚固定于右心室，具有频率应答、自动阈值管理、兼容1.5～3.0 T磁共振检查功能，电池预期使用寿命10～12年。

1.2.2无导线起搏器的适应证及禁忌证 具有永久起搏器I类、Ⅱ类适应证：慢性房颤伴长R-R间期、窦性心动过缓伴窦性停搏、病窦综合征伴活动量低或预期寿命较短。禁忌证为合并门静脉血栓、癌栓形成、股静脉狭窄、迂曲无法容纳MicraTM无导线起搏器输送装置及导引鞘，患者病态肥胖不能良好感知起搏信号，同时造影剂过敏及肝素化耐受不良。

1.2.3手术过程及相关电学参数 14例患者均在局麻下进行操作，术者成功穿刺股静脉，送入尼龙导丝至上腔静脉，沿导丝依次使用6F、12F、18F、和23F扩张鞘扩张股静脉，后在超硬导丝支持下送入23F鞘管，冲洗无导线起搏器递送系统后送入鞘管达右心房，跨三尖瓣送入右室中位室间隔。推入造影剂由造影明确位置，通过牵拉测试确定固定良好后对其进行手术参数测试，起搏阈值：心室0.5 v，起搏感知：R波高度9.5 mv，阻抗：心室850 Ω，测试阈值无异常后释放无导线起搏器，再次确认位置及阈值后剪断固定线，撤除鞘管及递送系统，手术过程顺利，股静脉穿刺伤口处缝合止血后加压包扎返回病房。

1.3结果 14例患者术后均接受随访，平均随访8个月，随访期间导线阻抗、起搏阈值较术中略有下降，R波感知较术中略有升高，总体电学参数稳定，心室平均起搏比例为51.4%。围术期内14例患者均未发生并发症，如穿刺点血肿、出血、心脏穿孔、心包填塞、起搏器感知不良、移位及相关感染的发生，同时避免了传统起搏器静脉电极导线对三尖瓣的损伤，术后3～7 d病情稳定出院。14位患者分别于术后第1、3、6个月来院复诊，伤口愈合良好，程控电学参数稳定。

2 护理

2.1术前护理 本组患者入院后体温36.5～36.7 ℃，心率48～58次/min，呼吸18～20次/min，血压142～152/64～72 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，超声心电图示：三尖瓣轻度反流右心室23.8～25.2 mm,左心室38～56 mm，射血分数35%～68%。(1)主管医生详细向患者介绍其病情及安装起搏器的必要性。(2)告知MicraTM无导线起搏器术中无须制作囊袋及没有起搏导线，避免了导线对三尖瓣损伤等优点，并且详细讲解手术过程、术中配合及术后注意事项。(3)术前留取血化验标本、完善胸部X光片、24 h动态心电图辅助检查资料等。(4)护士做好患者的心理护理，耐心讲解MicraTM无导线起搏器植入背景、术后并发症及其影响因素，以消除患者紧张情绪，同时保证患者术前1 d充足的睡眠。(5)术前1 d术区备皮及抗生素药物准备，保证术区皮肤的清洁。(6)手术日晨患者进食清淡易消化饮食，避免术中引起恶心、呕吐。

2.2术中护理 护士安置患者平卧于导管室手术床，密切监测患者心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征的变化；注意为患者保暖避免引起身体不适；叮嘱患者保持平卧位，不可自行变动体位，如有不适，例如胸闷、咳嗽及穿刺伤口处疼痛时，及时告知医生和护士；护士应给予患者充分的心理安慰，缓解紧张、焦虑的情绪，同时准备好抢救药品确保手术的顺利进行。

2.3术后护理

2.3.1生命体征监测 患者术后体温36.4～36.8 ℃，心率60～65次/min，心电监护示起搏与自主心律相交替，为鼓励患者自身心率，一般将最低起搏频率设定为60次/min，呼吸17～20次/min，血压138～156/58～62mmHg。密切观察病情变化并做好记录，患者术后返回病房安置平卧位，护士持续监测患者心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征的变化，心电监护仪调至起搏监测模式，观察起搏信号良好；术后2 h内每30 min监测血压1次，血压数值保持正常范围，此后改为每小时监测血压1次，患者病情稳定后改为每2 h监测血压1次至术后24 h。

2.3.2穿刺伤口处观察 MicraTM无导线起搏器需用较大型号的鞘管，股静脉穿刺处易出血、渗血及腹膜后血肿的风险较大，护士须密切观察右下肢伤口处情况，术侧肢体制动，弹力绷带加压包扎；术后2 h内每30 min观察1次穿刺伤口处，确保股静脉穿刺处无出血、渗血，触摸术侧肢体足背动脉搏动良好、皮温及颜色正常，与对侧肢体比较无肿胀。

2.3.3疼痛的护理 患者术后不适感主要原因是生理上的疼痛，包括穿刺伤口处及沙袋压迫带来的疼痛，还有术侧肢体长时间制动带来的腰背痛。因此，术后协助患者取平卧位休息，给予触摸式护理。每小时进行肘部、肩部、腰部的按摩，促进血液循环，增加舒适度。同时为患者播放术后护理视频，使其充分了解疾病治疗和护理的过程，消除陌生感。通过放松疗法和目标转移法等心理应对方式减轻患者痛苦，必要时遵医嘱给予止痛药物。

2.3.4并发症观察

2.3.4.1穿刺点血肿、出血观察 可能与术后拔除鞘管后局部压迫点不准确及使用抗凝药物有关。护士应立即手压止血，并且通知医生重新给予加压包扎，必要时给予凝血酶、云南白药对症处理，听诊有无血管杂音，如有异常立即行床旁血管超声检查，避免假性动脉瘤并发症的发生。

2.3.4.2腹膜后血肿观察 护士应密切观察患者有无腹痛、腹胀、腹肌紧张、肠鸣音减退或消失等腹膜刺激征症状，耐心倾听患者不适主诉，如有异常立即通知医生，协助患者立即做腹部B超检查，尽快确诊，给与处理。

2.3.4.3心脏穿孔、心包填塞观察 患者术后均应做床旁心脏B超检查，护士密切观察患者有无胸闷、憋气、烦躁不安、面色苍白、神志淡漠、心率增快及血压快速下降等症状，如有异常立即通知医生，协助尽快诊断并遵医嘱给予抢救用药对症治疗。

2.3.4.4起搏器移位观察 护士持续监测心电监护，密切观察起搏信号是否规律，有无缺失的现象，如有异常立即行胸片X光检查，观察起搏器位置，并且协助医生进行体外程控起搏器阈值来判断有无移位或感知不良。1例患者术后6 h主诉后背疼痛，立即做心电图起搏信号感知良好无异常，遵医嘱给予口服止痛药物对症治疗后疼痛缓解。MicraTM无导线起搏器整个植入操作过程中无需外科手术及制作起搏器囊袋，因此,能够避免导线及囊袋感染等相关并发症，但是心脏穿孔及心包填塞的发生率为1.6%，远高于传统起搏器心脏穿孔并发症发生率的0.82%[2]。因此无导线起搏器相关并发症仍需关注解决。

2.3.5饮食及活动 患者术后卧床24 h，活动量较小，胃肠蠕动减慢。护士应告知患者及家属进食半流质、易消化食物，少食多餐，避免进食易胀气食物，例如牛奶、豆浆等食物，护士详细记录24 h出入量。MicraTM无导线起搏器有别于传统起搏器术后肢体活动，由于股静脉穿刺后需用较大型号鞘管推进，穿刺处易出血及渗血，护士须妥善安置右下肢术侧肢体制动，并指导患者脚踝及脚趾关节活动，避免足部的僵硬、肿胀及下肢静脉血栓的形成，上肢活动不受影响。若患者血流动力学稳定，起搏信号规律，可在术后第1天下床活动。

2.3.6加强预防感染及指标的监测 MicraTM无导线起搏器术后预防性静脉点滴抗生素1次，同时护士需密切观察患者的体温变化，每日监测4次体温，连续监测3 d并详细记录。如有异常立即通知医生并抽取血常规化验，给予对症降温处理。

2.3.7出院指导 患者出院前再次复查胸片确认起搏器位置，并且再次程控电学参数确保起搏阈值稳定，做12导联心电图确认心律情况。出院后活动量应循序渐进，一周内避免负重和蹲起动作，以免影响股静脉穿刺伤口处愈合。同时告知患者穿刺处的青紫现象不用紧张，1～2周后可自然消退。患者一旦出现黑朦和晕厥等不适症状立即到医院就诊。建议1个月、3个月、半年和1年时到医院进行随诊。

3 小结

MicraTM无导线起搏器是一项新兴技术，其还与磁共振成像兼容，不需要外科手术放置，患者避免了术后活动受限。我院成功植入14例MicraTM无导线起搏器，14例患者均有单腔起搏手术指征，高龄、女性、消瘦、经济状况良好，适合无导线起搏器植入术。该手术创伤小、操作时间短，避免并发症及不良事件的发生。患者术后仅需下肢术侧肢体制动，上肢活动不受影响，患者舒适度增高，心理负担减小，术后生活质量明显改善。但是MicraTM无导线起搏器需用较大型号的鞘管经股静脉推送，心脏穿孔及心包填塞的发生率远高于传统起搏器心脏穿孔并发症发生率，因此，仍需临床关注解决。目前MicraTM无导线起搏器植入术于2019年11月引入国内临床，但是这项技术会越来越多地应用于心脏内科临床治疗，这就需要护理人员配合新技术的开展，熟知无导线起搏器植入背景、适应证、禁忌症、传统起搏器与无导线起搏器优缺点，手术过程、术中配合及术后注意事项、密切监测患者心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征的变化，及时发现并发症并给予对症处理，这对护理技术的提高和护理经验的总结又提出了新的挑战。此次总结的病例数较少，随访时间短，具有一定的局限性，有待今后进一步扩大样本量，延长随访时间，完善与传统起搏器数据的对比，更加全面的评估无导线起搏器长期应用的安全性及稳定性。