腹腔镜手术治疗肝尾状叶异位嗜铬细胞瘤1例报告

成都医学院 罗智文

德阳市人民医院肝胆胰外科 李友伟，谢 辉

肾上腺外嗜铬细胞瘤是一种罕见的神经内分泌肿瘤，发病率约为0.6/10万[1-4]，起源于肾上腺以外的嗜铬组织，其分布广泛，可发生于颅底到盆腔的各个器官[5]，但以腹主动脉旁、下腔静脉旁、肾门附近较多见，位于肝脏者少见[6]，尤其位于肝尾状叶的肿瘤，毗邻右肾上腺，更容易误诊误治。近期德阳市人民医院收治了1例基层医院疑诊为“急性心肌梗死”的患者，经多学科协作联合诊治，行腹腔镜手术后，明确诊断为肝尾状叶异位嗜铬细胞瘤，现结合文献复习报道如下。患者男，62岁，因剑突下疼痛，伴头晕、大汗淋漓1 h，并逐渐出现头痛、胸闷、视物模糊，基层医院疑诊为“急性心肌梗死”，入院后经冠状动脉CT血管造影、心电图等排除冠状动脉狭窄及肺梗塞，但提示肝S6段团块影，约3.5 cm×3.3 cm×4.1 cm大，行腹部增强CT，结果显示：右侧肾上腺前方见一枚4 cm×3.5 cm低密度肿块，平扫见结节状高密度影，增强后动脉期周围明显强化，中心呈低强化区，肝尾状叶受压(图1)，考虑右侧肾上腺区嗜铬细胞瘤并瘤卒中。住院期间患者血压波动在92～190/55～101 mmHg，口服酚苄明、马来酸依那普利、苯磺酸氨氯地平控制血压，血儿茶酚胺检查示肾上腺素(血浆)384.93 pg/mL、去甲肾上腺素(血浆)771.45 pg/mL、多巴胺(血浆)77.27 pg/mL，甲氧基肾上腺素0.85 nmol/L、甲氧基去甲肾上腺素1.39 nmol/L。因临床症状缓解，患者出院休养，行CT肾脏及肾上腺增强扫描，提示肝右叶后下段近下腔静脉大小约2.8 cm×2.1 cm稍低密度结节影，边界模糊，密度不均匀，其内见条状高密度影，增强后病灶周边强化明显，门静脉病灶范围稍增大，双肾上腺CT扫描未见异常，考虑嗜铬细胞瘤可能性较小。因肿瘤性质不明确、肿瘤部位存疑，仅肝脏肿瘤多学科协作门诊诊治，补充超声造影及肝脏磁共振检查，超声检查示：下腔静脉与肝右叶之间见3.5 cm×3.2 cm大稍弱回声团块，边界清晰，轮廓规则，回声不均匀，彩色多普勒血流显像周边测及星点状血流信号，团块与肝脏关系密切，活动度一致，经肘静脉团注造影剂声诺维1.2 mL，该团块动脉期呈快速周边环状、少许结节状高增强，并向心性填充呈环状高增强，门静脉呈等增强，延迟期呈稍低增强，团块内部大片三期无增强，考虑肿瘤来源于肝脏，肝异位嗜铬细胞瘤可能性大(图2)；磁共振检查提示：右侧门腔间隙见混杂信号肿块影，3.4 cm×2.7 cm×3.2 cm大，内见低T2WI及高T1WI信号，弥散受限，增强扫描明显不均匀强化，病灶与肝右后叶及尾状叶分界不清，局部与右侧肾上腺外支、下腔静脉及门静脉主干紧邻，肾上腺形态、大小未见明显改变，见图3。经肝胆外科、肿瘤科、泌尿外科、超声科、医学影像科等10余科室行多学科协作讨论，考虑诊断肝尾状突异位嗜铬细胞瘤，应手术切除，予以口服酚苄明10 mg一天两次，逐渐调整剂量至出现鼻塞症状，13 d后行腹腔镜肝尾状突肿瘤切除术，术中见右肝尾状突有一约3 cm×3 cm大肿瘤，肿瘤压迫下腔静脉，紧邻右侧肾上腺，切除过程中，触碰肿瘤即引起血压剧烈波动，最高达212/100 mmHg，最低达65/40 mmHg，手术顺利，历时4 h 55 min，出血量200 mL，术后患者血压曾一度降低至88/52 mmHg，经静脉泵入去甲肾上腺素调控血压满意，术后6 d出院，出院时血压131/94 mmHg。病理检查结果示：肿瘤性病变，伴大片坏死，需行免疫组化检测进一步诊断，肿瘤大小4 cm×2.6 cm×2.3 cm，肝切缘未见累及，肝组织内查见寄生虫卵沉积。另见游离灰黄结节样物一个，表面包裹较完整，大小0.8 cm×0.7 cm×0.5 cm，镜下为脂肪坏死伴纤维包裹。免疫组化提示：CgA(+)、Syn(+)、CD56(+)、NSE(+)、CK(-)、Vimentin(-)、MelanA(-)、S-100(-)、Gly-3(-)、Hepa(-)、CD34(-)、a-inhibin(-)、Ki-67(+，2%)，符合神经内分泌肿瘤，形态学改变，不除外嗜铬细胞瘤转移。出院后随访18个月血压正常，恢复正常生活。

图1 肝脏嗜铬细胞瘤(A：CT平扫；B：CT增强扫描动脉期；C：CT增强扫描静脉期)

图2 超声造影图 图3 肝脏嗜铬细胞瘤(MR T2WI)

讨 论 嗜铬细胞瘤是起源于副神经节与肾上腺髓质的肿瘤[7]，大多数嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质，少数发生于肾上腺外的组织或器官，发生在肾上腺以外的嗜铬细胞瘤称为异位嗜铬细胞瘤或副神经节瘤[3]，原发于肝脏的异位嗜铬细胞瘤临床少见，国内外仅有少量病例报道[8]。异位嗜铬细胞瘤的发病率>15%[6]，可为单发或多发，也可多中心生长，病灶可同时累及肾上腺与肾上腺外。该肿瘤可分泌过量儿茶酚胺，并引起持续性、阵发性高血压，部分患者可出现头痛、心悸、大汗三联征[9-10]。目前手术切除肿瘤是首选的治疗方法。如果不治疗，心血管疾病的发病率与患者死亡率很高。目前认为嗜铬细胞瘤/异位嗜铬细胞瘤的病因主要与遗传相关，致希佩尔-林道综合征的基因、致多发性内分泌腺瘤病2型的原癌基因酪氨酸蛋白激酶受体基因、致神经纤维瘤病Ⅰ型的神经纤维瘤蛋白Ⅰ基因、与家族性嗜铬细胞瘤及副神经节瘤相关的琥珀酸脱氢酶B基因、琥珀酸脱氢酶D基因这五种基因的突变被认为是重要原因[11]。目前推荐使用肾上腺素类似物包括甲氧基肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素作为首选生化指标，对嗜铬细胞瘤进行定性诊断，应用超声、CT、MRI、131I-间碘苄胍进行定位诊断，目前首选的定位方法是CT检查，相较MRI在胸部、腹部、骨盆空间的分辨率较优，对于转移患者建议行MRI，其余的定位诊断方法还包括18氟-多巴正电子发射断层扫描CT、生长抑素受体显像[12-13]。本例患者因误诊为“急性心肌梗死”转入我院治疗，病程中出现阵发性血压升高，通过实验室检查发现儿茶酚胺分泌异常，血浆甲氧基肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素升高，临床表现及相应辅助检查均符合嗜铬细胞瘤，经多种影像学检查定位发现肝内病灶，充分完善术前准备后顺利完成手术治疗。

嗜铬细胞瘤可能经历多种病理过程，包括坏死、囊变、钙化等，因此根据影像学诊断嗜铬细胞瘤往往较困难。CT、MRI中，嗜铬细胞瘤的典型表现包括不均质、T2WI高信号、瘤内出血、明显强化及缓慢廓清；不典型表现包括均质、轻中度强化、对比剂快速廓清、钙化及含细胞内脂质[14-15]。异位嗜铬细胞瘤与肾上腺区嗜铬细胞瘤在CT、MRI的表现上具有较多相似点，在CT表现上，肿瘤密度不均匀、增强后实性部分强化明显，内部容易发生出血[16]。这与本例患者的CT表现一致。MRI中异位嗜铬细胞瘤典型表现同为T2WI高信号[17]。本例患者的MRI未表现出典型的T2WI高信号，证实了典型高信号嗜铬细胞瘤较少见[18]。因此，T2WI低信号并不能排除嗜铬细胞瘤。异位嗜铬细胞瘤的肿瘤细胞主要包括主细胞与支持细胞，主细胞较多，位于中央，呈圆形或多边形，细胞质丰富，嗜酸，颗粒状，细胞核圆形、椭圆形，支持细胞围绕主细胞单层排列，呈梭形[19]。

本例患者由于肿瘤位于肝尾状突，毗邻右侧肾上腺与下腔静脉，因此容易误诊为右肾上腺原发的嗜铬细胞瘤，但上腹部增强的磁共振检查可见病灶与肝尾状叶分界不清，故而判断为肝脏肿瘤，术中探查结果证实此判断；该患者在外院就诊时，由于血浆甲氧基肾上腺素及血浆甲氧基去甲肾上腺素水平不高，一度被认为嗜铬细胞瘤可能性小，如果按照这种思路手术，在术前准备不充分的情况下，可能导致严重后果。

对于肝异位嗜铬细胞瘤，手术切除肿瘤病灶是首选治疗方法，术前准备应以防止术中难控性高血压为要点，一般术前使用联合药物控制血压，包括应用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂[20]，术中操作需尽可能轻柔，避免用力挤压肿瘤。具体手术方式视肿瘤部位、大小等情况，可选择开腹或腹腔镜手术[20-21]，对于肝尾状叶肿瘤，腹腔镜具有视野较好、处理第三肝门血管较容易等优势。本例患者术后出现低血压，考虑可能因嗜铬细胞瘤分泌过多儿茶酚胺，儿茶酚胺长期作用于心肌，同时高血压加大心脏后负荷及α、β肾上腺素能受体的活化导致心肌受损，使患者心功能减低，故而术前需充分扩容，术后警惕出现顽固性低血压，若出现可予以血管活性药物或加压素治疗。本病例诊治经验表明，尽管肝异位嗜铬细胞瘤罕见，但在肝肿瘤的鉴别诊断中应加以考虑，尤其患者存在血压升高的临床表现，检查发现血儿茶酚胺水平升高时。早诊断利于充分的术前准备，减少手术风险及术后并发症。