面肌痉挛行微血管减压术后并发舌咽神经功能受损的康复管理

何 敏，王 芳，沈雁蓉，吕 燕

南京大学医学院附属鼓楼医院,江苏南京 210008

面肌痉挛的典型表现为面部肌肉不自主的强直、阵挛性收缩，主要是因面神经出脑干区被动脉血管压迫所致，发病率约为9.8/100 000[1]。微血管减压术创伤小、疗效确切，是目前治疗面肌痉挛最有效的方法之一，但术后舌咽神经功能受损概率达8%～10%[2]。舌咽神经功能受损表现为声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难，严重影响患者的生活质量，严重者可引起误吸、肺部感染、营养不良、脱水及心理障碍，甚至导致死亡[3]。2019年1月至2020年12月，南京鼓楼医院神经外科收治20例面肌痉挛行微血管减压术后并发舌咽神经功能受损的患者，经治疗和多学科团队协作康复管理，取得了较好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组20例，男9例，女11例；年龄44～77岁，平均(57.3±7.76)岁；病程11～41 d,平均(19.25±10.22)d；病变位于左侧14例，右侧6例， 均为首次行微血管减压术；有高血压病史者9例。本组术前均行头颅CT和MRI检查排除颅内占位性病变。

1.2 治疗及转归

由神经外科医生和护士、耳鼻喉科医生、康复科医生组成多学科协作团队，对20例患者进行联合治疗和康复管理，并在实施过程中依据患者个体化差异适时调整。20例患者均行微血管减压术，术后第1～5天，3例患者CT检查示颅内出血，其中2例出现吞咽障碍，予留置胃管，1例术后第5天体温39.2℃，怀疑饮水呛咳误吸致肺部感染，予留置胃管，停止经口进食； 6例出现声音嘶哑，11例患者出现轻度吞咽障碍伴声音嘶哑，请耳鼻喉科会诊排除其他原因导致的声音嘶哑。通过动态观察病情，识别舌咽神经功能受损的症状，及时予注射用血凝酶2 U每天3次静脉注射止血、地塞米松磷酸钠注射液5 mg每天1次静脉注射抗感染、甘露醇125 mL每8 h 1次静脉滴注降低颅内压、0.9%氯化钠注射液100 mL+单唾液酸四己糖神经节苷脂钠100 mg静脉滴注营养神经等综合治疗。3例留置胃管患者留置9～35 d后拔除胃管，经口进食；17例患者声音嘶哑(其中11例轻度吞咽障碍)症状好转。20例患者于术后第6～41天康复出院，无迟发性面瘫、听力下降等其他并发症。

2 康复管理

2.1 舌咽神经功能受损的观察与评估

2.1.1颅内出血观察与护理

颅内出血是微血管减压术后严重的并发症，出血的刺激可能会导致舌咽神经出现一系列的水肿炎性反应，出现声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽障碍等舌咽神经功能受损症状。神经外科医生根据患者个体情况调整治疗方案，动态行头颅CT检查，根据头颅CT结果决定患者能否下床活动，并予止血、营养神经、改善微循环等治疗。护士于手术当天术后通过与患者交谈评估患者有无声音嘶哑，与麻醉医生交接时了解术中出血、血压等情况，加强生命体征监护，对围手术期血压高者、术中有异常者或术后CT示有出血者加强监测。本组3例术后24 h内头颅CT显示术区有出血，其中2例既往有高血压病史，术后24 h内血压为130～174/84～102 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，根据患者体质量使用佩尔地平，0.2～1.0 μg/(kg·min)静脉泵入，血压稳定在123～144/75～89 mmHg，治疗10～72 h后改为口服用药，血压控制良好，术后第3～15天动态CT检查，结果显示颅内出血较前吸收；另1例术后血压平稳，嘱卧床休息，5 d后头颅CT示颅内出血较前吸收。

2.1.2吞咽功能评定

术后第1天早晨，在患者进水、进食前，由责任护士使用5 mL勺子为患者试喂水，若有呛咳立即停止喂水，使用标准吞咽功能评定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)[4]对患者吞咽功能进行评估。对于SSA 27～46分的患者，及时报告医生，由医生判断是否需要留置胃管，每日晨进食前再次评估，直到患者能够顺利经口进食。本组1例术后第1天SSA评分27分，予留置胃管，鼻饲肠内营养，胃管留置29 d后拔除，经口进食；1例术后第1天SSA评分31分，予留置胃管，鼻饲肠内营养，胃管留置35 d后拔除，经口进食；1例术后第5天高热，SSA评分25分，伴咳嗽咳痰，考虑因进食呛咳，存在误咽致肺部感染可能，嘱患者停止进食，予留置胃管，鼻饲肠内营养，9 d后好转，拔除胃管；8例SSA评分20～23分，饮水不呛，进食快稍呛咳，嘱其缓慢进食，饮食指导，预后良好；3例SSA评分19～22分，饮水不呛，但感觉吞咽费力，嘱其进食藕粉、黑芝麻糊等黏团状的食物，后缓慢恢复；6例患者SSA评分18～20分，无吞咽障碍。

2.2 声音嘶哑的康复管理

声音嘶哑患者在耳鼻喉科医生排除其他原因导致的声音嘶哑后，遵医嘱予吸入用异丙托溴铵溶液4 mL+吸入用布地奈德混悬液4 mL+吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 mL面罩式雾化吸入，氧流量6 L/min，2次/d，每次20 min。雾化时指导患者深呼吸，使药液能够充分利用。17例声音嘶哑患者治疗后声音均恢复正常。

2.3 吞咽功能训练

护士协助康复科医生对患者进行超短波激光理疗，指导患者进行吞咽功能训练。协助康复科医生每天上午对2例吞咽障碍伴出血患者的甲状软骨平面进行治疗，五官超短波电疗机设置为无热量，1次/d，每次10 min；半导体激光治疗机设置为180 mw，1次/d，每次10 min。14例存在不同程度的饮水呛咳、吞咽障碍的患者均在康复科医生的指导下，实施冷温水囊刺激[5]。将冷水灌入橡胶手套中，扎紧手套口，放在冰箱冷藏，形成0～4℃的冷水囊；将55～60℃的温水灌入橡胶手套中，扎紧手套口，形成温水囊；将冷、温水囊放在患者双侧面颊部、颈部进行冷热敷，以患者感觉冷水囊不冷、温水囊不温时进行更换。顺序为冷水囊—温水囊—冷水囊，一个轮回为一组，每天2组。冷温交替可实现较大的温差，提升冰刺激的效果，以改善患者的口咽期吞咽功能。14例患者及家属均能积极配合上述治疗。

2.4 口咽活动度训练

口咽活动度训练可锻炼口腔肌肉和食管上括约肌，有利于吞咽功能的恢复。本组14例存在不同程度吞咽障碍患者在病情稳定后指导其行口咽活动度训练，嘱患者伸舌-缩舌-舌尖左伸-舌尖右伸-舌尖顺时针舔唇1周-舌尖逆时针舔唇1周，各5 s，每次5～10组，以锻炼舌肌、咀嚼肌；嘱患者张大嘴-左移下颌部-右移下颌部，鼓腮-左边鼓腮-右边鼓腮，各5 s，每次5～10组，以锻炼颞肌、喉部内收肌。14例患者均能配合训练。

3 小结

微血管减压术后舌咽神经功能受损会严重影响患者的生活质量，如何早期改善患者舌咽神经功能受损是保障治疗效果的关键所在。因此，在护理过程中要动态观察病情，警惕舌咽神经功能受损的先兆，一旦发现，立即启动多学科团队协作，做好血压、肠内营养、声音嘶哑、吞咽功能训练、口咽活动度训练等康复管理，共同保障治疗安全、有效。