临床外科医师腹腔镜培训模式的总结和讨论

郭润东 郭铁云 史秀伟 唐昕 杨书龙 李昭铸

从1985 年法国医生Mouret 完成世界上第一例腹腔镜下胆囊切除术至今，腹腔镜技术现已广泛应用于普外科、妇产科、泌尿外科、胸外科等科室。腹腔镜手术具有术中出血少，切口美观，术后患者疼痛反应轻，恢复快等优点[1]。在微创化、无痕化的外科时代，同时也存在着术前患者和家属对微创、无创手术的渴求，腔镜技术已经成为现代外科的主要手术形式，这使每位住培学员、研究生等青年学者都应该在结业时对腔镜技术有一定的了解和掌握。在腔镜下操作，失去外科医师双手对病灶的直接触碰，也失去了足够的操作空间，这对于初学者以及对这项技术陌生的医生来说，腹腔镜手术势必存在着一定的难度[2]。现如今腹腔镜手术在一线、二线等城市已广泛开展，但有些未参与过专业培训的医生，他们的镜下手术操作并不规范。在一些下级医院，限于技术和资金等因素，腹腔镜手术无法顺利开展，甚至可能尚未引入相关设备。如何让现代外科医师规范学习外科疾病并掌握一定程度上的腔镜操作，这对未来进入临床工作尤为重要。

1 腹腔镜培训现状

1.1 国外现状

腹腔镜基本技术培训体系（fundamentals of laparoscopic surgery，FLS）由美国胃肠和内镜外科医师协会于2009年提出，通过笔试，判断学员对腹腔镜基础知识及临床知识的掌握；通过在移物、剪切、套索、缝合、打结五个模块考核中的时间和准确度，来判断学员镜下操作熟悉程度及能力[3]。腹腔镜手术技巧整体评估系统（global operative assessment of laparoscopic skills，GOALS）认证体系于2005 年由McGill 大学设计针对腹腔镜手术技能评价提出，更考验学员深度触觉、双手灵活性、操作效率、仪器的恰当使用、处理相关问题的个人能力[4]。国外的模块化教学和腹腔镜手术的评估系统，国内的腹腔镜培训基地将其积极引入，不断推广并使用。

1.2 国内现状

我国腔镜医师的素质和技术存在着严重的两极分化，区域发展也存在着极度的不平衡，且没有统一的标准评判。我国医师的培养方式多为“传、帮、带”，尽管存在着大量的短期培训班，但这种跳跃性的学习和培养模式，不符合腔镜医师的培训要求[5]。腔镜医师的培养曲线长，呈阶梯式递进，需要系统的、长期的练习来提升技术[6]，并且国内腔镜的培训重操作、轻理论，缺少理论的基础铺垫和技能的基础培训[7]。现如今国内还没有形成具有统一标准的，针对研究生、住培生等的腹腔镜培训系统化的方案，但已有很多学者对其进行了探讨[8]，一些医学院已有实验证实系统的腹腔镜培训能有效提升学员对腹腔镜原理技术的理解、镜下操作能力及临床知识的理解和应用能力。刘祖军等将腹腔镜手术视频作为教学素材运用到临床教学中，激发了学生对于腔镜手术的学习热情，提高了学习效率，加深了对镜下局部解剖的认识和理解[9]。王强等将基于计算机技术的腹腔镜模拟操作培训系统用于教学中，取得了良好的学习满意度和教学效果[2]。金巍巍等报道了专门培训多维度腹腔镜镜下缝合，取得了不错的效果，提高了学员的信心[10]。

现很多教学医院的腔镜培训模式，目前基本都是主刀医生自己完成手术，学生扶镜子提供术区视野配合主刀医生完成手术，限于腹腔镜对操作者的技术水平的高要求和医学伦理学的要求，学生基本没有太多直接练习的机会[11]，初学者在手术台上更多是听从老师的指令，高年级住院医师在积累一定的腹腔镜手术经验后能在一定程度上主动配合老师完成手术，但对于腹腔镜操作的理解依然存在很多误区。并且对于一些高级别的手术，限于麻醉时间的要求和患者的状态，主刀医生少有充足的时间来给学生完整讲解手术过程，且手术后也缺少对手术的回顾性教学，所以对于腹腔镜技术水平，初学者可能需要相当长的时间来跨越对腹腔镜技术理解的平台期。目前一些教学医院缺少专业的腹腔镜教师、腹腔镜培训设备、场地和完善的培训课程，且一些主刀医生的某些操作已经形成了自己的习惯，而这种习惯性操作可能并不是最为规范和标准的，学生若按此学习，将来需要花费很长的时间加以改正。手术过程中若是缺乏专业教师对手术过程和镜下解剖知识的讲解，学生也有可能在手术过程的某些节点上形成自己错误的理解。

对于一位资历高、经验多的医生，其本人的镜下操作必然有很多自己的经验、心得和技巧，但这缺少系统性的总结，即便传授给学生，若是没有学生自主的操作练习，这些宝贵经验也无法在实际操作中得到学习和传承。

腹腔镜技术有别于传统开放手术有着巨大的技术革新，医学生从学校毕业后进入临床，对腹腔镜的理解不深，对镜下操作的难度更是感触很少，所以初学者学习腹腔镜操作难度极高[12]。

腹腔镜的学习需要前期大量理论知识如腹腔镜原理、镜下解剖等知识作为基础。镜下操作相当于在二维空间内执行三维操作，因Trocar 位置的固定，器械不能转弯，自由度小，与传统开放手术相比，视觉、触觉、器械、操作方式都有明显差异。使用手术器械操作时，不仅需要术者手、眼的配合，应用能源设备比如电凝钩时还需要脚踏板进行耦联操作，并且缺少了医生双手对病灶的直接感觉，导致触觉反馈受限[13]。

2 培训方案

2.1 统一的课程标准

可请国内专业腹腔镜教学老师配合指导建立腹腔镜培训课程，并派专业教师去外校学习先进的培训经验。2018 年中国医师协会建立了首批腹腔镜培训基地，部分医院开展面向全国的腹腔镜培训班，培养内容多参照于FLS[14]。这些医院已有丰富的教学经验，培养出众多优秀的腹腔镜教学医生。教学基地不仅要引入成熟的教学经验，更要有本家医院自身的腹腔镜教学医生储备，并制定出适合其师生和临床环境的教学方案。

在培训初期阶段教师就应用最标准的方式教学，让从腹腔镜教学基地走出去的学生都能掌握最标准的操作方式。目前并非所有的主刀医生都按照操作规范进行手术，对于初学者来讲，不论是在模拟器下练习，还是在专业教师监督下完成基础手术，直接学习并运用标准的操作是打磨腹腔镜技术的必需环节。

在设备方面，应选用适用于初学者的操作模拟系统，需配备显示器、操作台、脚踏板、操作钳、操作模块、缝合模块等必备材料，和经国际认证的培训课程以及手术模拟训练课程[6]。

对于训练场地、训练器械设备和训练内容的有机结合和循序渐进，是制定腹腔镜培训计划的关键一环。在技能训练方面，可以遵从循序渐进、由浅入深的阶梯式训练，由最基础的传递，到高低柱、传胶圈，再到剪圆圈、剥葡萄、传圆圈、穿隧道，再到综合练习比如缝合打结可由基础的持针、间断连续缝合、单结方结外科结等过渡到反手缝合、褥式缝合、六边形缝合等[15]。进而使用腹腔镜模拟手术训练系统和虚拟解剖训练系统练习并逐渐提升微创手术的基本技能，在手术模块上进行练习手术的基本操作，对于不同的术式，学生都应该加以熟悉和练习。有研究发现，使用3D 打印物理模拟器与器官复制模型可培养学员的学习兴趣，有效提升学员的腔镜技术，在手术培训中具有很高的应用价值[16]。这种对腹腔镜模拟器的改良方案有可能成为未来腔镜培训的标准之一。

学员完成上述练习并经带教老师批准后，可以进入到活体实践练习中。动物手术可以检验前期的练习效果，并能强化腹腔镜基本功练习。在动物实验中，学员可以学习气腹建立、Trocar 置入、术野显露、分离、切割、电凝钩使用、取标本、放置引流等全方位的练习。动物实验不仅是对基本操作的强化练习，更是学员走向未来独立主刀手术的第一步。

2.2 规范的课程内容

腹腔镜培训课，将教材、视频、理论、经验相结合。现各大教学医院制定的腹腔镜培训方案都按照基础理论学习、模型训练、动物实验、实习手术这四个阶段来进行。现阶段市面上已经有充足的腹腔镜技术教材可供初学者选择，培训教师可指导学生选择和使用教材[8]。在腹腔镜学习初期，理论知识储备应是教学的基础，包括腹腔镜的发展、手术器械的基本功能和使用、仪器设备的结构、原理、拆卸、故障排查、保养维护等；还包括镜下解剖知识，疾病原理，手术方式，手术原则，腹腔镜手术适应证和禁忌证，麻醉方式，中转开腹的适应证，镜下操作技巧，并发症的处理等。授课初期教师可以先将这些作为学生进入临床学习腹腔镜手术之前的铺垫，来提高学生理论知识，降低后续教学困难。必要时可增加考试环节，来提升学生的学习热情和紧张感。

随着科学技术的提高，腹腔镜设备影像清晰度越来越高，对于影像的采集也越来越方便直接，现在腹腔镜设备可以直接输出高清影像数据，并可直接使用移动存储设备存取手术视频。对于这些腹腔镜学习的一手资料，教学医生可以将视频资料采集、汇总、剪辑，并请专业医生做教学配音解读，制作成教学视频。由于手术的不可控因素较多，以及解剖异常等复杂情况，一两台手术的视频不能完全解读某一种疾病或某一种手术方式，教师可以收集大量手术视频，尤其是一些解剖变异、术中出现并发症以及罕见病的视频要着重保存和后期研究，将这些宝贵视频材料剪辑后即可成为教学资料。在临床学习和教学中，学生们对镜下的解剖知识存在较大漏洞，学生们更多只是停留在书本上的一维解剖平面知识，对于立体的解剖认知还有较大欠缺。鉴于腹腔镜摄像装置可将术区放大3～6 倍，局部解剖能更直观地展现出来[17]，甚至还能让学生学习到变异的解剖位置，教学医生在解读手术过程之前，可以先讲述一下视频中的解剖知识，为稍后的手术讲解提供理论支撑，也能让学生提高学习效率。在制作教学材料的过程中，可以将幻灯片结合视频作为材料的核心内容，并在日后的教学工作中不断完善教学材料。在取得现场教学的经验和成果后，可以专门制作视频课程，供学生反复学习，在每一次的学习中积累经验，也更能为今后的教学提供可直接使用的视频材料，提高教学效率[18]。

在学习腔镜操作的同时，学生应在平时多关注网络平台上的手术直播这类有教学意义的学术活动或者是视频回放，手术直播视频能完美体现示范医师的综合水平，无论是现场的随机应变还是每一步的具体操作，无论是对手术步骤的解读还是对全局的掌控，都能展现出医师的素质和能力，这些都是学生们观看直播时应该学习和思考的。学生也可以定期整理观看手术直播后的心得和感悟，分析并比较不同医师的手术习惯和操作风格，并互相分享，交流经验[19]。

2.3 合理的考试系统

考试分为理论考试和操作考试，使学生在竞争的氛围中不断进步，并不断完善和强化自身的操作水平和标准意识。理论考试可以包含微创理念和理解，微创手术适应证和禁忌证，微创外科术后处理原则等。

实践技能考试可以包含模拟箱中完成传递黄豆、剪纸、物品传递、缝合打结等基本操作。培训基地应制定完善的考核计划和方案，由浅入深，由简到繁，分阶段分模块，并严格按照制定的评判标准来为学生打分。培训基地应在考核后为学生提供相应证书，这种认证应接受国家审批并能在全国范围内获得认可。

在目前我国的腹腔镜培训中，绝大多数的教学医院在最终的考核阶段使用腹腔镜模拟器作为考核环境，而非活体动物或离体动物组织，在手术台上的考试更是少之又少。腹腔镜技术的练习，最终一定是要服务于手术台上的患者，在手术室中，未经过任何实际手术的医生，能否克服巨大的心理压力，能否顺利地将所学的腹腔镜技术运用到实际中，能否成功完成整台手术，而模拟器中的练习不会给学员造成如此多的负担，这些成为当今腹腔镜培训不可回避的难题。若长时间单纯地使用模拟器进行训练，可能会造成培训过程枯燥乏味，训练效果不理想，也有可能学员适应了在模拟器中的环境，难以进入实际手术中[20]。若能在模拟器中添加活体动物或离体动物组织，这不仅能使训练环境更加真实，还能激发学员的学习热情和积极性。如何将动物实验和真实手术实践添加进腹腔镜培训最终的考核中，虽成本较高，所需环境和条件要求苛刻，且存在一定的风险，但这应该是教学人员在今后应深思熟虑的问题，且应视具体情况而定。

2.4 有效的辅导干预

对学员心理和操作方面的辅导，是初学者快速学习腹腔镜技术必不可少的环节。在腔镜下长期的学习训练中，学者难免会遇到很多挫折，不论是器械的使用还是方向感的认知，不论是与开腹手术截然不同的手术感觉还是失去双手对病灶的直接感觉带来的对镜下操作的恐慌，这些都需要有专门的老师对学者加以疏导和鼓励。在手术室中，高年资住院医师、研究生在有带教老师监督的条件下，可以独立尝试去完成一些简单的腔镜手术，但限于手术时间的限制和麻醉条件，带教医师会在学生难以顺利完成手术时上手帮助完成，这种帮助对患者和完成手术是有益的，但同时会影响到学生在腹腔镜手术技能的提升，对学生的自信和热情也会有一定程度的负面影响[5]。初学者在刚开始独立手术时，尽管经历过模拟练习，在临床实践初期依然会遇到很多问题，这时指导教师应先在一旁给予理论上的指导和操作细节的说明，不建议直接上手帮助学生完成手术。在手术确有困难，限于患者体质和麻醉时间限制且疑似或已经出现并发症的情况下，应由指导教师参与完成手术。这一过程需要带教老师和学生一定时间内足够的耐心和坚持。术后，教师应与学生一起回顾手术过程，分析学生术中操作上的不足和问题，并给出解决方案。并且，学生在有资格直接参与临床手术后，不应完全脱离模拟练习，应定期继续参加模拟训练，继续打磨自身技术。应增强与学者之间的沟通，聆听他们对自己阶段性镜下练习的反馈，帮助他们树立信心，提升对腹腔镜操作的兴趣。对学者心理的帮助是贯通于完整的培训体系之中的，学者强大的心理素质是促进腔镜技术提升最坚实的基础。

3 小结

近年来，快速康复理念、微创手术、日间手术模式等理念强强联合，已经成为未来外科领域的主流指导思想。在现代外科领域，腔镜手术已经成为治疗外科常见疾病的首选方案。在医疗信息的广泛普及下，许多患者及家属在门诊咨询时就直接表现出对微创、无痕化和减少住院时间的强烈意愿。在这种形式下，腔镜手术势必成为现代外科医师的必备技术。

现如今，国内并没有形成完整的腹腔镜培训体系。一名合格的腹腔镜医师的培养，需经理论培训、操作考核、临床实践等逐渐过渡，需学员在技能和心理上同时跨越平台期。这不仅需要时间上的积累，更需要学员和带教老师的探索和坚持。在学员有资格独立手术后，必将逐级挑战手术难度，在更为复杂的手术面前，强大的基本功和扎实的理论支撑是医生不断超越自我的必备素质。所以，每位学员在临床工作中不应停止镜下练习和理论知识的学习。现如今腹腔镜技术在不断更新，从开始的标清、超清再到超高清，从2D、3D 再到裸眼3D，从4k、3D、第四代移动通信技术（4th generation wireless systems，4G）到第五代移动通信技术（5th generation wireless systems，5G）和加持虚拟现实（virtual reality，VR）[21]，意味着培训方式也需不断改进，相应的训练器材和培训课程以及对于已经进入临床的医生，关于腹腔镜的继续教育也势必要与时俱进[22]。

随着达芬奇机器人设备和技术的引进，微创手术在将来势必会迎来新一轮的浪潮。相比腹腔镜，达芬奇机器人设备可为术者提供更为清晰立体的术野、更加稳定和精准的操作和更少的手术并发症。现全国各地的顶尖医院都在不断引进和开展这项技术。但这种手术方式基本为主刀医生一人完成，助手较少，且上机练习的时间和机会有限，如何让年轻医师学习和提升机器人手术技术必然成为将来外科领域讨论的话题。现已发现腹腔镜手术经验的积累是机器人手术的重要基础，所以，现在应更加重视和强调年轻医师腹腔镜的培训管理，这为未来开展机器人手术提供重要技术支持[23]。