关节镜下双后内入路与传统开放手术治疗腘窝囊肿效果对比观察

张均泉，张玉峰，叶 茂，陈思亮，周跃海，邹 毅

中国贵航集团三○二医院骨一科(贵州 安顺 561000)

临床上腘窝囊肿多为Baker’s囊肿，好发于半膜肌和腓肠肌内侧头之间，属于滑液囊肿，与关节内的病变密切相关[1]。Baker’s囊肿的治疗分为保守和手术治疗，囊肿体积小的患者对膝关节功能无影响，多采取保守治疗，而囊肿体积较大患者会影响膝关节功能，此时需要积极采取手术治疗[2]。传统的开放手术治疗Baker’s囊肿疗效确切，但是该手术不能彻底清除关节腔病变，无法解决因前方关节病变造成的关节液单向流动问题，且开放式手术不可避免会带来创伤，使得术后复发率较高，不利于患者术后恢复[3]。关节镜下腘窝囊肿切除近年来逐渐在临床上得以推广应用，该手术可在对囊肿进行切除的同时对前方关节病变进行处理，降低复发率，提高临床疗效[4-5]，本文旨在对比分析关节镜下双后内入路与传统开放手术治疗腘窝囊肿效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年1月-2019年6月中国贵航集团三○二医院骨一科收治腘窝囊肿患者52例，纳入标准：经MRI确诊为Baker’s囊肿，Rauschning-Lindgren分级Ⅰ级及以上，具备膝关节镜手术指征，可耐受手术患者，签署知情同意自愿参与本研究。排除标准：①合并其他膝关节疾病(如膝关节僵硬，严重骨关节炎)患者；②半月板撕裂伤需进行缝合患者；③膝关节韧带出现断裂需进行修复患者。随机数字表法将患者分为A、B组，每组各26例，其中A组男14例，女12例，年龄43～78岁，平均(51.22±9.43)岁，体质量指数(BMI)19～29 kg/m2，平均(21.90±2.08)kg/m2，Rauschning-Lindgren分级Ⅰ级5例，Ⅱ级7例，Ⅲ级14例，病变部位：右膝14例，左膝12例。B组男15例，女11例，年龄42～75岁，平均(51.31±9.58)岁，BMI 20～30 kg/m2，平均(22.16±2.13)kg/m2，Rauschning-Lindgren分级Ⅰ级4例，Ⅱ级8例，Ⅲ级14例，病变部位：右膝15例，左膝11例。两组患者在性别、年龄、Rauschning-Lindgren分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，本研究属于前瞻性研究，分组及治疗方案报医学伦理委员会审查通过，伦理批号：临床项目审批件(2016)伦审第(002)号。

1.2治疗方法

1.2.1 A组 给予关节镜下双后内入路手术治疗，腰麻，患者取仰卧位，标记体表解剖标志，患膝屈膝90°，建立髌旁高位膝前外侧、前内侧入路，膝前外侧入路置入关节镜。常规检查膝关节内全局结构，前内侧入路置入操作器械(如刨刀、射频等)，清理关节腔增生滑膜组织。根据关节腔内病变情况行相应处理。处理完关节内的病变后，刨刀清理前、后交叉韧带之间的滑膜，关节镜自前外侧入路经后交叉韧带上方进入后内侧间室通过关节镜膝内侧光影投影约“3∶00(右膝)”或“9∶00(左膝)”方向偏心穿刺建立后内侧“A”通道。刨刀经后内侧“A”通道入关节囊内，将膝关节后内侧关节囊返褶皱区域刨削清理，寻找到腓肠肌内侧头显露腓肠肌内侧头内侧半膜肌，在腓肠肌内侧头和半膜肌之间可探查发现Baker’s囊肿内口，找到Baker’s囊肿内口后打开囊肿前壁，可见淡黄色液体流出，关节镜监视下，距离后内侧“A”通道远端2 cm建立后内侧“B”通道入Baker’s囊肿内。将关节镜切换至后内侧通道“A”内进行监视，刨刀经“B”通道进入(术中可根据情况调换“B”通道关节镜监视下，刨削刀经“A”通道进入)。沿腓肠肌内侧头进入囊肿内，扩大腓肠肌内侧头与半膜肌间滑囊通道，打开所有囊肿的分隔，由囊肿最深处逐渐向外将囊壁完全刨削去除，止血彻底后冲洗清理关节腔，全层缝合切口。术毕，弹力绷带加压包扎固定。

1.2.2 B组 给予传统开放手术，硬膜外麻醉，取俯卧位，标记体表解剖标志，束气囊在大腿根部止血，腘窝内侧“S”形切口，切开长约7 cm，依次切开皮肤、皮下组织，纵行切开深筋膜，显露膨出的滑囊，沿滑囊做钝性剥离，向其深部和根部解剖，完整显露滑囊根部，关节相同的囊肿的通道探查清晰，切断囊肿的蒂部，贯穿缝合残端，关节囊如果缺损比较多则进行修补缝合，封闭交通开口，最后逐层缝合切口，术毕，弹力绷带加压包扎固定。未处理关节内病变。两组术后均给予止痛治疗，24 h后即开始锻炼术肢。

1.3观察指标①手术相关指标：比较两组手术时间、下床活动时间及住院时间；②VAS评分[6]：视觉模拟评分法(VAS)评价患者疼痛程度，0-10分，0分表示无痛，10分表示疼痛忍受的边缘。③Lysholm评分[7]：Lysholm膝关节评分标准评价患者的膝关节功能，主要包括跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲等，得分越高，提示患者膝关节功能恢复越好；④Rauschning-Lindgren分级[8]：具体分级标准见表1，0、Ⅰ级为有效。

表1 Rauschning-Lindgren分级标准

2 结果

所有患者术后均获得有效随访，其中电话回访36例，门诊随访16例，随访时间为术后3、6、12个月，至末次随访时所有患者均未出现切口或关节内感染、关节内血肿，膝关节僵硬、血管神经损伤等并发症。

2.1手术相关指标比较两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，A组下床活动时间、住院时间明显短于较B组(P<0.05)，见表2。

表2 手术相关指标比较

2.2两组VAS、Lysholm评分比较两组术前VAS评分、Lysholm评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后12个月两组VAS低于术前、Lysholm评分高于术前，且A组VAS评分低于B组、Lysholm评分高于B组(P<0.05)，见表3。

表3 两组VAS、Lysholm评分比较分)

2.3两组术后12个月Rauschning-Lindgren分级比较术后12个月，A组Rauschning-Lindgren分级总有效率(92.31%)高于B组(76.92%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 术后12个月Rauschning-Lindgren分级比较[n(%)]

2.4复发率比较术后随访12个月，A组1例复发，B组5例复发，A组复发率(3.85%)低于B组(19.23%)，差异有统计学意义(χ2=5.108，P=0.035)。

2.5典型病例患者女性，48岁，因左膝关节骨性关节炎并腘窝囊肿入院。行膝关节镜下腘窝囊肿切除联合膝关节清理术，手术顺利，术后囊肿消失。随访12个月未复发，右膝疼痛较术前明显缓解，VAS评分较术前改善，Lysholm评分较术前显著增高，见图1。

a：术前矢状位MRI；b：术前轴位MRI；c：腘窝囊肿内囊壁情况；d：刨刀进入囊壁内；e：后内入路进刨刀切除腘窝囊肿囊壁；f：腘窝囊肿囊壁切除后；g：双后内入路；h：术后1年矢状位MRI；i：术后1年轴位MRI。

3 讨论

Baker’s囊肿是常见的膝关节良性病变，分为原发性、继发性两类，主要是由于半膜肌、腓肠肌内侧头滑囊膨出形成，发病机制复杂，目前临床上尚未明确，多数学者认为膝关节内的“单向阀门机制”是引起Baker’s囊肿的关键因素，膝关节损伤等与之发生关系密切，患者表现为腘窝处肿块，合并不同程度的膝关节疼痛、肿胀，活动后症状加重，对其膝关节活动的范围、功能造成严重的影响[9-10]。

随着临床外科手术技术、微创技术的不断发展，内镜技术已经发展为外科手术中的重要技术，其中代表性的关节镜技术已经广泛应用于膝关节、肩关节、踝关节等骨科疾病的治疗，疗效显著提高，尤其是膝关节镜的应用最为广泛[11]。切除Baker’s囊肿、处理膝关节内病变、重建滑囊和关节腔的流通机制是治疗Baker’s囊肿的关键，传统开放手术在切除Baker’s囊肿时，行S形大切口，术中操作不当极易损伤血管及神经，影响关节的功能，由于囊壁很薄，特别是多个房间隔的囊肿，术中很难将囊肿完整切除，缝合关节囊能避免囊肿的复发，若不能彻底的缝合，术后囊肿容易复发，仅仅只能切除Baker’s囊肿，不能同时处理关节腔内的多个病变，造成关节囊两侧的压力不一样，缝合的关节囊对于关节腔内持续压力抵抗不能长久持续，也是造成Baker’s囊肿复发的关键因素[12]，本研究显示：A组1例复发，术中见髌股关节、胫股关节大片区域IV级软骨损伤，可能由于术后软骨损伤仍然存在，最终导致Baker’s囊肿复发，A组复发1例，B组5例复发，这5例术前检查均有关节内病变，其中2例半月板损伤+骨性关节炎，2例髌股关节炎，1例半月板损伤，复发原因考虑未处理关节内病变导致膝关节积液继续增多，进而引起Baker’s囊肿复发，B组复发率低于A组(P<0.05)，说明关节镜下手术治疗Baker’s囊肿手术微创、恢复时间短，促进膝关节功能恢复，而且可将多个膝关节病变同时处理，降低复发率。

本研究显示关节镜下双后内入路手术治疗的患者下床活动时间、住院时间显著缩短，VAS评分降低、Lysholm评分、Rauschning-Lindgren分级显著高于传统手术患者，关节镜下双后内入路手术Baker’s囊肿可提高临床疗效，缩短术后恢复时间，促进膝关节功能的恢复。关节镜下双后内入路手术首先建立第一个内侧入路，刨刀将后内侧关节囊刨除，探查囊肿与关节腔位于腓肠肌内侧头与半膜肌之间的交通口，扩大交通口，此时变为双向交通，关节镜插入Baker’s囊肿内，在其监视下建立第二个内侧入路，并置入刨刃，将囊肿内的所有房间隔打开，结合术前在体表标记的囊肿范围，综合判断是否打开所有囊壁。刨刀首先切除囊肿的最远端囊壁，刨刀的吸引力开到1/4，由囊肿最远端逐渐向近端切除囊壁，可有效避免损伤周围的血管及神经[13]，从而全方位切除囊肿[14-15]，降低术后复发。

笔者认为，关节镜下双后内入路治疗Baker’s囊肿的关键点有以下几个方面：①彻底处理关节内的病变如半月板损伤、软骨损伤等；②准确找到单向阀门活瓣的位置，如果术中找不到将腓肠肌内侧头周围关节囊皱褶打开，找到Baker’s囊肿打开进入囊肿内即可[16]；③建立双后内入路进入囊肿内，打开囊肿内所有的分隔(术前MRI数清有几个分隔及术前在体表标记的囊肿范围)，由最远端逐渐向外彻底切除囊壁[17]；如果由近端向远端切除囊壁，近端囊壁切除后，囊腔内的水会向周围组织渗出，囊腔外因压力的原因，远端的囊腔囊壁会被压扁甚至闭合，不利于囊肿切除，有时切到最后不容易弄清楚究竟切到腘窝的哪个地方及哪种程度，容易损伤周围的血管及神经。而反过来由远端向近端切除相当于离血管神经越来越远，同时可避免多个房间隔囊肿的漏切。④在Baker’s囊肿内操作时刨刀吸力不能调太大，调到1/4即可，能将囊壁轻轻吸入到刨刀口切除，同时不会把周围的脂肪组织吸引过来，可以有效防止腘血管及神经的损伤[18]。

综上所述，关节镜下双后内入路治疗Baker’s囊肿可提高临床疗效，缩短术后恢复时间，促进膝关节功能的恢复，降低复发率，值得在临床上推广。