受试者保护体系构建的困境及思考*

张增瑞，刘小燕，陈刘流，郑 洋，陈正君**

(1 西南医科大学附属医院临床试验伦理委员会，四川 泸州 646000；2 西南医科大学公共卫生学院，四川 泸州 646000；3 西南医科大学研究生院，四川 泸州 646000；4 西南医科大学附属医院国家药物临床试验机构，四川 泸州 646000)

受试者保护体系是一个全面综合的机构管理监督系统，为参与研究的人体志愿者提供充分的保护，也是目前国际知名生物医学科研机构在加强医学研究管理和促进受试者保护方面通用的有效工作模式。研究机构建立完善的受试者保护体系已经成为提高临床试验质量、规范临床研究、保护受试者权益的必然趋势。建立该系统的目的是协助机构在开展人体研究时确保研究过程符合受试者保护伦理原则与法规。当前，我国的受试者权益保护在制度建设和规范化方面还存在一些问题。据调查[1-3]，虽然我国大部分三级医院及科研院所都成立了伦理委员会，但仅有少量医院、教育机构或科研院所建立了比较规范的受试者保护体系,而临床研究过程中对受试者保护的责任是参与研究各方的共同责任，各方对受试者保护构成了受试者保护体系，伦理委员会仅是受试者保护体系中的一环却过度承担了受试者保护的责任，且受试者保护体系对促进医院临床研究高质量发展具有积极的作用。本文拟探讨我国受试者保护体系构建存在的问题并提出建议。

1 我国受试者保护体系的发展现状

2010年10月，北京大学成立了由生物医学伦理审查委员会、学术委员会、质量保证办公室、利益冲突与科研诚信办公室、科研伦理培训与研究中心、生物安全委员会、数据安全监测委员会7个部门组成的受试者保护体系(human research protection program，HRPP)，为受试者的权益进行全方位的保护,其目的是探索建立适合我国国情的受试者保护制度模式，为受试者的保护揭开了新篇章[2]。此后，部分医院或科研院所也陆续建立了受试者保护体系[1，3]，从各单位全局出发，将单位作为一个整体，评估临床研究受试者的保护制度是否健全，各环节的运行是否流畅，以全面落实对受试者的保护[4]。此外，还有部分医院通过美国人体研究保护项目认证协会(Association for the Accreditation of Human Research Protection Program,AAHRPP)、中医药研究受试者保护体系评估(Assessment Human Research Protection System of Chinese Medicine,CAP)等外部认证的方式构建受试者保护体系[5-7]。例如，CAP认证主要针对开展涉及人的医学研究的机构(包括中医、中西医结合、综合性医疗卫生机构、科研院所、高等院校等)的伦理审查体系，参考国际通行伦理原则，认证立足于“伦理审查体系”这一全局视角，审核范围覆盖申请单位的组织机构、伦理委员会、伦理委员会办公室、研究人员四个与研究受试者保护相关的重要部分，并着眼于对整个机构人体研究保护体系的考察。截至2021年12月，已有57家医疗卫生机构通过CAP认证[8]。然而，截至目前，我国大多数医院及相关研究机构尚未建立受试者保护体系，仅仅依靠伦理委员会承担着受试者权益的保护工作，这是远远不够的。而确保科学研究的高质量发展需要多部门协同合作的受试者保护体系，在这方面我国仍处于起步阶段。

2 建立受试者保护体系存在的问题

2.1 缺乏相关法规指南及行政监管不足

涉及人的生物医学研究及其环境的快速发展变化导致我国当前相关政策法规已无法完全满足。虽然近年来国家有关部门先后出台了多部受试者保护相关的政策法规，如《药物临床试验伦理审查工作指导原则》(2010)《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》(2016)《药物临床试验质量管理规范》(2020)等法规，其中2020年版《药物临床试验质量管理规范》着重强调了对弱势受试者的保护[9-11]。此外，中共中央办公厅、国务院办公厅于2022年印发的《关于加强科技伦理治理的意见》中强调加强伦理委员会的建设，并探索科技伦理(审查)委员会认证机制[12]。但上述法规的重点在于伦理委员会的建设及伦理审查工作，缺乏建立受试者保护体系的针对性、系统性法规指导。2021年1月1日施行的《中华人民共和国民法典》规定在进行新药及医疗器械研发、新的预防和治疗方法的临床试验以及从事人体基因、人体胚胎的科研活动过程中应保障受试者的权利和利益，但对侵犯受试者权益的行为却没有提出详细的惩罚措施，更没有提出如何保护受试者权益[13]。近年来，国家和省级的药品监督管理部门对药物或器械等注册类临床试验加强了伦理监管，如西南医科大学附属医院(以下称“我院”)伦理委员会每年均会接受国家药品监督管理局或者四川省药品监督管理局的现场检查，对于受试者的保护工作，检查的重点却局限在伦理委员会层面。对于研究者发起的临床研究的监管，相关管理部门尚无具体实施细则和有效的检查手段。同时，国家卫生健康委员会及省级卫生健康委员会均未设立受试者保护的监管部门，并未将受试者保护工作纳入日常工作重点。因此，医院受试者保护体系的构建缺乏相应的法规指南及监管要求。

2.2 医院重视程度不够

自药物临床试验机构资格认定以来，各医院将自身工作的重点放在了组建本院药物临床试验机构上，同时也加强了伦理委员会建设，大部分医院都按照要求成立了伦理委员会，但对受试者保护体系的建设却未见严格规定。在医院的等级评定及重点学科考核等工作中，考核内容仅限于医院是否设立伦理委员会以及伦理委员会是否运行等简单指标，对受试者保护的相关指标设置缺乏，导致医院对受试者保护体系的建设重视度不足。例如，王翠等[14]对山西省地级市24所医院伦理委员会建设进行调查显示，大部分医院对伦理委员会工作不够重视，缺乏专职人员及系统化培训，部分医院伦理委员会建设流于形式，未开始实质性工作。对于受试者保护体系的建设不够重视。

2.3 受试者保护体系构建不畅

一个有效的受试者保护体系，最重要的是协调和沟通。受试者保护体系涵盖了医院多个职能部门、临床医技科室、专业委员会以及申办者等，是一个涉及多种角色、多重责任的运行机制。除了伦理委员会，研究者、医院相关部门、申办方及政府均承担着保护受试者的职责。各部门之间必须有清晰的沟通交流程序。国家卫生健康委员会于2021年发布的《医疗卫生机构开展研究者发起的临床研究管理办法(试行)》要求科学性审查及伦理审查是所有临床研究都必须进行的，并着重强调了临床研究管理委员会主要协调研究项目的科学性审查工作，但笔者在实际工作中发现目前在项目申报或文章发表等科研活动中仅对伦理审查结果有要求，对于临床研究管理委员会相关科学性审查情况未作要求，也未要求提供相关科学性审查的结论。因此，临床研究管理委员会在医院的运行不够畅通，项目的科学性审查不够充分，造成伦理委员会既要承担项目的科学性审查，还要承担伦理性审查，从而加重伦理委员会的工作负担，还会使项目的科学性审查和伦理审查都不够充分。此外，据笔者所在团队访谈相关工作人员，目前仍有部分医院管理人员、研究者、相关部门工作人员及申办方认为受试者的保护是伦理委员会的责任，自身本来的工作就很繁重，因此对构建受试者体系兴趣度不高，这既增大了伦理委员会的负担，也导致医院相关部门在受试者的保护上存在责任缺位，从而影响受试者保护体系的建设。甚至因为受试者体系的建设而损害了相关部门或人员原有的利益，导致不同部门出现相互推诿的现象，再加上部分伦理委员会自身建设和审查能力相对不足，如未配备专职秘书、未定期或充分进行伦理培训，伦理审查过程流于形式或伦理审查独立性受到干扰等因素，最终造成受试者保护体系运行不畅，损害了受试者的权益。

2.4 相关人员的责任缺位

我国的卫生行政管理者、医学科研工作者、置身于医学科研中的受试者，以及社会大众，缺乏保护受试者的自觉自发的意识责任，对于医学研究的伦理审查制度及受试者保护的相关内容缺乏全面了解。孟丽君等[15]针对北京地区三级医疗机构生物医学研究伦理审查状况的调查显示，虽总体情况较好，但伦理委员会在组织建设、项目跟踪审查、人员培训、信息化建设等方面存在不足，这间接说明了受试者保护体系构建更为薄弱，同时侧面反映出医疗机构的管理者对受试者保护体系缺乏重视。此外，王明霞等[16]对所在三甲医院医务人员的调查显示，14.29%的医务人员不知道医院成立了伦理委员会，32.14%的医务人员从来没有向伦理委员会提出过任何层面的申请，这说明医院在建立受试者保护体系上无论是医院管理者还是医学科研工作者都存在认识上的不足，不利于受试者保护体系的构建。而医院的管理人员因为受试者保护体系没有卫生行政部门相关的监管要求，同时自身工作又比较繁忙，对受试者保护体系的构建也缺乏兴趣。而普通患者因为缺乏自我保护的相关知识及意识，对受试者保护体系的建设作用有限。

3 受试者保护体系构建的建议

3.1 完善相关法律法规，加强监管

我国目前的法规主要从伦理委员会角度探讨对受试者的保护，在弱势群体的保护方面虽然有所涉及，但尚无详细的保护措施。国家卫生健康委科教司2020年发布的《医疗卫生机构开展研究者发起的临床研究管理办法(试行)》中规定医疗卫生机构应当明确专门部门负责临床研究管理，并成立临床研究管理委员会，管理委员会由相关职能部门负责人和临床专家组成，负责临床研究的立项管理、合同管理、过程管理、质量管理、结项管理和档案管理等工作，并协调科学性审查和伦理审查，可见受试者保护工作不仅仅是伦理委员会的责任，而是多部门协作完成的。但在受试者保护体系的构建上，国家当前的相关法规中没有进行严格要求。相关法规对临床研究管理委员会的运行状况也没有相关的监管要求，从而导致在实际科研工作中，往往只注重伦理委员会的审查结果。国家应当在相关法律法规中对医疗机构成立受试者体系提出要求，并制定具体的操作指南，同时，国家和省级的相关管理部门应当设立受试者保护的监管机构，能够定期检查监督受试者保护体系的运行状况，并建议成立国家层面的受试者保护体系认证机构，将受试者保护体系的构建状况纳入研究型医院的评审标准之一，从而使医学科技人员在临床研究过程中加强受试者保护工作，促进临床研究的健康发展。

3.2 协调相关部门，积极参与受试者保护体系

受试者保护是一个体系，涉及多个相关部门[17]。首先，医院领导应该认可并积极推进受试者保护体系的建设，并可参照相关单位成立HRPP办公室。HRPP办公室负责受试者保护体系相关制度及标准化操作规程(SOP)的制定。通过HRPP办公室协调科研处、药物临床试验机构、伦理委员会、质量控制部、财务处、审计处、生物安全委员会、学术委员会、临床研究管理委员会等部门积极参与受试者保护体系的构建[1]，也可借鉴AAHRPP体系、CAP体系等外部体系的相关内容并结合我国的具体国情及医院自身特点进行构建。此外，还可以委派相关人员外出学习兄弟单位在受试者体系构建方面的相关经验。另外，相关部门及人员应认识到构建受试者保护体系对医院及受试者保护工作的重要性，并切实落实到具体工作中去，避免流于形式。同时，不同部门需要明确自身职责，加强合作，始终把受试者的权益放在第一位，部门与人体研究有关的政策和程序必须协调一致。

3.3 加强相关培训

目前，在受试者保护方面，国内培训的主要侧重点在于伦理审查及伦理委员会的规范运作。但针对受试者保护体系构建的培训则较少，国家和省级的相关部门应建立相关的培训机制，对受试者保护体系的构建进行培训。建议首先应该在区域医学中心组织受试者保护体系的培训，向医院管理人员宣贯构建受试者保护体系的必要性，提高他们对受试者保护体系的认识；其次，应加强临床研究医生的培训，使其认识到受试者保护体系对于保护自身和受试者双方的重要性；最后，受试者因相关专业知识及法律意识的欠缺，在临床试验中常常处于弱势地位，因此，应该加强受试者的培训教育，使其知晓自身在受试者保护体系中的角色以及自身享有的权利，当自身权益受到损害时能够及时发现，并运用法律武器维护自身权益，促进受试者保护体系的构建与完善。

4 展望

目前，仅仅依靠伦理委员会已经无法满足日益增长的医学研究项目及受试者保护的需求。构建受试者保护体系是医院提升核心竞争力和影响力的基础，对医学学科的发展也能起到推动作用。当前，国内大部分医院均未成立受试者保护体系，这对受试者权益的保护是极为不利的。因此，需要借鉴国外先进经验，结合中国国情及传统文化，探寻符合中国的受试者保护体系，为规范医学研究，切实保护受试者权益奠定基础。