白塞病合并静脉通路疑难患者留置下肢中长度导管的风险管理

赵春玉，赵林芳，曾旭芬，金 奕

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

白塞病又称贝赫切特病、口眼生殖器三联综合征，是一种慢性全身性血管炎症性疾病，可累及心血管系统、神经系统、消化系统等全身各个系统，临床表现复杂，病因至今未明[1-2]。血管病变患病率1．8%～51．6%，静脉受累占血管白塞病的70%～75%[3]。血管病变使患者血管通路装置(vascular access device，VAD)的置入受到较大限制。中心血管通路装置(central vascular access device，CVAD)是指导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉，中长度导管属于外周静脉导管，成人和较大龄儿童导管尖端位置在腋窝水平或肩下部[4]。浙江大学医学院附属邵逸夫医院2019年12月收治1例重症白塞病肠瘘患者，多发静脉血栓形成，静脉通路建立困难，选择下肢中长度导管置管。导管留置期间无相关并发症发生，现将导管风险管理报告如下。

1 病例简介

患者，男，15岁。2013年6月至2015年8月因腹痛待查在贵阳某医院反复行5次腹部手术，期间病因一直不明。2017年8月确诊为白塞病。2017年11月至2019年10月患者因病情变化在浙江某儿童医院行4次腹部手术。浙江大学医学院附属邵逸夫医院于2019年12月1日门诊拟“肠瘘”收治入院，完善术前检查后12月9日患者行剖腹肠瘘切除+肠粘连松解术+腹壁缺损修补术。术后禁食，预期住院时间长。患者胸部和腹部增强CT显示上腔静脉闭塞，奇静脉膨大，纵隔及胸壁侧枝循环开放，双侧髂静脉闭塞伴侧枝。血管彩超显示：左侧颈静脉下段、左锁骨下静脉、右肱静脉、左侧髂静脉、右侧髂静脉上段内血栓，外周静脉条件极差，静脉通路建立困难。经过多学科讨论、风险评估及医患有效沟通后，12月16日静脉治疗专科护士利用超声引导加改良塞丁格技术(modified Seldinger technique，MST)经右股静脉为患者成功置入中长度导管，过程顺利。2020年2月21日患者病情稳定出院，导管延期使用67 d顺利拔除且无并发症发生。

2 导管风险管理

2.1 置管风险评估

患者上腔静脉和左右髂静脉闭塞，下腔静脉由左、右骼总静脉汇合形成，因此导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)和静脉输液港均不满足置入条件。血管内支架置入术虽是上腔静脉闭塞和髂静脉闭塞首选的治疗方法[5-6]，但患者多发静脉血栓，有血栓脱落引起体循环及肺循环栓塞等风险，术后仍有支架内血栓形成、支架内再狭窄等并发症发生的情况，风险高且费用贵，患者和家属拒绝血管内支架置入。2016版美国静脉输液护理学会(Infusion Nursing Society，INS)指南建议，中长度导管穿刺部位成人和较大龄儿童首选上臂，新生儿和儿童可选择腿部，有血栓时应避免使用[4]。多学科讨论认为患者静脉通路建立困难，输液治疗中断可危及生命，下肢中长度导管置入风险高，但留置需求急迫，置管前必须取得患者及家属同意。

2.2 患者及家属置管意愿的评估

静脉治疗专科护士与患者沟通后得知其有1次上肢PICC置管史和4次上肢中长度导管置管史，且导管留置期间均有堵管发生，清楚静脉穿刺困难，但拒绝血管内支架置入术，对下肢留置中长度导管的风险，如置管失败、导管留置期间出现堵管等并发症理解并接受，愿意积极配合，自愿签署置管知情同意书。

2.3 优化置管流程

2.3.1置管人员的选择

邹晓春等[7]研究指出，提高静脉穿刺技术可以减少静脉炎、渗出、堵塞等并发症的发生。本例患者下肢中长度导管置管情况特殊、风险高，为保证穿刺及置管成功率，选择经验丰富、技术过硬的静脉治疗专科护士为患者置管，最后静脉穿刺和置管均一次成功。

2.3.2置管部位及血管评估

置管前做好部位及血管评估才能保障导管的顺利置入和后续的正常使用[8]。侯剑媚等[9]研究指出，大腿中部股静脉置管具有一次性穿刺和置管成功率高、留置时间长、并发症低、舒适度好等优点。导管/静脉比理想的分界点为45%，超过50%患者静脉血栓的发生率增加9倍[10]。使用一体式4F中长度导管(23 cm)，由患者双侧腹股沟皱褶下侧中点向下测量至23 cm处位于大腿中下段交界处。超声评估双侧大腿血管均可压瘪，右股静脉直径约5 mm，与股动脉平行，左股静脉直径约3.5 mm，在股动脉下方，认为右股静脉穿刺优于左股静脉。本例患者中长度导管尖端在腹股沟皱褶下侧，避免了留置期间因下肢活动致导管扭曲、打折等并发症发生。

2.4 置管后主要风险管理

2.4.1堵管

各种原因可导致导管堵塞，发生机制可分为血栓性和非血栓性堵塞[11]。患者在既往导管使用期间曾多次出现堵管，本次置管后预期堵管风险高。预见性护理提前预知存在的护理风险，积极采取导管并发症的预防措施，可有效预防和减少导管堵塞等并发症的发生[12]。静脉治疗专科护士对临床护士加强培训，包括规范的导管冲封管和维护技术，提高护士主观意识，加强巡视和宣教，注意药物配伍禁忌，及时更换液体，观察滴速变化和导管有无扭曲、管内有无回血等情况，如有异常及时正确处理，做好详细交接班工作。对患者和家属进行置管侧肢体活动及导管相关教育，有异常立即告知护士。本例患者中长度导管使用期间未出现堵管现象。

2.4.2栓塞

静脉血栓栓塞症是血液在静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,包括深静脉血栓和肺动脉栓塞，严重时危害患者的生命健康[13]。本例患者多发静脉血栓形成，栓塞风险高。主管医生积极治疗原发病和对症处理，主管护士加强血栓相关护理，予心电监护，密切观察患者生命体征，皮肤的温度、颜色，询问患者肢体有无肿胀、疼痛等不适情况，每班正确测量置管侧腿围并做好记录。患者在导管使用期间没有出现相关血栓形成和继发肺动脉栓塞等严重并发症情况。

2.4.3出血感染

李燕等[14]研究指出，置管后局部出血与凝血机制、按压方法和肢体的活动频繁等相关。本例患者低分子肝素抗凝治疗，凝血功能异常，置管后预期穿刺口出血风险增加。静脉治疗专科护士置管时使用插管鞘内鞘扩皮技术。置管后穿刺口使用纱布敷贴内外双重压迫止血，对临床护士、患者及家属做好导管相关宣教工作。导管留置期间告知患者注意右下肢活动频率和幅度，不牵拉导管，保持局部皮肤干燥。临床护士做好导管的规范维护，保持敷贴完整无松脱，加强巡视，有异常情况及时处理。关注患者凝血功能、炎症等实验室检验指标和体温变化，根据医嘱正确行抗凝、消炎等药物治疗。本例患者导管留置期间穿刺口无出血、感染等并发症发生。

2.4.4延期使用

中长度导管一般留置1～4周[7]，留置时间越长，堵管和感染等风险会增加。本例患者导管使用4周后功能良好，但输液治疗仍需继续，新的静脉通路建立可行性低，导管有延期使用的需求。患者和家属强烈要求保留导管，自愿承担延期使用的风险。临床护士在导管延期使用期间，始终严格正确做好每一次的冲封管和维护工作，增加巡视和导管评估频率，密切关注患者症状和主诉，做到预防为主，早发现、早处理。最终导管使用至患者出院，留置导管67 d，期间未发生相关并发症，输液治疗安全完成。

3 小结

临床护理中会遇到静脉通路建立疑难案例，基于常规方法开展受阻而不得不实施高风险操作。本例重症白塞病患者在静脉通路建立困难时经过团队全面的评估，选择下肢留置中长度导管的风险操作。对导管留置期间可能出现的堵管、出血、感染、静脉栓塞等风险进行有效的预见性管理，规避了相关并发症的发生。