酶替代疗法治疗黏多糖贮积症ⅣA型患儿的护理

宋 玲，陈晓春，钱 佳，屠 琼，耿 艳

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310051

黏多糖贮积症(mucopolysaccharidosis，MPS)是一种因溶酶体酶基因变异造成的罕见遗传代谢疾病，分为7型，由于蛋白聚糖降解酶先天性缺陷所引起的蛋白聚糖分解代谢障碍，而导致产生各种类型的黏多糖贮积症状，其特点是过多的寡聚糖堆积与排泄，各种类型的黏多糖贮积症的代谢基础相似，但遗传类型和临床表现各不相同[1]。黏多糖贮积症ⅣA型是由于N-乙酰半乳糖胺-6硫酸酯酶(N-acetylgalactosamine-6-sulfate sulfatase，GALNS)缺陷引起的一种溶酶体贮积症，GALNS是降解软骨素-6-硫酸酯(chondroitin-6-sulfate,C6S)和硫酸角质素(keratan sulfate，KS)等糖胺多糖所必需的酶，GALNS的缺陷使KS和C6S降解受阻并在细胞溶酶体中贮积，造成逐渐进展的器官损伤，会导致危及生命的并发症[2-3]。酶替代疗法(enzyme replacement therapy，ERT)是治疗方法之一，目标是减少黏多糖贮积，恢复细胞功能[4]。酶替代疗法能够有效改善部分黏多糖贮积症患者的临床症状，同时降低治疗相关并发症[5]。依洛硫酸酯酶α是唯一被批准用于黏多糖贮积症ⅣA型的酶替代治疗药物，通过静脉输注，能暂时补充体内的GALNS，减少溶酶体内KS和C6S贮积[3]。由于需要终生使用酶替代疗法维持治疗，治疗费用昂贵，尝试治疗的家庭并不多见，但随着我国罕见病治疗支持系统的发展和完善，部分家庭经济条件良好的患儿已经开始尝试此疗法。2020年8月浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科收治1例黏多糖贮积症ⅣA型患儿，截至2021年4月，已完成37周输注治疗，取得了一定的疗效，现将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 病例资料

患儿，女，3岁，2019年确诊为黏多糖贮积症ⅣA型。患儿身高93 cm，体质量14.5 kg,鼻梁低平，嘴唇厚，耳位偏低，外耳横突畸形，颈部略短粗，心肺听诊无特殊，胸骨前凸，神经系统无明显阳性体征，双乳B1期，阴毛PH1期，年身高增长速率为2 cm/年。遗传基因检测报告(2019.8.21)检出GALNS基因c.485C>A(p.S162Y)和c.494G>T(p.C165F)复合杂合变异，当前评估可能致病，提示与黏多糖贮积症ⅣA型相关可能。家系验证结果显示GALNS基因c.485C>A(p.S162Y)变异遗传患儿的父亲，GALNS基因c.494G>T(p.C165F)变异遗传自其母亲。X线摄片全脊柱正(侧)位检查见胸腰椎变扁、横径及前后径增加，椎体前部上下角缺损，呈弹头状，胸腰段后凸，颈椎变扁，椎间隙增宽，椎体附件未见异常。双侧髋臼浅。睡眠呼吸检测结果符合睡眠呼吸暂停低通气综合征，阻塞为主，中度。夜间睡眠低血氧症：轻。睡眠结构：尚可。鼻部侧位片：腺样体增大；黏多糖病骨改变。

1.2 治疗与转归

入院后遵医嘱进行依洛硫酸酯酶α注射液酶替代治疗，每周1次。前3次治疗在病房内输注，无严重不良反应后转为急诊留观输注，在第7次和第8次急诊输注治疗过程中，患儿出现高热、呼吸急促、氧饱和度下降等严重的不良反应，经过对症处理后转危为安。为确保患儿能继续治疗，再次转入病房进行药物输注治疗，共4次。通过抗变态反应药物的预防处理及滴注速度调整后，再次转为门诊输注治疗，至2021年4月23日，患儿完成37周治疗，无其他严重不良反应报告。

2 护理

2.1 护士培训

依洛硫酸酯酶α注射液属于罕见病治疗药物，护士初次应用该药物，为确保药物安全顺利地使用，组织应用药物相关科室的护理人员开展了2次培训。首先护士自学完成《黏多糖贮积症》和《依洛硫酸酯酶α注射液使用培训》两个课件内容，再邀请罕见病专家和药物厂家对上述内容进行集中现场培训。培训结束后，医生给出患儿资料，由负责治疗的医生、药剂师、护士讨论并制定适合患儿的用药方案，明确各方工作职责，确保患儿能顺利使用药物。

2.2 病情评估

黏多糖贮积症ⅣA型是终身多系统疾病，会出现耐力与肺功能逐渐下降的趋势[6]，输注药物前后需要对患儿各脏器功能进行评估和随访。本例患儿初始评估项目包括生命体征、一般体格检查，神经系统完善头颅CT、脑电图检查，五官科耳鼻喉常规检查、角膜、眼压和眼底检查，呼吸系统评估包括胸部X线摄片、睡眠呼吸监测，循环系统包括心电图、心脏彩色超声，骨关节评估包括颈椎、腰椎片、骨盆、膝关节、手部X线摄片等。患儿对运动的反应是临床评估的重要工具，综合评估呼吸、心脏和代谢系统及6 min耐力试验，进行耐力试验测试时，由于患儿年龄的特殊性，需要家长在前面进行适时的鼓励引导，减少干扰因素，清除障碍物，保证试验的准确性。

2.3 用药护理

2.3.1药物运送及配置

依洛硫酸酯酶α注射液需要避光储存在2～8℃的冰箱内，全程需要冷链运送，使用前需要家长签署外带药物知情同意书，报备医务科同意后方可临床使用。使用前从冰箱内取出后在23～27℃条件下复温，复温时间为15～30 min。复温后用5 mL注射器抽吸0.9%NaCl注射液5 mL稀释，注入0.9%NaCl注射液时针头需要紧贴瓶壁，确保液体沿着瓶壁缓慢注入药瓶中，避免针头在瓶内凌空快速注射，避免剧烈摇晃，以免产生较多泡沫影响药物抽吸。由于药价昂贵，药物稀释完成或抽吸时护士务必严格抽吸完，避免药液浪费。

2.3.2药物输注前准备

在用药前准备好吸氧装置、吸引装置以及抢救车等物品，给患儿心电监护，做好体温、血压、心率、呼吸的监测和评估。开始输注前30～60 min口服盐酸异丙嗪片降低输注反应的发生率。用药初期开通两路静脉，一路用于输注药物，另一路为备用通路，在发生药物不良反应时应用。后续采用了单条通路连接三通管的方法，可以减少静脉的耗损。

2.3.3用药监护

该患儿体质量<25 kg，药物应在100 mL的0.9%NaCl注射液中稀释。参照药物使用说明，开始输注速度为3 mL/h，15 min后调整为6 mL/h，接着每15 min以6 mL/h为单位调整输入速度，直至达到最大速度36 mL/h，输注总体时间<3.5～4.5 h。药物输注期间，每小时特别是在调升速度、输注完成后密切监测并记录患儿的生命体征，加强巡视，警惕相关输液反应的出现。完成输注后，在药袋内加入0.9%NaCl注射液冲洗整个管路中残余的溶液。

2.3.4药物不良反应观察及处理

输注依洛硫酸酯酶α注射液常见的不良反应有变态反应、超敏反应和呕吐，症状表现为头痛头晕、呼吸困难、恶心呕吐、发热寒战和腹痛等[3]。本例患儿在第7次酶替代治疗30 min后(输注速度从6 mL/h提升至12 mL/h)主诉咽喉不适，继而出现烦躁、面色苍白、发热，体温最高39℃，伴畏寒、寒战，呼吸急促，测指氧饱和度降至40%，肢端凉，毛细血管充盈时间3 s。立即停止输入该药物，鼻导管吸氧2 L/min，甲强龙25 mg静脉滴注治疗，观察2 h后症状消失。患儿生命体征平稳后，继续完成酶替代治疗。第8次酶替代治疗时，患儿出现发热，体温39℃，持续1 h后自行降至正常，未做特殊处理。第9～11次输注转住院治疗，输注前先予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠15 mg预防变态反应，然后再予依洛硫酸酯酶α注射液替代治疗。输注速度从6 mL/h提升至12 mL/h，过程中增加了一次9 mL/h的过渡速度，输注过程顺利。治疗期间患儿多次出现发热情况，体温波动在37.5～38.2℃，给予物理降温后患儿体温能自行恢复正常。

2.4 出院随访

酶替代治疗药物依洛硫酸酯酶α注射液是终生使用的药物，需要每周用药1次，为实现最佳治疗效果，定期评估患儿睡眠水平、耐力测试、呼吸功能、生长功能、日常生活能力和生活质量等，监测不良反应，做到长期跟踪疾病进展，评估治疗效果[6]。本例患儿输注治疗前6 min耐力实验显示步行总距离329 m，用药治疗后步行总距离320～350 m。患儿既往年身高增长速度为2 cm/年，2021年身高增长速率4～5 cm/年。

3 小结

黏多糖贮积症由于疾病的特殊性，需要长期静脉输注药物。依洛硫酸酯酶α注射液价格昂贵，需注意专人护送与配置，治疗同时配以积极有效的针对性护理措施和专业的护理团队能提高患儿的依从性，使其配合治疗与护理，减少输注反应的发生，对促进患儿的康复有重大的意义。