心动过速性心肌病的临床特点分析

周应秋，李 庆，张国菊，何忠荣，郭金锐

(云南省阜外心血管病医院/昆明医科大学附属心血管病医院 心内科，云南 昆明 650102)

心房颤动和心力衰竭常合并存在，部分病人左室射血分数(left ventricular ejection fraction LVEF)下降为心房颤动所致，心房颤动心室率或节律控制可显著改善心室收缩功能提高LVEF[1，2]。在因LVEF降低并伴有快速房颤的心力衰竭患者中，预测LVEF恢复并区分心动过速心肌病(tachycardia-induced cardiomyopathy，TIC)和扩张型心肌病(Dilated cardiomyopathy，DCM)是一个挑战，且房颤介导的心肌病可出现心房及心室不可逆的心室重构，早期正确诊断及干预对于改善患者预后极为重要，心动过速性心肌病是指由于心动过速导致左室收缩功能可逆性下降，经药物或导管消融控制心动过速后可恢复正常的心肌病，多种心律失常包括房颤，房速，房扑，室上速，室性早搏，室性心动过速等均可导致心动过速性心肌病，临床中引起心动过速性心肌病最常见的心律失常是心房颤动，经控制心室率及节律，心功能可完全或部分恢复正常.本研究通过分析云南省阜外心血管病医院近 3年收治持续心房颤动合并心脏扩大，射血分数降低的患者，旨在早期诊断心动过速性心肌病，改善远期预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾分析云南省阜外心血管病医院 2017 年9月-2020年4月住院治疗持续性心房颤动、LVEF小于50%的46例患者作为研究对象，初次就诊均表现为心脏扩大，LVEF下降合并持续性心房颤动，除外缺血性心肌病，心脏结构异常。基线平均年龄(55.09±11.91)岁，男性 35 例(76.09%)，见表1；经积极药物治疗或导管消融治疗后，6月内LVEF上升15%或恢复正常定义为心动过速性心肌病，反之为扩张型心肌病，见图1

表1 46例持续心房颤动合并LVEF下降患者基线资料[n(%)]

图1 研究人群纳入排除标准

1.2 纳入标准

持续性心房颤动患者心脏扩大，左室收缩功能下降，有或无临床心力衰竭症状，LVEF≤50%。

1.3 排除标准

(1)冠脉CT或造影证实为显著的冠脉狭窄；(2)既往明确心肌梗死病史患者；(3)先天性心脏病；(4)器质性瓣膜病变；(5)继发性心肌病如围生期心肌病，酒精性心肌病。

1.4 治疗方案

(1)单纯药物治疗及心室率控制：使用螺内酯，血管紧张素转换酶抑制剂(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor ACEI)，血管紧张素受体拮抗剂(Angiotensin Receptor Blockers ARB)，β受体阻滞剂，地高辛，利尿剂等，未使用胺碘酮等抗心律失常转复窦性心律。药物剂量根据患者复诊时心室率，血压，体液潴留等情况由门诊医师决定。

(2)导管消融手术：所有手术前均经食管超声心动图除外左心房血栓，完善左房+肺静脉增强CT，心脏彩超测量左心房(left atrium，LA)，LVEF，左室舒张末径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)等指标，手术当日停用抗凝药，术后3月服用胺碘酮维持窦性心律，规律服用口服抗凝药，3月后根据房颤复发情况及CHADS2VASC评分决定是否继续抗凝，术后第1周，1月，3月，6月复查，包括动态心电图，十二导心电图，心脏超声。

心动过速性心肌病的定义：持续性心房颤动合并LVEF≤50%，药物或导管消融治疗后6月内LVEF上升至50%或上升绝对值达15%

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 TIC组患者心功能更差

2组性别及年龄无统计学差异，TIC组入院时SBP，DBP高于DCM组，但无统计学差异。与TIC相比，DCM组纽约心功能分级更高，LA，LVEDD更大，LVEF更低，差异具有统计学意义。高血压，糖尿病患病比例在2组患者之间无明显差异。总体LVEF为：33.94±7.59%，TIC组为37.32±6.32%，DCM组为29.00±6.91%，差异具有统计学意义。2组人群均给予抗心衰治疗，β受体阻滞剂及螺内酯，ACEI，ARB，利尿剂等抗心衰药物使用情况2组患者无明显差异。

2.2 TIC容易被误诊为DCM

TIC组共纳入28名患者，初次诊断仅4名(14.29%)患者被正确诊断为心动过速性心肌病，而16名(57.14%)患者被误诊为扩张型心肌病，4名患者因心脏扩大，瓣膜关闭不全被误诊为心脏瓣膜病，2名患者被误诊为限制性心肌病(restrictive cardiomyopathy，RCM)，见图2。

图2 首次就诊诊断

2.3 导管消融与药物治疗

心动过速性心肌病共纳入患者28例，19例患者行电生理检查及导管消融，9例患者仅单纯药物控制心室率，治疗前导管消融组LA为(39.60±4.59)mm，LVEDD为(54.25±4.82)mm，小于药物治疗组[LA(46.30±6.33)mm，LVEDD(58.40±6.99)mm]，进行治疗后LVEF上升绝对值ΔLVEF(%)导管消融组为(19.75±12.19)高于单纯药物治疗组(16.78±7.97)，差异具有统计学意义(P<0.05)；导管消融组有12名(63.16%)患者治疗后LVEF恢复至60%以上，而单纯药物治疗组无人恢复至60%以上，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 导管消融与药物治疗组治疗后情况

2.4 多因素回归分析

以心房颤动合并心力衰竭患者治疗后LVEF是否恢复(上升至50%以上或绝对值上升15%)(是=“1”，否=“0”)为因变量，以性别、年龄 、B型利钠肽 、左心房内径、左心室舒张末期内径、NYHA心功能分级和左室射血分数等共 7个因素为自变量进行 Logistic回归，结果表明只有NYHA分级、左室舒张末径为LVEF不能恢复的危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 心力衰竭患者合并心房颤动Logistic回归分析

3 讨论

心动过速性心肌病分为单纯型和混合型，本研究纳入患者均表现为持续性心房颤动进行导管消融后无心律失常复发，排除缺血性心肌病，器质性心脏瓣膜病的单纯型心动过速性心肌病。

3.1 临床中TIC被误诊情况较多

本研究发现房颤引起心动过速性心肌病临床中最常被误诊为扩张型心肌病合并房颤，与既往研究结果一致[3，4]，心衰及房颤合并存在得机制包括(1)快速心室率反应；(2)心房收缩功能丧失；(3)心力衰竭导致心房充盈压力增加，心房扩张导致心房重构及心房纤维化；(4)高血压，肥胖，糖尿病，睡眠呼吸暂停等共同的危险因素，既往多项研究显示[5，6]：与合并阵发性心房颤动患者相比，心力衰竭患者合并持续性心房颤动导管消融效果、LVEF改善情况、远期预后更好，提示持续性心房颤动合并心力衰竭患者更多为TIC，患者同时合并LVEF下降及房颤时需想到心动过速性心肌病的可能，早期甄别心动过速心肌病采取更为积极得治疗对改善预后具有重要临床意义。

3.2 LVEDD可用于DCM与TIC鉴别诊断，以指导积极治疗

本研究发现：与DCM相比，TIC组LVEDD更小[(55.61±5.98)mm VS (69.50±6.15)mm]，与既往研究一致，Jeong YH[7]等人研究发现：LVEDD可用于心动过速性心肌病及扩张型心肌病患者的鉴别诊断，将LVEDD<61 mm作为诊断心动过速性心肌病的截断值，敏感性达到100%，特异性为71.4%，TIC患者LVEDD更小推测与以下原因相关，LV扩张为代偿性，具有时间依赖性，LVEDD大小反映病程的长短，既往研究发现房颤持续2周即可出现TIC，TIC病程相对较短，心功能下降至失代偿住院时间相对较短，限制了左室的扩张，而DCM病程相对较长，就诊时左室舒张末径较大。具体机制尚不明确，但仍需更大规模的研究。除了LVEDD可用于鉴别DCM与TIC，也有研究报道[8]，心电图QRS时限>100 ms，心肌磁共振显示钆延迟强化，LVEF<40%是预测管消融后LVEF不能恢复，更差的临床预后的重要指标，可用于鉴别心动过速性心肌病与扩张型心肌病。

3.3 导管消融对心功能改善优于药物

本研究显示，导管消融对心脏收缩功能改善优于药物治疗，药物控制心室率或导管消融维持窦性心律均可使左室功能恢复，LVEF上升，但与药物治疗相比，导管消融对于LVEF的改善更为明显，心动过速性心肌病患者导管消融后LVEF恢复至60%比例更高，既往研究也表明[9-11]：持续性心房颤动合并LVEF下降患者进行导管消融可明显改善LVEF，提高生活质量及心功能，减少心衰再住院率，改善远期生存预后。在一项多中心随机对照研究CAMERA-MRI[12]中发现合并心房颤动和无法解释的LVEF下降的患者行导管消融后LVEF改善明显优于心室率控制组。在心衰合并持续性房颤患者，长期随访无房颤、减少非计划住院和死亡率、改善生活质量和运动能力方面导管消融优于药物治疗[13，14]。早期对房颤所致心动过速性心肌病患者进行导管消融维持窦性心律，可逆转心室重构，减轻心室纤维化，提示早期对心动过速性心肌病干预可将心室重构最小化[15]。

本研究有一定局限性：心动过速性心肌病的诊断为回顾性诊断，目前无特异性诊断标准，将治疗后6月内收缩功能明显上升或恢复正常者诊断为TIC，这一部分患者可能包含有部分早期的扩张型心肌病。

4 结论

心动过速心肌病容易被误诊，TIC患者LVEDD较DCM患者更小，可用于两者鉴别。对于快速心房颤动导致的心动过速心肌病，节律及心室率控制对于改善心室功能均有效，对心动过速性心肌病早期正确诊治，对改善预后有重要意义。