炎症性肠病专科护士培养模式与认证评价体系的启示

陈伟仙 孙素亚 薄瑾 刘晓红 林梦月 陈亚梅

(1.同济大学医学院，上海 200092；2.安徽中医药大学医学院，安徽 合肥 230009；3.同济大学附属第十人民医院，广东 佛山 528010)

炎症性肠病(Inflammatory Bowel Diease，IBD)是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(crohn’s diease，CD)[1]。2017年的一项系统评价[2]显示，IBD已成为一种全球性疾病，亚洲、南美和中东的IBD发病率和患病率呈明显增长趋势。目前我国的IBD发病率约为3.44/10万，位居亚洲前列，已逐渐成为我国的常见病[3-4]。IBD最常发生于青壮年时期并且疾病反复复发与缓解，不仅会给患者和家庭带来工作、生活、经济和心理负担，同时会带来直接或间接医疗负担[5-6]。全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)提出需要有计划地培养一批专科护士，提高专科护理水平[7]。国际护士协会(International Council Nurses，ICN)[8]明确指出专科护士在改善患者健康、提高患者生活质量、缩短患者平均住院时间、降低医疗费用、增强患者及护士工作满意度等方面发挥了重要作用。因而培养炎症性肠病专科护士符合护理专科化发展方向，对提高炎症性肠病护理质量发挥着重要作用。

1 专科护士概念

1960年，美国最先开始发展专科护士并将其分为2个层次，包括初级专科护士(Specialty Nurse,SN)和高级专科护士(Advanced Practiced Nurse APN)[9]。高级专科护士的角色可分为5种，包括护士执业者、临床专科护士、认证助产士、认证的注册麻醉护士和高级个案管理实践护士，目前尤以临床专科护士(Clinical Nurse Specialist，CNS)发展最快，最具有代表性[10]。美国作为最先发展专科护士的国家，专科护士定义明确、准入标准严格、培训体系较为完善，专业领域划分清晰而国内不同文献[11-12]对专科护士定义存在较大差异，各个专家对其概念界定不一，国内的专科护士主要通过短期的培训课程班进行培养，高级专科护士在国内只是一个概念，并没有设立正式岗位。因此，我国专科领域尚待明确划分，执业范围尚待进一步拓展。

2 IBD专科护士的培养模式与认证体系的发展

2.1国外IBD专科护士现状

2.2.1专科护士准入条件 美国护士协会[8]要求学员的入学条件为:(1)具有注册护士资格证书或获得护士资格证书的资格。(2)完成国家认可的护理学士学位课程。(3)硕士研究生教育为最低标准并完成统计学课程的学习。(4)要在相关专科护理领域具有500 h的临床实践时间。

2.2.2IBD专科护士 欧洲克罗恩病和溃疡性结肠炎护理联盟(Nurses- European Crohn’s & Colitis Organisation，N-ECCO)发布的第2次共识声明[13]指出，IBD专科护士应该具备硕士学位，是一名独立的临床护理专家，他们可以和多学科团队及患者合作并进行独立工作，负责评估和提供循证护理规划和治疗，并为患者提供实用信息、教育和情感支持角色，IBD专科护士定位除临床实践专家以外，还包括护理教育专家及护理科研专家 、护理管理专家等。在美国IBD专科护士的初始培训需要0.5～2年的时间，其培训包括学习护理专业课程：高级护理实践核心课程和IBD专科课程，从而培养高级临床实践能力、开具处方的能力、制定实践标准和提供循证护理能力、批判性思维能力、发布实践创新或审核报告能力、创新护理研究的发展领导力、分析评价和评估证据和结果的能力、教育和变革管理能力临床监督能力[14-15]。

2.2.3其他 Kim等[16]通过对学校护士实施系统性的IBD教育计划如开展IBD教育讲座和分发IBD宣传手册，显著提高了学校护士对炎症性肠病的知识和技能，为后续IBD专科护士培养的开展奠下了基础。在加拿大，IBD专科护士不仅可以独立对过渡期患者进行护理，还可以自主诊断和解释疾病，并在其法定业务范围内执行程序开具处方，但是依旧缺乏足够数量的专门从事该领域的护士，以持续提供护理和疾病管理支持[17]。在英国，IBD专科护士人数逐渐增加，他们拥有自主的高级实践角色、提供专家临床护理、独立做出关键的临床决策开处方并确保患者的安全，但是缺乏对其管理，导致IBD专科护士的能力、执业范围和资格认证过程不一致[18]。虽然国外已经明确了发展专科护士的准入门槛，认识到IBD专科护士对IBD患者有积极作用，但是依旧缺乏对IBD专科护士能力框架的统一规范及监管评价体系等。

2.2国内IBD专科护士现状 一项对湖北省某三甲医院消化内科的护士的研究[19]显示，即使是消化内科的护士，他们对炎症性肠病依旧缺乏认识及缺乏学习能力 、缺少知识培训 、忽视了炎症性肠病的严重不良反应，所以建议设立炎症性肠病专病护理师，对护士进行分层培训，培养专业的IBD护理队伍。2020年中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组联合爱在延长炎症性肠病基金会[20]举办第一届“IBD专科护士培训”，培训入准条件是(1)应有良好的职业道德，热爱IBD专科护理工作，有爱心，愿意全心全意为IBD患者服务。(2)具有国家认证的护士执业证书，护师以上职称，护理专科以上学历。(3)临床工作时间5年及以上，IBD专科工作2年及以上。(4)具有一定的带教能力。其中课程的设置包括IBD专业知识和交叉学科知识、IBD患者心理探析和临床沟通技能培训、1周的IBD门诊/ 病房/造口门诊实践、各医院IBD管理经验分享。最终有40名护士参加培训并考核合格后获得IBD专科护士资格证书。由此可见，我国从事IBD护理的专科护士多为兼职且十分匮乏并且专科护士的培养处于探索阶段，主要通过以医院为基地临床和课堂相结合的培训，缺乏统一的认证系统和权威机构。

综上所述，通过阅读国内外IBD专科护士的相关文献可以得知，国外的IBD专科护士具有研究生以上学历，通过一定时间的知识学习和培训、专科实践、经验积累以达到专科护士的培养要求和综合能力。由于我国专科护士的培养刚刚起步，专科护士的培养是从有丰富经验和优秀的临床护士中选拔培养对象，通过专科培训成为IBD专科护士。因而可以借鉴其他国家专科护士发展的先进成熟的经验，多方努力，共同探索适合我国国情的IBD专科护士发展方案。

3 炎症性肠病专科护士核心能力评价体系

3.1Hamric高级护理实践理论 1996年美国护理学家Hamric[21]认为高级护理实践是在护理学科领域中的某一特殊临床范畴内，将理论、实践和研究为基础的能力结合起来应用在解决患者的问题中，并且最终发展形成了适合所有高级护理实践角色的综合性概念模式。2009年Hamric等[22]提出并修订了高级专科护士的应具备的的基本条件和7种核心能力，其中基本条件包括从事高级专科的护士应当具备研究生学历、通过专业资格考试认证并且能够为患者和家庭提供直接的护理，核心能力包括直接的临床实践能力、专家层次的指导和培训能力、提供咨询的能力、科学研究的能力、领导的能力、合作的能力以及伦理决策的能力，直接的临床实践能力是高级专科护士首要特点和核心能力中最重要的部分。目前我国护士的学历普遍为大专和本科，具备研究生学历的护士仅为0.2%[23]。后续如何根据我国国情将Hamric高级护理实践理论与IBD专科护士核心能力的培养结合起来将是值得思考和重点解决的问题。

3.2IBD专科护士知识和技能能力(KSF)框架 2004年英国国家卫生服务中心开发了知识和技能框架(Knowledge and Skills Framework，KSF)用来评估专业人员包括专业护士的知识和技能，经过不断的完善和修改目前已经被运用于高级实践人员知识和技能的评估和培训[24]。知识和技能框架的4个阶段分为培训需求分析、计划教育活动、实施培训、并进行评价以告知下一个培训周期[24]。该框架主要包括6个核心维度，它们分别是沟通、个人职业发展、健康和安全、提升服务、质量、平等和多样性[25]。Leary等[26]研究显示运用知识和技能框架能够培养更多的IBD专科护士并且提高他们专业的知识和能力，IBD专科护士主导的远程医疗服务能够缩短患者的就诊次数，减少咨询和住院费用，从而进一步提高患者的整体护理体验和生活质量。

3.3IBD护士护理胜任力量表 徐娜等[25]研制的IBD护士护理胜任力量表是在刘明等[27]注册护士核心能力量表的基础上进行改编的。该量表主要包括批判性思维和科研、临床护理、领导能力、人际关系、法律和伦理实践、专业发展、教育和咨询、延续护理8个维度。采用专家咨询法确认其内容效度，最后IBD护理胜任力问卷的内容效度CVI 为0.90，问卷的信度Cronbach′s α为0.992，有较好的内在一致性。每个条目采用 Likert 5级计分法，其中“完全没有能力”记为1分；“有一点能力”记为2分；“有一些能力”记为3分；“有足够能力”记为4分；“很有能力”记为5分，总分为68～340 分。在计算IBD护士的胜任力得分时，将问卷所得分数进行加权，将加权后的分数转化为百分制进行比较，即转换分数=(原始得分-最低可能分数)/( 最高可能分数-最低可能分数)×100%。最后即总分≤63 分为不合格，>63 分为合格，以此来评估IBD护士的胜任力水平。目前针对IBD专科护士的能力框架研究并不多，关于IBD专科护士的核心能力和胜任力评价指标体系的构建将是后续的研究重点之一。

4 IBD专科护士对患者的积极作用及临床发展意义

4.1改善IBD患者的免疫功能 王玉霞等[28]研究显示通过IBD护士主导的3个月饮食干预包括制定个性化食谱、座谈会或讲座等方式告知患者炎症性肠病的饮食需求、落实饮食日记和饮食习惯的培养能够改善IBD患者免疫功能中的CD3+、CD4+、 CD8+及CD4+/ CD8+。王丽萍等[29]研究显示由IBD护士主导的个性化饮食护理可显著改善患者的营养状况以及体质量、血清白蛋白、前白蛋白及血红蛋白状况等。因而通过IBD专业护士的对患者的饮食指导能够显著改善患者的免疫功能。

4.2提高IBD患者的生活质量和心理弹性 IBD患者的生活质量均会有不同程度的受损，心理变化也具有鲜明的特点,即生理上的躯体疲劳感、心理的焦虑恐惧感以及自我价值的难以实现感[30]。Firdevs等[31]研究显示，有50%的患者认为IBD病程漫长、迁延不愈，腹泻、腹痛及全身临床症状会限制他们的体力活动，进而影响到生活质量。王谊等[32]研究显示，IBD患者伴有一定程度的焦虑及抑郁情绪，因而需要医务人员重视患者的心理和生理情况。目前IBD患者的综合管理往往需要多学科团队来提供更好的护理质量，IBD专科护士可以对患者进行专业的护理，比如强化患者疾病自我管理行为的养成、协助患者设置科学的运动目标、提供专业的心理咨询和支持，使患者保持良好的心态并提高生活质量。

4.3降低炎症性肠病患者治疗费用 IBD需要终身治疗，不仅需要长期服药、定期门诊甚至会反复入院，并且其医疗成本很高，给患者带来了极重的经济负担。一项针对566名IBD患者的研究[33]显示IBD专科护士通过电话或者邮件能使17%患者减少住院治疗费用，减少24%患者去急诊就诊。成立IBD专科护士可以使患者减少38%的住院次数和19%的住院时间，尤其是由具有IBD工作经验的人员能让患者感到安全并提供监测治疗和快速反应在恶化或不良反应的情况下减少住院人数和住院时间[34]。由此可见，IBD专科护士的作用不可忽视，他们通过扎实的专业知识对患者实施准确的评估，熟练的决策和精准的护理从而有效减少住院时间，降低治疗费用。

4.4提供健康信息，发展远程医疗 随着IBD护理服务逐渐增加，现阶段远程医疗的快速发展也反映了IBD专科护士的角色、职责和影响力的增加。IBD 专科护士属于IBD多学科团队中的一员，他们可以通过远程会诊以及电话咨询的方式向患者提供关于 IBD 的治疗(剂量 、给药方法 、药物相互作用 、副作用)、饮食、妊娠、旅行、疫苗接种、预防等方面的知识[35]。顾芳臣等[36]研究显示，远程医疗能够为患者提供合适优质的医疗资源，提高其药物依从性，促进患者症状、体征的早期干预，增加患者的健康教育，并减轻其经济负担，从而改善了生活质量，对于患者具有积极的影响。目前已经开发的远程医疗系统通常由专业的IBD护士管理。由IBD专业护士领导的电子邮件和文本消息通信的增长，既能为患者所接受，又能节约成本。远程医疗需要患者有高度的依从性，因而通过专科护士对远程医疗的管理从而加强患者的依从性将成为后续的研究重点之一。

综上所述，我国IBD发病率逐渐增加，患者对IBD的认识依旧不够深入，缺乏有效规范的自我管理，因此培养专科护士是炎症性肠病学科发展的必然方向。国外的IBD专科护士经过系统的培训具有专业的理论知识、前沿的医学信息、熟练的操作技能，能够提高炎症性肠病患者的生活质量和心理弹性、降低炎症性肠病患者治疗费用及提供健康信息和发展远程医疗等。但目前国内护士的学历水平以大专和本科学历者占绝大部分，具有硕士学历者甚少，外语能力和科研能力也相对薄弱，在一定程度上阻碍了我国IBD专科护士的发展。另外IBD专科护士的培养主要通过以医院为基地的临床和课堂相结合的培训，缺乏对其培养模式、认证体系、使用标准的高质量研究，因而规范统一IBD专科护士为患者提供专业的指导是亟待解决的问题。后续希望通过开展炎症性肠病课程、增加专科护士培养、管理、认证、评价和再认证制度，发展IBD专科护士的核心能力使IBD护士从基础护理转向高级护理，从而为患者提供更高质量的服务。