重症患者肠内营养中断影响因素及干预策略的研究进展

米元元 卢洁

(1.郑州大学公共卫生学院 流行病与卫生统计学系，河南 郑州 450001；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科，湖北 武汉 430022)

肠内营养符合肠道生理功能，有利于减少肠内菌群移位，促进胃肠功能恢复[1]。对重症患者早期实施肠内营养支持，不仅可以改善患者营养状况，还能肠黏膜结构和功能的完整性，促进疾病康复。2016年美国危重病学会与肠外肠内营养学会(American society for parenteral and enteral nutrition, ASPEN)指南[2]指出，成年重症患者的营养供给方式应首选肠内营养。肠内营养是重症监护室(intensive care unit,ICU)患者营养治疗方式之一，可为进食困难或进食障碍的患者提供能量和蛋白质。肠内营养治疗在重症患者营养治疗中，发挥着不可替代的作用。据国外研究[3]结果报道，仅约60%的重症患者达到临床营养目标。肠内营养喂养中断是导致肠内营养不能预期达标的主要原因之一[4]。关于肠内营养喂养中断的概念，Kim等[5]Stechmiller等[6]学者将肠内营养喂养中断定义为，在肠内营养连续输注的前提下，肠内营养中断时间持续1 h及以上；在肠内营养间断输注的前提下，每天输注3次，每次持续时间30 min，30 min内患者没有获得预计的营养量。宫雪梅等[7]研究认为，喂养中断的评估应结合考虑喂养中断次数和中断时间，分析中断原因，对喂养中断进行定义和分级。肠内营养治疗在重症患者营养治疗中，发挥着不可替代的作用。肠内营养中断直接影响患者的营养达标。鉴此，本研究围绕重症患者肠内营养喂养中断影响因素及干预策略进行综述，旨在提高ICU医护人员对肠内营养喂养中断的认知水平，并采取有效预防管理策略，减少因喂养中断导致的肠内营养喂养不足，改善重症患者临床营养结局。

1 ICU肠内营养喂养中断的相关因素

1.1患者自身因素

1.1.1肠内营养喂养不耐受(enteral nutrition feeding intolerance, ENFI) 指在进行肠内营养的过程中，患者因胃肠道不良反应而导致肠内营养目标供给量不达标，其主要症状为呕吐、腹泻、腹胀、反流误吸、肠鸣音减弱或消失、消化道出血、便秘及高水平的胃残余量。研究[8]表明，高达35%的ICU患者在肠内营养开始3 d内会出现ENFI，ENFI会降低患者喂养达标率，影响患者的临床营养结局。邢娟等[9]针对我国ICU实施肠内营养患者进行的横断面调查结果显示，在1 953例患者中，因ENFI出现的恶心占4.8%，呕吐反流占5.4%，误吸占0.9%，腹痛占8.7%，腹胀占27.5%，腹泻占4.3%。杨宝义等[10]研究结果表明，ICU患者ENFI 的发生率达31.87%，与患者禁食及禁水时间超过 3 d、急性生理与慢性健康评分增加、白蛋白水平降低及血糖水平增高有关。ENFI的影响因素还包括了镇静镇痛药物使用、机械通气、喂养方式及速度及疾病等[11-13]。Peev等[14]研究结果显示，神经外科ICU患者因喂养不耐受导致的肠内营养中断发生率为9%。

1.1.2血流动力学不稳定 血流动力学不稳定是肠内营养喂养中断最常见的原因[15]，重症患者常出现血流动力学不稳定(MAP<65 mmHg)，胃肠道是血流动力学不稳定时最容易受累的器官，胃肠道损伤后胃肠蠕动功能降低，在胃肠道最易发生黏膜区的微绒毛功能障碍，常表现为肠道吸收不良或吸收减少。2016年ASPEN指南[2]推荐，重症患者入住ICU液体复苏成功或者应用血管活性药物血流动力学稳定24～48 h内，应予肠内营养支持，若患者接收高剂量儿茶酚胺类药物进行血流动力学支持时，可降低肠内营养耐受性，应停止肠内营养。一项关于重症患者血流动力学不稳定时肠内营养安全性和有效性的研究[16]结果表明，当血管活性药物(以去甲肾上腺素为例)剂量每分钟<1 μg/kg时，肠内营养支持(enteral nutrition,EN)耐受性好，大于此值，耐受程度明显减低。

1.1.3腹内高压 腹内压(intra-abdominal pressure,IAP)增高是指持续或反复出现病理性IAP>12 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。IAP升高使肠系膜血流灌注减少，压迫管壁薄的肠系膜静脉，从而肠系膜静脉血流受阻，致肠道粘膜水肿，最终导致肠道功能减退，造成胃排空延迟，进而导致肠内营养中断；由于患者因肠内的消化不良、胃排空延迟等会进一步发生肠道水肿，导致IAP增高[17]。国外一项专家共识[18]指出，当IAP持续升高,可能发生腹腔间隔室综合征。临床上测量膀胱内压作为监测腹内高压的“金标准”，而被广泛应用。国内一项专家共识[13]指出，对于重症肠内营养支持患者，若出现腹部膨隆、腹部胀气体征或液体过负荷或诊断为急性重症胰腺炎的患者，需进行IAP监测，并根据监测结果，动态调整肠内营养喂养方案，当IAP>20 mmHg，需中断肠内营养。

1.1.4肠梗阻 肠梗阻主要与腹腔炎症及腹部损伤等因素有关。当发生肠梗阻时，结肠内压力剧烈增加，肠管扩张，进而出现血运障碍，导致肠管坏死甚至是穿孔[19]。ICU患者出现肠梗阻时，需中断肠内营养。

1.1.5吻合口漏 有研究[20]指出，通过空肠营养管实施肠内营养治疗胃癌术后吻合口漏是安全有效的。国内学者研究[21]指出，对于吻合口漏的患者，要针对性评估属于高流量瘘还是低流量瘘，腹腔引流是否通畅，多采用空肠营养管实施肠内营养输注，实施肠内营养的前提是低流量吻合口瘘患者在腹腔引流通畅、患者内环境稳定及控制脓毒血症且无麻痹性肠梗阻。姚杰等[22]研究指出，胸内食管吻合口瘘的患者，主要是期由于术中吻合不理想、吻合口血运障碍、吻合口张力过大及全身因素，但该研究未能表明胸内食管吻合口瘘与术后早期营养支持的方式有直接关联。

1.1.6乳糜胸 胸腔引流液增加或正常饮食后引流液呈乳白色的患者针对性进行胸腔引流液生化分析，发现三酯甘油含量>110 mg/dL,则诊断为乳糜胸[23]。禁食是减少乳糜液产生的关键[24]。Salciute-Simene E等[3]研究结果显示，乳糜胸导致肠内营养喂养中断的现象少见,约占0.8%，但是造成的肠内营养中断时间是最长的，持续时间中位数甚至>70 h。

1.2临床操作程序 临床操作程序包括医疗操作和护理操作。其中，医疗操作，主要是手术、影像学检查、气管内纤支镜检查及人工气道建立/更换等[4]。由于大多数手术及影像学检查均要求患者处于仰卧位状态或禁食状态，因此导致ICU患者肠内营养喂养中断。Salciute-Simene E等[3]研究中关于肠内营养喂养中断的分析表结果显示，CT操作导致喂养中断约占6%，放射学扫描(如MRI)、内窥镜检查(如纤支镜和结肠镜检查)导致的中断仅占0.8%，而因手术导致的喂养中断约占16%。重症患者的日常护理操作包括为重症卧床患者翻身及气道管理等[4]。护理人员在进行护理操作时，需要为患者更换体位，如换药、全身擦洗、吸痰等操作，为了减少重症患者误吸及反流发生，会中断肠内营养操作。特别是当重症患者进行气道操作时，肠内营养中断更为频繁。Ramakrishnan等[25]一项前瞻性研究结果显示，因为气道原因导致EN喂养中断高达40%，每人平均中断时间达7.4 h/d。

1.3管道因素 对于ICU患者，大部分开始肠内营养首选经鼻胃管喂养，当出现喂养不耐受且使用促动剂不能改善症状时，需考虑置入鼻肠管进行肠内营养；但重症患者置管困难且周期长等因素，会导致肠内营养中断。其次，肠内营养支持期间，通常会发生营养输注管堵塞或者移位[26-27]。长期进行肠内营养的患者容易发生鼻胃管堵管，特别是鼻肠管护理不当更易导致堵管，从而引起喂养中断。因此，在管饲前后、给药前后均需使用至少30 mL温水冲洗管道，以保持管路畅通。

1.4主观因素

1.4.1中断肠内营养后未及时恢复 临床对于ICU患者进行肠内营养喂养时，会遭遇很多导致喂养中断的操作，操作结束后未及时恢复肠内营养，导致肠内营养喂养中断[7]。如重症患者在交接班期间，需要翻身检查受压部位皮肤，为了减少肠内营养患者发生误吸的风险，会中断肠内营养，交完班未及时恢复肠内营养；重症患者入院24～48 h内，未及时启动肠内营养；医疗操作及外出检查结束后，未及时启动肠内营养，导致肠内营养喂养中断。

1.4.2肠内营养知识缺乏 临床医护人员面对重症患者，早期肠内营养的意识不够，会导致肠内营养延迟或中断。国内一项研究[28]显示，重症患者肠内营养喂养中断的发生率高达68.5%，日平均中断时间达到8.9h/d，分析发现，临床医护缺乏EN相关知识，未能主动评估和及时重启肠内营养是中断的重要原因。此外，ICU护理人员能掌握肠内营养知识，但不了解其对临床结局的影响，也导致肠内营养中断时有发生[7，29-30]。

2 ICU肠内营养喂养中断的危害

重症患者肠内营养中断会导致其能量摄入不达标，即喂养不足，Heyland等[31]研究显示，ICU患者喂养不足占74%。重症患者因过度分解代谢造成营养不良、继发伤口感染与延迟愈合、甚至多器官功能衰竭。若ICU患者肠内营养喂养中断的现状得不到改善或处理不当，会直接导致患者医疗成本增加且疾病预后差[32]。Kar等[33]一项前瞻性观察研究结果表明，重症患者早期肠内营养的启动和维持的延迟原因分为可避免和不可避免，作为一个团队，目标是患者在入院24～48 h内启动早期肠内营养，因其与肠外营养相比具有更明显的生理、感染控制和经济效益，而且患者的营养状况显著影响患者的预后，必须严格监控和避免可避免的原因。

3 ICU肠内营养喂养中断预防管理策略

3.1加强对肠内营养启动时机和耐受性的评估 重症患者在病情稳定的情况下，应于ICU入院的24～48 h内开启早期肠内营养支持，有利于减少感染并发症和死亡率[34]。Bailer等[35]的一项回顾性观察研究显示，入院72 h内达到患者的营养目标是恢复营养状况的一个重要因素。Tatsumi等[36]研究表明，不能以肠鸣音作为ICU患者肠内营养实施的基础，早期实行小量肠内营养很重要，且肠内营养本身可以促进胃肠蠕动。血流动力学不稳定的患者，通常会出现全身各大脏器循环灌注不足，如胃肠道缺血导致的胃肠功能障碍[37]，应谨慎开展早期肠内营养。国内学者郑嘉烁[38]的一项随机对照试验结果表明，对于血流动力学不稳定的休克患者，不宜早期肠内营养。另外，需加强肠内营养耐受性评估，及时调整肠内营养目标喂养量，以尽早实现肠内营养喂养达标率。Tatsumi[36]的研究建议，实施肠内营养应综合考虑多样化的因素，根据患者的病情需要制定肠内营养目标喂养量，以减少患者肠道喂养不耐受的发生率。综上所述，临床上应促进ICU患者实施早期肠内营养，但需注意以下情况：(1)肠鸣音不能作为肠内营养启动的基础。(2)应谨慎开展血流动力学不稳定患者的肠内营养支持。(3)需加强ICU患者肠内营养的耐受性评估。

3.2体位管理策略 ICU患者误吸不仅是肠内营养喂养的危险因素，且肠内营养本身亦会增加误吸风险[39-40]。加强体位管理有助于减少肠内营养误吸，进而减少肠内营养中断。研究[41-42]显示，床头<30°的仰卧位和卧床时间是误吸和肺炎的危险因素，特别是正在接受肠内营养的仰卧位患者误吸发生率更高。因此，床头抬高30°～45°可降低ICU患者误吸的风险，从而减少肠内营养喂养中断的发生。

3.3避免血管活性药物和镇静与镇痛药物使用过量 郑蕾等[43]一项关于重症患者喂养不足的危险因素分析的研究显示，喂养达标组去甲肾上腺素、丙泊酚、瑞芬太尼等药物的使用剂量均低于喂养不足组，并指出以上药物均为肠内营养喂养不足的独立危险因素。去甲肾上腺素会加重患者胃肠道缺血，影响胃肠道功能；镇静药物的使用将会影响肠内营养的达标。因此，建议临床医护人员需动态评估重症患者镇痛/镇静水平，在治疗方案允许的情况下，尽可能减少镇静、镇痛药物的使用。

3.4减少主观因素的肠内营养中断 欧洲临床营养与代谢学会指南[15]中建议，对于接受肠内营养的危重患者建议持续输注，不随意中断。Lee等[44]研究结果表明，约72%的肠内营养中断潜在可避免的原因主要是主观因素，只有20%归因于喂养不耐受。护士在重症患者肠内营养支持治疗中发挥着不可替代的作用，因为重症护士工作期间，全程在患者床旁，使得护士能随时监测到患者肠内营养的输送量及肠内营养相关并发症。因此，选择早期肠内营养联合基于容量的喂养方式，在肠内营养因各种人为因素喂养中断后，应及时恢复肠内营养，并根据当日营养目标及时调整喂养速率。

3.5使用促胃动力药物 ENFI的患者通常胃残留量高，临床上常使用的促胃动力药物，如红霉素和甲氧氯普胺，可有效减少胃残留并且增加肠内营养的耐受性[4]。甲氧氯普胺是最常用的药物，其作用机制是增加胃窦和小肠的动力[45]。红霉素作为一种大环内酯类抗生素可引起平滑肌兴奋，但考虑到其引起QT间期延长导致心率失常，故临床很少使用[46, 47]。关于促胃动力药物的使用时机，《中国重症患者肠内营养治疗常见并发症预防管理专家共识(2021版)》[13]中指出，在肠内营养支持期间，连续2次胃残留量>250 mL时，应提醒医生是否使用促胃动力药物。

3.6幽门后喂养 根据导致肠内营养中断的管道因素可知，需要及时评估管道的通畅性及选择喂养管道的合理性。临床上重症患者实施肠内营养首选经鼻胃管喂养，在喂养过程中出现高水平的胃残余量和高风险误吸等喂养不耐受症状时，建议考虑幽门后喂养。对于连续2次监测胃残余量>250 mL且使用促胃动力药物无法改善时，建议更改喂养途径，采用幽门后喂养。

2016年ASPEN指南[2]指出，针对持续喂养患者，应严格执行脉冲式冲喂养管喂养4～6 h/次，以避免导管堵塞；针对纤维素或浓度较高的营养制剂，应提高冲管频率至2～4 h/次，甚至1～2 h/次，以保证喂养管通畅。此外，护理人员应妥善固定喂养管，防止由于导管脱出导致的喂养中断。由于建立幽门后喂养通路的过程常常导致肠内营养延迟开始和中断。因此，对胃动力不足的患者，在尝试建立幽门后喂养通路过程中，同时保持胃内喂养可以减少肠内营养中断的时间。

综上所述，临床上实施ICU患者肠内营养支持时，首选经鼻胃管喂养，患者出现喂养不耐受症状时，可考虑空肠喂养，此外，需要及时评估管道的通畅性及选择喂养管道的合理性，必要时应考虑幽门后喂养。

3.7腹腔压力分级管理策略 姚红林等[48]一项对肠内营养患者进行腹腔压力分级管理的研究结果显示，腹腔压力导向组喂养中断情况和时间均明显低于对照组，营养指标优于对照组，且目标喂养量更容易达标，表明重症患者肠内营养期间通过腹腔压力分级管理可改善患者预后。对于腹腔高压患者，Bejarano等[49]研究结果表明，肠内营养开始前IAP约为14 mmHg的患者不耐受肠内营养概率高，IAP<11 mmHg的患者则可以耐受。Song M等[50]研究表明，对于早期肠内营养支持的重症患者采用腹内压监测系统联合胃残余量监测，并根据监测结果动态调整肠内营养方案，可有效降低重症患者肠内营养喂养不耐受的发生率，并尽早实现肠内营养目标喂养量。

3.8重视肠内营养并加强专业培训 欧洲临床营养指南[15]指出，肠内营养是多学科团队，持续教育培训是保证营养治疗成功的根本。一项多中心现况调查研究[51]结果显示，ICU患者肠内喂养障碍处于中等水平，受多方面因素影响。因此，医疗决策者及管理者应加强标准化、系统化的肠内营养培训，配备ICU专职营养师，合理配置医疗资源和人员。 此外，基于循证指南构建本土化肠内营养喂养流程和发挥临床护士的主观能动性也很重要。国内吴白女等[52]通过对国外营养指南中胃残余量干预策略进行本土化，制定出肠内营养并发胃潴留规范化处理流程并加以实施，证实该方案能够提高危重患者7 d内肠内营养目标喂养达标率，减少使用肠外营养总能量比例,降低了促胃动力药物使用量。今后基于证据构建肠内营养中断预防管理方案，并对医护人员加以培训，以提升医护人员对场内营养中断认知水平，进而采用有效干预策略减少ICU肠内营养中断事件的发生。

4 小结

肠内营养中断会导致ICU患者肠内营养喂养不足，影响临床结局，造成严重并发症甚至死亡。但国内目前关于肠内营养喂养中断的研究较少，本研究通过系统检索国内外关于ICU肠内营养中断相关文献，并围绕ICU肠内营养喂养中断的影响因素、营养中断的危害和肠内营养喂养中断的干预策略进行阐述和总结，为ICU医务人员预防及管理重症患者营养中断提供借鉴。