克氏针内固定与双侧接骨板内固定对复杂肱骨髁间骨折患者近期预后的影响

谢志忠

安仁县人民医院外二科(湖南 郴州 423600)

肱骨髁间骨折为肘关节严重创伤，骨折往往呈粉碎性，复位难度大；同时，该部位的解剖结构比较复杂，软组织、关节、神经、血管以及重要肌肉组织丰富，如果处理不恰当会造成肘关节异位骨化、挛缩、疼痛、僵硬等并发症，对患者生活质量造成严重影响[1-2]。临床上对于复杂性肱骨髁间骨折多采取手术内固定治疗，较多采用的内固定术式为克氏针内固定和双侧接骨板内固定，其中克氏针内固定术式操作简便，能够对碎骨块进行妥善固定；双侧接骨板内固定术式固定稳固，能为骨折部位提供较好的内固定，而且满足了复杂解剖结构，粘附性能良好，有利于患者术后早期恢复[3-4]。本研究通过回顾性分析近年来收治的复杂肱骨髁间骨折患者的病例资料，对克氏针内固定与双侧接骨板内固定治疗的临床疗效进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集湖南省安仁县人民医院2019年10月-2020年10月收治的复杂肱骨髁间骨折73例患者，纳入标准：①均为闭合性、新鲜骨折；受伤至手术时间在2周以内；②病例资料完整；③手术均成功。排除标准：①伴有神经血管损伤；②伴有患侧肢体其他部位骨折；③受伤前患侧肢体存在功能障碍；④年龄<18岁；⑤存在精神、智力障碍或者语言功能障碍。其中男性39例，女性34例；年龄24～71岁，平均(45.98±9.03)岁。根据不同治疗方案分为双侧接骨板修复组(n=37)和克氏针内固定组(n=36)。

1.2治疗方法两组患者均为肱三头肌两侧入路，全身麻醉，取侧卧位，将患肢向上，屈肘放于臂架上，于上臂根部上驱血带；于肘后正中取长度为12～15 cm的切口，使肱三头肌充分显露，然后沿着上臂内侧肌间隔慢慢深入，显露尺神经，并注意避免损伤尺神经；然后经肱三头肌内外侧肌间隔提拉肱三头肌，充分暴露肱骨髁间以及髁上；对髁间骨折进行复位，尽量确保关节面达到解剖复位。

1.2.1 克氏针内固定组 行克氏针内固定术式治疗，平行关节面取2枚克氏针由外上髁钻入至内上髁，对髁间进行固定，然后复位髁上骨折部位，在复位效果满意之后对鹰嘴截骨块进行复位，取克氏针张力带行内固定；冲洗手术切口并留置引流管，然后缝合切口，术毕。

1.2.2 双侧接骨板修复组 行双侧接骨板内固定术式治疗，髁间骨折复位之后，根据患者骨折块大小以及位置等选取适宜的克氏针进行临时固定，复位固定效果满意后选取长度为3.5～4.0 mm的螺钉进行贯穿固定，固定时注意尺神经位置，避免损伤尺神经；而且选取螺钉时要选取全螺纹螺钉，并注意螺钉长度，以免增加骨折端压力导致肱骨髁压缩，导致髁间短缩；牵拉肱骨远端并进行复位，然后维持力线进行纠正旋转，取克氏针进行临时固定；观察复位效果，满意之后取内外侧双接骨板进行内固定，在术中透视下拧入螺钉，避免穿入至远端的关节面以及关节软骨，固定完毕之后冲洗切口，留置引流管，然后缝合切口，术毕。

1.3术后处理术后两组患者均给予常规消肿及预防感染、异位骨化，术后48 h将引流管拔除；于术后第2 d指导患者开始进行功能锻炼，屈伸腕关节、握拳等；术后1周开始进行被动活动，术后2周进行肘关节屈伸；术后第8周根据患者恢复情况逐步进行力量锻炼，由轻至重，以患者能耐受为主。

1.4观察指标①比较两组患者手术指标包括手术时间、术中出血量，记录两组患者住院时间以及术后并发症。②术后随访12个月，根据Mayo肘关节功能评分标准对患者临床疗效进行评价[5]，包括日常活动、稳定性、运动功能以及疼痛4个项目，满分100分，其中<60分以下为差，60～74分为中，75～89分为良，≥90分为优。优良率=(优+良)/总例数×100%。③分别于术前及术后1、6、12个月评价术后肘关节活动度。④视觉模拟评分(VAS)对患者术后1、3 d疼痛进行评价[6]，其中0分表示无疼痛；1～3分表示轻度疼痛，可忍受，不影响睡眠；4～6分表示中度疼痛，影响睡眠，尚可忍受；7～10表示重度疼痛，难以忍受。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较两组患者性别、年龄、骨折原因、骨折部位、骨折AO分型以及受伤至入院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组术间及术后相关指标比较双侧接骨板内固定组手术时间以及术中出血量均明显高于克氏针内固定组(P<0.05)；两组患者住院时间、术后并发症发生率及VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术间及术后情况比较

2.3临床疗效比较术后随访12个月，双侧接骨板内固定组骨折愈合时间3～8个月，平均(5.32±0.23)个月；克氏针内固定组骨折愈合时间4～9个月，平均(5.76±0.34)个月，双侧接骨板内固定组骨折愈合时间明显低于克氏针内固定组(t=-2.278，P<0.05)；术后12个月，双侧接骨板内固定组优良率明显高于克氏针内固定组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.4两组肘关节活动度比较术后1、6、12个月，两组患者肘关节活动度均明显高于术前(P<0.05)；双侧接骨板内固定组肘关节活动度明显高于克氏针内固定组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者肘关节活动度比较

3 讨论

肱骨髁间骨折为临床中常见的一种肘关节骨折，处理困难，其治疗措施包括手术治疗以及保守治疗，其中早期以保守治疗为主，但难以达到满意固定及复位，且增加了肘关节僵硬、鹰嘴骨不连以及尺神经麻痹等并发症发生风险，尤其是复杂肱骨髁间骨折，疗效欠佳[7]。近年来，随着对肱骨髁间骨折研究逐步深入以及手术技巧、固定材料等发展，手术切开复位内固定已成为肱骨髁间骨折主要治疗措施。在手术切开复位内固定过程中，可以选取不同内固定材料及方式，如单钢板、克氏针、Y型钢板以及双钢板内固定等[8]。由于单钢板固定不符合肱骨远端双柱结构生物力学的要求，而且仅仅固定一侧，固定强度比较差，不利于患者早期开展功能锻炼，现在较少应用[8]。Y型钢板虽然符合肱骨远端生物力学的要求，防止了两髁出现旋转移位以及尺骨鹰嘴碰撞钢板等情况，但固定强度亦相对较差，对于复杂肱骨髁间骨折无法形成有效加压，不利于改善患者肘关节活动度[9]。

克氏针内固定可以对碎骨块进行有效固定，多点交叉可以防止旋转，内外髁以及髁间克氏针可以形成三角形状，支撑作用较强，而且操作简便，缩短了手术时间，二次手术取出内固定亦较方便[10]。双侧接骨板内固定比较符合肱骨远端生物力学的要求，内侧及外侧钢板固定在互成90度的平面之上，其抗疲劳作用和固定刚度较强，固定强度满意[11]。罗本泰等[12]研究显示，双钢板内固定治疗肱骨髁间骨折的肘关节功能评分和骨折愈合时间明显优于Y型钢板，且并发症更少。本研究结果显示，双侧接骨板内固定组手术时间以及术中出血量明显高于克氏针固定组(P<0.05)，主要与手术操作有关，克氏针内固定操作简便，无须临时固定等，因而手术用时更短，且减轻了手术创伤。这与临床相关研究结果一致[13]。本研究结果显示术后12个月，双侧接骨板内固定组临床疗效明显优于克氏针内固定组；而且术后1、6、12个月，双侧接骨板内固定组肘关节活动度均明显高于克氏针内固定组(P<0.05)，提示双侧接骨板内固定明显提高了复杂肱骨髁间骨折患者肘关节活动度和肘关节功能。临床上及早开展功能锻炼以及牢固固定是促进肱骨髁间骨折患者骨折愈合及肘关节功能快速恢复的关键[14]。克氏针内固定术式材料薄弱，导致刚度以及应变效果不佳，无法提供长期坚强固定，而且稳定性相对较差，不利于开展功能锻炼[15]。而双侧接骨板内固定通过内、外两侧进行固定，不仅可以为骨折部位提供坚强固定，而且生物力学固定效果更加理想，有助于患者及早开展功能锻炼，从而提高了患者肘关节功能，并有利于促进骨折愈合[16]。

两组患者术后住院时间、并发症发生率以及术后1、3d的VAS评分均无明显差异(P>0.05)，表明双侧接骨板内固定虽然手术操作相对复杂，但是并未增加患者术后疼痛程度以及并发症的发生，延长患者住院时间。对于复杂髁间骨折患者，术后尺神经出现并发症或者迟发症状的情况并不少见，骨折发生时的创伤以及手术过程中的牵拉等造成尺神经损伤，而且金属置入物等对尺神经产生的机械性刺激均是尺神经前置的重要指征[17]。在对尺神经进行处理时要注意，首先要探查出尺神经，在牵拉时要注意动作轻微，要避免长时间牵拉以及过度牵拉，并时刻保持湿润；尽量不要打开尺神经管，尽可能保留纤维床，防止术后瘢痕粘连；在内侧固定螺钉时要注意由内侧髁向外侧髁以平行滑车轴线穿过，尤其是关节内骨出现缺损的患者更要注意，有需要患者可进行植骨。

综上所述，相较于克氏针内固定，双侧接骨板内固定明显提高了复杂肱骨髁间骨折患者肘关节活动度和肘关节功能，缩短了骨折愈合时间，且未增加并发症以及加重术后疼痛程度，值得临床推广采用。