腹腔镜下胆囊切除治疗炎性胆囊疾病的研究进展

周保东 天津医科大学总医院滨海医院 （天津 300480）

内容提要： 炎性胆囊疾病是指发生在胆囊内细菌性和化学性炎症，腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等是该症患者的主要临床表现和体征，此症还会引发一系列严重并发症，甚至危及患者的生命。腹腔镜下胆囊切除术有着并发症发生率低、创伤面以及出血量少的特点，很多病患经此项治疗均能取得满意成效。为探讨腹腔镜下胆囊切除治疗炎性胆囊疾病的研究进展情况，旨意为相关人员的研究工作提供参考文献。

炎性胆囊疾病属于外科较为常见的疾病，且随着人们生活水平与饮食方面逐渐变化。对于炎性胆囊疾病的治疗干预可被分成手术、保守两类。针对病情严重且高龄病患，可为其实施手术治疗干预，以防止病患疾病恶化。但传统的开放性手术在临床应用中，具有一定的局限性，不仅会对患者造成较大程度的创伤，还会影响患者术后的恢复[1]。现如今我国医学技术更为先进。在此背景下，腹腔镜手术也成为了处理炎性胆囊疾病，但关于其具体性的研究进展仍在研究当中。本文就通过查阅、分析文献的方式，对近年来超腹腔镜下胆囊切除治疗炎性胆囊疾病的研究进展进行综述。

1.和胆囊切除手术有关的疾病概述

人体的胆道系统内涵盖了肝脏内胆道以及肝脏外胆道。胆道系统有着贮藏、分泌以及运送胆汁和参加代谢的效用。肝外胆道主要构成情况为胆囊、胆囊管、胆总管左肝管以及右肝管。胆囊有着浓缩胆汁以及贮存胆汁、分泌粘液的效果。当未患病时，人体的肝脏会生成胆汁，并将其贮存在胆囊之中。在此之后，胆囊对胆汁加以浓缩，方便后期人体在进食之后分泌充沛的胆汁，进而促进食物内脂肪成分顺利消化。近几年来，我国胆囊疾病的发生概率表现出了逐年上涨的势态。典型疾病包含胆囊息肉、胆石症、胆囊炎等。使用有效方式对胆囊疾病患者开展治疗意义重大。

2.腹腔镜下胆囊切除的适应证和禁忌证

目前，临床上腹腔镜下胆囊切除手术主要用于胆囊结石、胆囊息肉和胆囊炎等疾病，但腹腔镜下胆囊切除手术存在较多的适应证和禁忌证。其中适应证包含：①发病时间>72h者，但是经干预后改善显著，原有疾病症状消失；②发病时间72h以下者；③不存在黄疸以及胰腺炎症者；④不存在合并其他慢性病变及严重内科疾病者；⑤超声检查表明受试者胆囊位置有双边影变化。

禁忌证包括：①存在麻醉禁忌，无法进行全麻手术者；②Ⅱ型糖尿病者；③原发性高血压者；④肝脏硬化者；⑤肝总管以及胆囊管交汇位置过低者；⑥腹腔内炎症者；⑦胆囊恶性肿瘤者；⑧患有严重出血类病变者；⑨月经期、妊娠哺乳期女性；⑩合并胸膜炎症、急性胰腺炎症、胃十二指肠溃疡、急性肝炎等疾病者、胆总管结石等者。

对于急性胆囊炎患者合并总胆管结石或胰腺炎时，若胆管内径<10mm，壁厚<3mm，则能不考虑病发时间，可直接于腹腔镜下进行胆囊切除；若壁厚>3mm，则应进行7d的抗炎治疗，然后再于腹腔镜下进行胆囊切除；若壁厚>6mm，或者胆囊呈多层结构，浆膜内有液体渗出，则应进行2个月的抗炎治疗，然后于腹腔镜下进行胆囊切除。这样才有助于提升腹腔镜下胆囊切除的成功率。

3.对患者开展腹腔镜下胆囊切除术治疗疾病的优点

3.1 腹腔镜手术出血少、创伤低

和以往相比，当前我国医学技术更为先进。在此背景下，内镜技术也有所改进。现如今，腹腔镜术已然成为了一种治疗胆囊疾病的主要方法。临床中，在对胆囊类疾病患者开展治疗时，通常要用四孔法或者三孔法完成相关手术。使用此类手术所制作的切口非常小，其在极大程度上体现出当前医学界所倡导的微创治疗疾病目标。应用腹腔镜三孔法对患者开展胆囊切除手术过程之中，经创建人工二氧化碳气腹之后，倘若发现患者病情复杂，在条件允许的情况下可以更改为四孔泗法对患者开展手术。利用这种方法可规避非必要性损伤。通过腹腔镜观察病患胆囊位置是否存在水肿以及纤维组织增生的不良情况。在此同时，医生结合病患具体疾病进展，有效分离其胆囊三角区，手持吸引器和电凝钩做好直接和切割工作。在此之后可完成胆囊切除。值得说明的是，如果对患者实施传统开腹手术治疗疾病，需要于病患的右侧肋缘方向制作一个长度规格为10cm左右的切口，只有这样做才能够有效满足患者手术中视野暴露的要求。当医生全面探查患者胆总管、肝总管以及胆囊管之间的解剖关系之后，可以利用有效方式全面显露患者胆囊三角区、开放浆膜。通过顺逆结合的方式，对胆囊加以切除。相较于开腹手术而言，对于胆囊疾病患者实施腹腔镜手术每个操作孔的规格仅为1cm左右。这样以来，能够明显缩短手术切口长度。该法有助于促进患者术后疾病转归。

应用腹腔镜法对患者开展胆囊切除术，有着术中牵拉低、切口小、操作简单、可实现边止血边切割的优点，继而在临床中被广泛应用。使用此法对患者开展手术出血量比较少。有文献表明[2]：开腹手术的出血量大约为70～140mL，而对于需要接受胆囊切除的患者实施腹腔镜手术出血量仅仅为18～30mL。应用此法对患者开展手术治疗，有助于促进其疾病转归。且值得说明的是，相较于青年人而言，老年人身体素质比较差，而应用腹腔镜胆囊性手术对患者开展治疗更为符合老年人的特点。因而这种手术有着比较高的临床应用价值。

3.2 腹腔镜手术后疼痛感比较轻微

和以往相比，当前我国外科领域针对于病患手术后疼痛关注度明显提升。工作人员在对患者开展疾病治疗过程之中，有必要全面遵循其无痛权力。建议利用有效方式尽可能缓解患者手术后疼痛感。相较于传统开腹手术来讲，腹腔镜手术所造成的创口比较低，且患者手术之后切口牵拉所以发的疼痛也比较轻微。有文献表明[3]：腹腔镜手术后患者疼痛感明显比开腹手术更低，且这些患者手术后疼痛持续时长也比较短。另有文献报道表明[4]：胆囊疾病患者在接受腹腔镜手术之后24h～7d内，VAS分数明显比开腹手术者更低，组间数据存在统计学意义，P<0.05。接受腹腔镜胆囊切除术的患者仅仅在手术后72h内出现了比较严重的疼痛感。这些患者术后VAS均值为（4.19±1.42）分。由此能够看出，接受腹腔镜胆囊切除术患者疼痛感大都在中等偏下，绝大部分患者可以耐受这种疼痛且，无需额外应用止痛药品。与之相比，患者接受完毕开腹手术后疼痛感比较剧烈。且开腹手术后疼痛持续时间比较长。有部分患者在术后72h依旧存在比较显著的疼痛感。由此能够看出，腹腔镜胆囊切除术后患者疼痛感比较轻微。

4.术前准备

嘱患者于腹腔镜胆囊切除术前，禁食禁饮8h。常规术前准备后，于术前1h对患者的脐部进行清洁消毒，之后将无菌辅料覆盖于肚部以免造成污染。并于术前对患者进行胃肠减压，以免造成术中因胃肠胀气而遮挡手术的视野，影响手术的操作。并可于术前给予患者肌肉注射阿托品或鲁米那钠，以助于提升术中的镇静效果以及减少分泌物的产生，但对于前列腺肥大以及青光眼的患者禁用。

5.手术步骤

5.1 麻醉和气腹

就当前情况来看，对病患实施腹腔镜下胆囊切除术时的麻醉方法包含静脉复合全麻、气管插管全麻、持续硬膜外麻醉等。病患应头高脚低卧位。并向左斜15˚～20˚，于常规消毒后进行穿刺。现阶段腹腔镜下胆囊切除可分为4孔式、3孔式、1孔式以及单孔式四种。其中单孔式目前仍处于探索阶段，较少应用于临床中。而2孔式和3孔式则应用较多，其中2孔式是选择肚脐下缘、剑突下视为穿刺位置，开展穿孔操作。所谓三孔手术法，主要值得是以二孔法为基准，择取肋下交点、锁骨中线奇交汇位置穿刺。穿刺后需为腹腔实施气腹，目前主要采用二氧化碳气腹，气腹压力约为12～17mmHg。对于气腹不耐受者一般采取免气腹方式，有研究表明，免气腹方式是一种安全且实用的方式，在一定程度上消除了气腹方式对患者的不利影响，扩大了腹腔镜下手术的应用范围，但该方式的手术视野和手术操作空间狭小，易影响手术效果，故不能完全取代气腹方式[5]。

5.2 胆囊三角分离

针对于胆囊炎者，实施腹腔镜下胆囊切除过程中，必须做好胆囊三角的分离操作。在进行处理时，要使用钝性吸引器一边推、一边吸。经此项处理干预，能实现高效分离血管、胆囊管。针对壶腹膨大或者壶腹处于胆囊管后方的患者，需用钝性吸引器将壶腹往上方推后再对胆囊管后缘进行分离；有过腹部手术史以及存在腹腔重度黏连情况者，应先对肝边缘进行分离，再进行黏连位置的分离，在分离过程中为了预防出血的情况，可进行电凝处理。此外，相关文献证实，在开展胆囊三角分离过程中，有效应用逆行分离方案效果显著。这种治疗方式并发症发生率低，同时恢复快[6]。当胆囊与十二指肠或者结肠等发生粘连，应仔细使用钝性吸引器进行分离，若粘连情况较为严重，则应该高度怀疑是否存在内瘘情况，必要时转开腹手术。

5.3 胆囊切除

对病患实施胆囊切除手术以前，务必要先评价病患胆囊真实详情。针对于提抓操作不现实的胆囊，可在底部加以穿刺，外排胆汁，降低胆囊释放压力水平。以便于提抓病患的胆囊。有文献证实：如果结石在病患的胆囊颈、胆囊管，出现胆囊内部高压、水肿现象，应当首先在病患的胆囊底对胆汁进行抽吸处理。以方便降低压力。当完全闭合血管以及胆囊管之后，可以对胆囊实施切除处理，一并电灼胆囊残留区域，避免出血。现阶段常用的手术方法为顺行胆囊切除术、顺逆结合切除胆囊术以及保留部分胆囊床的胆囊大部切除术。有研究表明，对于胆囊三角区解剖困难的患者，采用逆行切除胆囊术安全性较高[7]。亦有研究表明，顺逆联合胆囊切除术，可减少相关并发症发生率，强化手术的安全程度[8]。

5.4 引流管放置

一般而言，绝大部分接受腹腔镜下胆囊切除术的病患都要妥善放置引流管。以便及时排出患者体内的渗出液，以及预防腹腔感染的发生，此外还能通过引流液的颜色、性质和量，对患者的术后情况进行观察。于术中在患者肝下放置引流管，从腋前线戳孔引出，当术后引流液量不足10mL且无胆汁，同时通过腹部超声显示腹腔内无积液时，则可拔除引流管。目前多数文献证实：开展引流管放置工作能降低腹腔液体渗出量，避免出现腹腔感染。也有利于术后判定是否存在出血以及胆漏的情况，有利于提高手术的安全性[9]。

6.腹腔镜下胆囊切除治疗并发症以及防治

6.1 胆漏和胆管损伤

在对病患开展腹腔镜下胆囊切除术操作过程中，非常容易发生胆管受损以及胆漏的情况。其中胆漏导致的弥漫性腹膜炎，是引起患者术后死亡的一种原因。因此手术过程中操作医师应熟全面了解人体胆囊三角区构造，为不同情况的病患择取科学的切除、分离方式。用以防止手术中对胆管造成损伤。有研究表明，进一步了解胆囊的解剖位置，娴熟的技术以及操作手法，科学处理胆管受损和胆漏，在必要的时刻，果断转为开腹手术，积极开展术后随访，为避免手术中病患发生以上两类情况的要点所在[10]。

6.2 出血

出血是胆囊切除术后患者的动脉残端以及胆囊床常伴有的一种情况，在术中出血时应迅速采用无菌纱布进行压迫止血，待找出出血位置后，需对该部位实施止血处理，具体可以选择钳夹夹闭、电凝。值得说明的是，倘若此刻病患出血量在500mL以上，必须马上开腹操作，不要仅凭经验电凝或者钳夹，而引起血管破裂。相关文献证实：医生应当熟悉人体胆囊三角区精细化解剖与钝性分离方法。积极辨认胆囊颈的结构分离情况，有效处理病患胆囊管解剖结构。结合术前术中评估结果，决定是否切除胆囊壁，经此法加以处理，合理预防术中出血[11]。

6.3 术后腹腔感染

在对病患开展腹腔镜下胆囊切除手术之后，有可能出现腹腔感染的情况。具体引致原因为手术进行中胆囊破裂或者胆囊管远切端未完全夹闭，从而导致大量感染性的胆汁或者泥沙样的胆结石污染病患腹腔。因而，有必要强化术中胆囊三角分离精确性，结合受试者自身情况择取最适宜的方式切除胆囊。倘若病患在术中胆囊已经破裂，必须马上钳夹，后应用浓度水平为在0.9%NS溶液冲洗相关区域。如果腹腔内已经发现大规模结石漏入，必须马上开腹，减少病患术后感染率。有文献证实：结合受试者在自身详情，实施腹腔镜胆囊切除干预，确保术中操作合理，术后科学实施器械灭菌、引流，能降低病患术后腹腔感染出现率[12]。

6.4 有效处理患者的胆囊管

针对于胆囊轻度到中度增粗的患者来讲，在对其开展手术过程中，要使用中号以及大号钛夹钳夹。并在患者的胆囊管近端应用三个钛夹牢固处理。针对于增粗严重以及胆囊管比较短的患者来讲，要使用套扎线完成结扎。另有学者建议[13]，应用正反方夹钛夹方法或者阶梯式夹法完成上述情况的处理工作。对于胆囊管显著增粗的患者来讲，使用阶梯式夹法之后，患者仍旧存在胆漏以及出血的情况。对于此，可以对这些患者应用丝线结扎法处理其动脉和胆囊管。

6.5 胆识遗漏或者胆识残留腹腔

相关文献表明，胆囊疾病患者在接受完毕腹腔镜手术之后出现胆结石残留的概率大约为0.8%～1.8%。之所以出现这种情况，主要原因在于病患在接受手术之前，胆总管之中存在结石或者由于手术牵拉引发小心结石进入到胆总管之中[14]。此外，对于手术中发现胆囊管增粗以及手术前存在泥沙样结石的病患要特别注意。结石残留现象发生在对患者开展手术时，要尽可能规避胆囊破裂。如发现这种情况，应当立即将其放入到标本袋内取出。针对散落于腹腔中的细小型结石，可以使用自制的10mm不锈钢金属喷管自患者剑突下10mmTrocar置入，对准结石应用腹腔内外的压力差喷出结石。

7.结语

腹腔镜下胆囊切除术属于临床用于炎性胆囊疾病治疗较为常用且有效的一种方式，但在临床应用过程中，应正确认识胆囊的结构、手术适应证和禁忌证，并根据患者的实际情况，选择手术时机和手术方式，同时严格按照规划化进行手术操作，以降低术后的并发症发生率，提高手术的安全性和成功率。