韩为针药结合治疗中风后阴虚风动型痉挛性偏瘫的经验撷要

童婷婷，韩 为，张国庆，张利达，张 玲，张君宇，蒋雷雷，张笑颜，舒云峰，罗佛赐，徐志新

1.安徽中医药大学研究生院(安徽 合肥 230012)

2.安徽中医药大学第二附属医院(安徽 合肥 230061)

韩为主任医师为安徽中医药大学博士生导师，第6批安徽省学术和技术带头人，安徽第13批“115”产业创新团队带头人，全国名老中医学术经验继承人。从事中医针灸临床工作20余载，在临床上擅长针药结合治疗神经系统疾病。近年来全球脑卒中的发病率呈逐年攀升的趋势，在美国的疾病死亡率中位居第五[1]，是美国导致长期残疾的主要原因[2]，脑卒中已成为我国成人致死、致残的首位病因[3]，具有复发率高、后遗症多、社会经济负担重等特点[4]。痉挛性偏瘫是指在脑卒中后恢复期，由于上运动神经元受损引起紧张性牵张反射亢进，造成一侧上下肢肌张力增高、肌肉短缩疼痛、关节挛缩及变形等一系列临床症状，直接导致患者运动功能障碍[5-6]。痉挛性偏瘫已成为卒中后致残的主要原因，是阻碍患者运动功能恢复和影响生活质量的重要因素[7]。经过长期的临床观察，韩主任发现结合中药治疗本病优于单纯针灸治疗，可阴阳并调、内外同治、标本兼顾。笔者现将韩为主任“通督调神”针法结合增液柔筋汤治疗中风后痉挛性偏瘫证属阴虚风动型临床经验总结如下。

1 勤求古训，病知其源

临证治病须知“病知其源”是“方对其证”的重要前提。历代医家认为中风后痉挛性偏瘫应归属“痉证”“筋病”范畴。早在《黄帝内经》中已明确记载：“手屈不能伸者，其病在筋。”《太平圣惠方·治风四肢拘挛诸方》中也记载：“夫风四肢拘挛不得屈伸者，皆由身体虚，腠理开，风邪在于筋故也……肝主通诸筋，王在春，其经若虚，春又遇于风邪，则伤于筋，使四肢拘挛，不得屈伸也”。宋代医家陈无择在《三因极一病证方论·料简类例》中指出“四肢拘挛者，以中风冷，邪气入于肝脏，使诸筋挛急，屈不可伸也……”，《景岳全书·非风》曰：“凡非风口眼歪斜，半身不遂，及四肢无力，掉摇拘挛之属，皆筋骨之病也”。可见，古代医籍虽无此病病名及专著，但关于本病的症状特点阐述颇多，并已明确认识到中风后痉挛性瘫痪的病因病机在于正损邪袭，其病位在筋。

2 凡治病施治，必先审阴阳

痉挛性偏瘫多发生在中风恢复期，主要表现为本虚或虚实夹杂，因此治疗上须重视扶正，调阴阳、和气血。对于中风后痉挛性偏瘫的治疗，需要从阴阳角度把握其总的纲领，即所谓“治病必求于本”“凡治风须分阴阳”(《张氏医通》)。韩师认为，阴阳失调是中风病总的病机特点，尤以阴虚者居多，如《素问·阴阳应象大论篇第五》曰：“年四十而阴气自半也”，张景岳在《类经》中对此注解到：“夫人生于阳而根于阴，根本衰则人必病，根本败则人必危矣。所谓根本者，即真阴也……故凡治类风者。专宜培补真阴以救根本。则风燥自除矣”。《张氏医通》中更是多篇幅提及中风后须以养阴为本，如“火之有余，水之不足也”“故中风又当以真阴虚为本”“内伤者，由于七情，故多阴虚”“此五脏之类风，未有不由阴虚而然者”。纵使阴虚多见，然阳气终为万物生之本、病之源,阳气得以充盈且不妄动，一切生命活动所需的精微物质方可不断化生,筋脉故而得以滋养[8]，《黄帝内经》有云“阳气者,精则养神,柔则养筋”；此外，阳气不足，则其温煦和卫外的功能不足，恐致寒邪痹阻筋脉。因此，对于中风后痉挛性偏瘫证属阴虚，治疗上也要顾及阳气的顾互、通调，阴阳并调方可收效显著。

罹患中风多为高龄人群，年老体衰，脏腑生成运化功能下降，加之劳累、生活张弛失度等导致损耗过多，从而导致肝肾亏虚。肝肾阴液亏少,水不涵木，虚风内生，正如叶天士在《临证指南医案》中指出：“肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢”。张景岳曰：“偏枯拘急萎弱之类，本由阴虚……然血气本不相离……筋急者，当责其无血”，可见对于中风后痉挛性偏瘫的治疗，由燮理阴阳进一步细化则是气与血的调和。

气属阳，血属阴。《圣济总录·中风四肢拘挛不得屈伸》载：“正气不能荣养诸筋，故为四肢拘挛，不得屈伸”,即气有柔和肢体筋脉的作用,故中风后久病损耗正气可能为恢复期发生痉挛性偏瘫的重要发病机制；丹溪云“血不能养筋，故为挛”“气虚则痿，血虚则痉”，亦有《景岳全书》云：“偏枯拘急……气中无血则病为抽掣拘挛”，血虚致筋脉失荣者有三：一则属病因病机者居多；二则一旦虚风妄动，血易受其所耗；三则风药性燥，多用恐耗血动血。韩师认为，人之正常生命活动、脏腑功能运作、四肢百骸筋骨舒利未有不依赖于气血的，《景岳全书·论治血气》载：“……精血亏损，不能滋养百骸，故筋有缓急之病”；《景岳全书·非风》进一步论述：“凡血中无气，则病为纵缓废弛；气中无血，则病为抽掣拘挛。”气与血是一阴一阳，相互维系的关系，临床中治疗疾病时须知气血不可相离，气无血则不化，血无气易难行。

3 针以通其阳，药以资其阴

《千金要方》云:“汤药攻其内,针灸攻其外,则病无所逃矣。”宋代医家林亿序《千金要方》时亦有载：“苟知药而不知灸，未足以尽治疗之体；知灸而不知针，未足以极表里之变。”明代针灸学家杨继洲则总结到：“针、灸、药者，医家之不可缺一者也”(《针灸大成·诸家得失策》)。诸如此类之论，不一而足，韩师习古人之道教导学生针灸临床中不可废弃方药，要客观认识到针灸治病的优势和局限性所在，师其长技，但须用药时必得用药，切勿一叶障目。

治疗中风后痉挛性偏瘫证属阴虚风动型，据韩师长期临床经验，其验方增液柔筋汤对此证型颇有佳效。《景岳全书》载“凡属阴虚血少不能养营筋脉致搐挛僵仆者”强调了阴虚血少是肢体痉挛不用的重要病因，增液柔筋汤方用玄参、生地、麦冬主在滋养阴津，辅以炒白芍、鸡血藤补血活血，方中一派祛风舒筋之药自不必说，加入鹿角片温肾阳、强筋骨为此方精妙之处，炙甘草调和诸药。全方既着手于滋阴补血以治本，其祛风通络之效亦强，标本兼顾。针灸治疗主穴选用安徽中医药大学第二附属医院全国名老中医张道宗教授提出的“通督调神”针法，选穴以督脉腧穴为主。“背为太阳之经，督脉为诸阳之纲”(《伤寒直指》)，可主一身之阳,与所有的脏腑、经脉都有着密切联系[9]。针刺督脉腧穴，可通调督脉经气，以及阴阳诸经；中风病位在脑，脑之病多归咎于阳气与阴精的失衡[10]，脑居人体之巅，而肾居于下焦，脑与肾之间却存在密切的关联[11]，脑肾之间的联系正是通过督脉联络的阴精与阳气的调和，张锡纯道：“脑为髓海……实乃肾中真阴真阳之气酝酿化合而成……缘督脉上升灌注于脑”，可见“通督调神”针法可补益肾气、填精益髓、上充于脑，是脑肾同治、从肾治脑的特色针法。《灵枢·根结》曰:“用针之要，在于知调阴与阳”，阴阳二者之间具有互相依存、资助、转化的特殊关系，阳虚会损及阴，阴虚亦可损及阳，如《素问·阴阳应象大论》曰：“阳生阴长，阳杀阴藏”，亦如“孤阴不生、独阳不长”，故临证往往不能单纯地补阴或补阳，即王冰注《素问·生气通天论》所言：“阳气根于阴，阴气根于阳。无阴则阳无以生，无阳则阴无以化”。

4 病案举隅

患者陈某，男，68岁，2020年8月10日初诊。主诉:左侧肢体活动不利6月，6月前于家中无明显诱因突发左侧肢体活动不利，行走不稳，跌倒在地，伴言语欠利，口角流涎，就诊于安徽中医药大学第二附属医院，头颅MRI：桥脑、右侧基底节区多发脑梗死；脑白质变性。治疗4周后逐渐出现左上肢屈曲紧张、伸展活动受限，左下肢呈伸直状态僵直。刻下症:左上肢屈曲痉挛，左下肢屈曲困难，左踝关节外翻，行走困难，纳眠可，二便调，舌红体瘦无苔、脉弦细弱。既往史:高脂血症，动脉粥样硬化病史6年，吸烟饮酒史30年余。神经系统查体:左侧上下肢肌力均为3级，肌张力呈折刀样增高(改良的Ashworth量表评级上肢为Ⅳ级、下肢为Ⅲ级，临床痉挛指数(SCI)12分，膝反射(+++)，踝反射(+++)，左侧巴氏征(+)；右侧肢体肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

中医诊断:中风病恢复期(阴虚风动证)。西医诊断:脑梗死后遗症期，脑卒中后痉挛性偏瘫。针灸治疗：主穴选用百会、风府、大椎、至阳、腰阳关；配穴上肢选用：极泉、尺泽、内关，下肢选用：委中、阳陵泉、三阴交。主穴进针得气后留针30 min(针刺风府穴时注意针尖向下颌方向进针13～20 mm)，四肢配穴针刺时采用浅刺、斜刺或平刺，留针30 min，1次/d，4～5次/周，连续针刺4周。方用增液柔筋汤，1剂/d，早晚分服，15剂后，下肢肌张力稍降低，踝关节外翻症状改善，舌红苔前光，脉细涩，效不更方，继续服用15剂。4周后疗效：患者肌张力增高状态明显改善(改良的Ashworth量表评级为1级，SCI 7分，肌力亦有所恢复，左上肢肌力4级弱，左下肢肌力4级，膝反射(++)，踝反射(++)，左侧巴氏征(+)。舌质红、体稍大、苔薄，脉细。

按本案例患者已至中风病恢复期，患者舌红体瘦无苔、脉弦细弱，提示真阴恐损。肝主风而藏血，水不足何以涵木，故风阳亢动，《幼科释谜》有载“风盛则筋急”，阴津亏虚亦会导致经筋失养，故症见舌体颤抖、偏身肢体麻木拘急。方药中未用龙骨、牡蛎诸类镇肝潜阳之品，玄参30 g,生地30 g(先煎),麦冬20 g,炒白芍30 g,鸡血藤30 g，全蝎5 g，伸筋草10 g，豨莶草15 g，桑枝15 g，秦艽15 g，鹿角片5 g(先煎)，炙甘草3 g。此方以增液汤为基础方，生地、玄参、麦冬皆为大剂量，生地甘寒，入肾经，可滋阴补肾；玄参麦冬三者共奏滋阴生津之效以濡养筋脉；《冯氏锦囊》一书载：“养血温经，使阳气以和柔之，阴津以灌溉之”，《傅氏杂方》曰：“然筋之舒，在于血和……故治筋必须治血”，肝藏血、主筋，肝血弱则不足以养筋，故方中用生地、白芍滋养阴血，柔肝缓急；生地、鸡血藤补血亦活血，使补而不滞，且有“治风先治血，血行风自灭”(《医宗必读》)之功，并有朱丹溪言:“治风之法,初得之即当顺气,及日久即当活血……”，与豨莶草合用使活血舒筋通络之效增；全蝎、秦艽、桑枝、豨莶草、伸筋草祛风通络、通利关节，秦艽被称为“风药中的润剂”，其作为风药却不会过于温燥而耗伤精血；与众滋阴药中加入鹿角片以温补肾阳、强筋骨，《本草分经》记载其有“益肾强骨生精血，能通督脉……”之效，此为“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”(《景岳全书》)。

针刺选穴方义如下：百会，又称“三阳五会”，是手足三阳经与督脉的交会处，风府是督脉与阳维脉的交会穴，大椎是手足六阳经与督脉的交会穴，《黄帝内经》曰：“头为诸阳之会,精明之府”,头部乃阳经气血汇聚之处；至阳、腰阳关有温补肾阳的功效，主穴上下合用可调一身之阳，是补肾阳、益脑髓、调神志的要穴。中风后痉挛性偏瘫在上肢主要表现为屈肌肌群拘挛，伸肌肌群驰缓，而在下肢则主要为伸肌肌群痉挛，相对的屈肌肌群弛缓，这与《难经·二十九难》中“阳缓而阴急”的论述相吻合，上下肢痉挛的肌群都位于肢体的阴部，故四肢配穴主要选用阳经腧穴，以调节经脉阴阳之气；其中阳陵泉为八会穴之筋会，《针灸大成》载阳陵泉有“主膝伸不得屈”之功效。四肢腧穴采用浅刺、斜刺或平刺，主要基于筋经理论的指导。《素问·痿病》曰：“宗筋主束骨而利机关也”，可见经筋具有约束骨骼、主司关节运动的功能，正如张景岳《类经·十二经筋结支别》载：“经筋联缀百骸，故维络周身，各有定位……”，而“经筋所行之部，多与经脉相同”(《类经》)，然经筋居于表浅处，因此浅刺、斜刺或平刺可使针尖或针身朝向、到达病所，即所谓“针至病所”。

吾师韩为主任尊崇古代医家学术思想，博采众长，在治疗中风后痉挛性偏瘫一病时，推崇以“调阴阳”为根本，“和气血”为精要，谨遵辨证论治，对于中风后痉挛性偏瘫擅用针药结合，增液柔筋汤法滋阴，而针刺主穴选用“通督调神”针法补阳，针药结合使阴阳气血得以兼顾。