单孔3D与多孔3D胸腹腔镜食管癌切除术的短期效果对比

辛 宁，张 梅，袁 耒，唐 华，邹志强

(1.中国人民解放军第九六〇医院胸外科，山东 济南，250031；2.上海长征医院胸外科)

尽管食管切除加淋巴结清扫被认为是创伤最大的胃肠道手术之一[1-2]，但食管次全切除加二野或三野淋巴结清扫仍是早中期食管癌的主要治疗手段[3-5]。自1992年Cuschieri[6]首次报道内镜下食管切除术治疗食管癌，食管癌的微创治疗开始受到胸外科医生的关注。近年，胸腔镜联合腹腔镜微创食管切除术(minimally invasive esophagectomy，MIE)作为更微创的手术方式，具有切除更彻底、术后并发症更少的优点[7]，在食管癌的治疗中得到快速发展。传统MIE胸部需做3～4个切口、腹部需4～5个切口。随着术者技术水平的提高，单孔手术已在胸外科肺切除术中得到应用，而在食管手术中的应用甚少。因此，我们尝试将单孔技术应用于食管癌的微创治疗中，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2020年7月至2021年12月接受3D胸、腹腔镜MIE患者的临床资料。纳入标准：(1)病理诊断为鳞状细胞癌；(2)3D胸腔镜+腹腔镜MIE；(3)R0切除。排除标准：(1)术前接受过新辅助放化疗；(2)有胸部或腹部手术史；(3)病例资料不完整。

1.2 手术方法 两组患者均按照胸部、腹部、颈部的顺序进行手术。

1.2.1 3D多孔胸腹腔镜MIE 全身麻醉，单腔气管插管。胸腔部分：患者取左侧俯卧位，双上肢上举。术者与扶镜手立于患者腹侧，扶镜手立于术者足侧，一助立于患者背侧。取右侧腋前线第7肋间做1 cm切口为观察孔，建立人工气胸，压力维持在8 mmHg，置入10 mm 3D胸腔镜。另取第4肋间腋前线1 cm、第7肋间腋后线1 cm、第9肋间肩胛下线0.5 cm切口为操作孔。首先打开食管上三角纵隔胸膜，同时清扫右喉返神经旁淋巴结。游离奇静脉弓，以Hem-o-lok多重结扎奇静脉后切断。系统游离胸段食管，上至胸廓入口，下至膈肌食管裂孔，同时清扫食管旁淋巴结。将食管牵向前方，清扫隆突下淋巴结及左喉返神经旁淋巴结。观察孔放置胸腔引流管，缝合其他切口，胸腔部分结束。腹腔部分：患者取平卧位，左上肢外展，右上肢置于身体一侧。术者与扶镜手立于患者右侧，一助立于患者左侧。脐上做1 cm切口为观察孔，建立人工气腹，压力维持在12 mmHg，置入10 mm 3D腹腔镜。右侧肋缘下锁骨中线做0.5 cm切口，此切口与脐上切口连线中点位置做1 cm切口，此切口左侧对称位置做0.5 cm切口，正中线剑突下做0.5 cm切口为操作孔。首先游离胃大弯侧，自幽门至胃底，注意保护胃网膜右血管，然后游离胃小弯侧，Hem-o-lok多重结扎胃左动静脉后切断，继续游离至膈肌食管裂孔，与胸部游离会师。然后延长剑突下切口至3～4 cm。通过此切口制作管状胃及空肠造瘘，空肠造瘘管通过左下腹切口引出体外。

1.2.2 3D单孔胸腹腔镜MIE 全身麻醉，双腔气管插管，左侧单肺通气。胸腔部分：患者取左侧俯卧位，双上肢上举(图1A)。术者与扶镜手立于患者腹侧，扶镜手立于术者头侧，一助立于患者背侧。右侧腋中线第5肋间做4～5 cm切口，放置切口保护套。10 mm 3D胸腔镜置于切口背侧，使用单孔肺手术器械进行胸腔操作(图1B)。首先打开食管上三角纵隔胸膜，同时清扫右喉返神经旁淋巴结。游离奇静脉弓，以Endo-GIA切断奇静脉。系统游离胸段食管，上至胸廓入口，下至膈肌食管裂孔，同时清扫食管旁淋巴结。将食管牵向前方，清扫隆突下淋巴结(图1C)及左喉返神经旁淋巴结。切口背侧放置胸腔引流管，缝合切口(图1D)，胸腔部分结束。腹腔部分：患者取平卧位，左上肢外展，右上肢置于身体一侧。术者与扶镜手立于患者右侧，一助立于患者左侧。脐上正中线做4～5 cm纵行切口，置入TriPortTM切口保护套(最下方通道接气腹，压力维持在12 mmHg，左侧及右侧通道为术者操作孔，上方通道为助手操作孔，见图2A)，另于左侧锁骨中线肋缘下2 cm建立1 cm辅助操作孔。首先游离胃大弯侧，自幽门至胃底，注意保护胃网膜右血管弓，然后游离胃小弯侧，以Endo-GIA切断胃左动静脉，继续游离至膈肌食管裂孔(图2B)，与胸部游离会师。然后通过脐上切口制作管状胃及空肠造瘘，空肠造瘘管通过辅助操作孔引出体外。颈部：两组患者颈部操作相同。取左颈部胸锁乳突肌内缘3～4 cm切口，游离颈段食管，荷包缝合后切断食管，近端置入吻合器抵钉座，远端缝扎牵引线。将胃及胸腹部食管沿腹部切口拉至体外，以直线切割闭合器沿胃大弯侧裁剪管状胃(2～3 cm宽)，切除肿瘤，将管状胃经腹腔、食管床牵拉至颈部，与食管近端残端行管状吻合器器械吻合，后缝合颈部切口。

图1 单孔3D胸腔镜食管癌切除术胸腔部分(A：患者体位及切口；B：器械摆放，左侧为患者背侧；C：使用吸引器与超声刀清扫隆突下淋巴结；D：切口缝合及引流管放置，左侧为患者背侧)

图2 单孔3D胸腔镜食管癌切除术腹腔部分(A：腹部切口及TriPortTM安放；B：游离膈肌食管裂孔)

1.3 结局指标 主要结局指标为胸腔镜+腹腔镜操作时间。次要结局指标包括术后第1天疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后引流时间、术后总引流量、术后并发症、术后住院时间、术后1个月切口美观度评分(由患者进行评分，分值范围0～10分，分数越高，则切口越美观)。

2 结 果

患者均顺利完成手术，无一例中转开胸或开腹。两组患者临床资料具有可比性，见表1。单孔组腔镜操作时间长于多孔组，患者切口美观度评分高于多孔组；两组术中出血量、淋巴结清扫数量、术后引流时间、术后胸部及腹部引流量、术后并发症及术后住院时间差异均无统计学意义，见表2～表5。单孔组术后胸部疼痛VAS评分低于多孔组。两组术后心律失常患者均在药物保守治疗后好转；肺部感染患者中3例经机械通气等综合治疗后恢复，余者经药物等保守治疗恢复；吻合口漏患者中，多孔组1例为胸腔瘘，经机械通气、充分引流、抗感染、营养支持等治疗后，因重度肺部感染、呼吸衰竭死亡，余者为颈部瘘，经过开放引流后恢复。

表1 两组患者临床资料的比较

续表1

表2 两组患者结局指标的比较

表3 两组患者胸腔结局指标的比较

表4 两组患者腹腔结局指标的比较

表5 两组患者术后并发症的比较(n)

3 讨 论

自1985年“微创外科”概念提出以来，随着外科微创技术的发展，MIE已被证实提供了更好的手术质量、更少的术后并发症[7]。传统MIE胸部需3～4个切口，腹部需4～5个切口，且上腹仍需3～4 cm切口进行管状胃的塑形及肿瘤的切除。手术操作时，手术器械对切口的反复挤压导致多处切口的术后疼痛。因此为寻求更小的创伤、更美观的切口、更快的恢复，胸外科医生在传统胸腹腔镜基础上，逐步开展了单孔手术。目前，单孔手术主要应用于肺切除、纵隔占位切除。只有几家医院[8-10]将单孔技术应用于MIE胸腔部分，而单孔技术应用于MIE腹腔部分的报道更少。因此，我们在原有报道的基础上，对胸部操作进行改进，腹部借鉴普通外科胃肠手术中使用的单孔加一技术[11-14]，进行了单孔胸腹腔镜食管癌切除术的研究。我们发现在相同的手术效果基础上，单孔3D胸腹腔镜食管癌切除术在不影响手术切除效果、不增加手术相关并发症的基础上，使切口更美观，且一定程度上减轻了疼痛。

单孔3D胸腔镜操作部分，由于术者拥有大量单孔肺相关手术的经验，在胸部操作部分并未感觉到明显的困难，反而借助单孔肺手术器械的弧度及加持力强，使手术视野的暴露更加容易。传统MIE多孔食管癌根治术，胸部多使用4个孔，除去观察孔，操作孔只有3个，而单孔胸腔镜的使用将不再对器械数量进行限制，但一定程度上增加了术者对器械空间摆放能力的要求。此外，传统多孔食管癌根治术会对3～4个肋间的肋间神经造成损伤，加重术后疼痛，而单孔最多造成一条肋间神经的损伤，很大程度上减轻了术后疼痛。Lee等[15]在一项单孔与多孔胸腹腔镜食管癌根治术的倾向性匹配分析中发现，单孔患者术后1周疼痛评分明显低于多孔。我们对两组术后3 d胸部VAS评分进行了比较，单孔组VAS评分明显低于多孔组，一定上减轻了术后胸部疼痛，有助于术后康复。Dmitrii等[16]采取腋后线与腋中线之间第6肋间，Caronia等[17]采取腋后线第8肋间，由于他们采取Ivor Lewis吻合方式，更低的手术切口更利于胸内吻合，但如需进行左右喉返神经旁淋巴结的清扫，过低的手术切口可能给神经暴露带来困难，胸部我们采取腋中线第5肋间切口，与Lee等[15]采取的4、5肋间相同，证实此切口可很方便地清扫左右喉返神经旁淋巴结。不同于传统多孔食管癌根治术，由于镜头位于切口背侧，视野始终与术者及器械操作方向相同，术者所看到的视野与传统开胸直视下相似，术者由开放手术向腔镜手术过渡时会感觉更熟悉，学习曲线更短。传统多孔食管癌根治术使用人工气胸，术中出现出血等情况时，如使用吸引器，会使萎陷的肺复张，遮挡手术视野，而单孔食管癌根治术则不存在此类问题。此外，多孔食管癌根治术中过高的气腹压力会对循环造成一定影响，而单孔食管癌根治术使用双腔气管插管，无需人工气胸，避免了对循环的影响。然而由于手术切口位于腋前线，且患者取左侧俯卧位，助手在背侧辅助操作时舒适度较多孔略差，且新的视野暴露方式也对助手提出了一定的挑战。Lee等[15]指出，单孔食管癌胸部操作的主要困难是对深部解剖尤其双侧喉返神经旁淋巴结清扫时视野暴露困难，我们使用3D胸腔镜，结合24倍的放大视野，同时提供实际纵深的优点，很好地解决了深部解剖视野不佳的问题。本研究发现，单孔组总腔镜操作时间长于多孔组，亚组分析发现，主要因单孔组胸部操作时间延长所致，我们在临床操作中发现，胸部操作时间延长主要因胸部操作过程中双腔气管插管对左主支气管的支撑作用，清扫左喉返神经旁淋巴结时存在一定困难，如果使用单腔气管插管联合右侧支气管封堵可能会更好。另外不同于腹部操作，单孔手术胸部操作过程与传统多孔手术差别较大，术者与助手的配合欠熟练也一定程度上延长了手术时间。

单孔3D腹腔镜部分，患者取平卧位，左高右低，头高脚低，利用重力更好地暴露上腹部视野。同时，我们只用脐上4～5 cm纵行切口及左侧锁骨中线肋缘下2 cm建立1 cm辅助操作孔，较传统多孔食管癌切除术减少了3个切口。切口减少增加了术后的美观性。但我们的研究发现腹部切口的减少不同于胸部切口的减少，对患者疼痛并无明显影响。而且本研究结果表明，胸部切口疼痛程度明显高于腹部切口。更好的胸部镇痛对术后恢复至关重要，因此，肋间神经阻滞很大程度上可能缓解胸腹腔镜食管癌患者的术后疼痛。同时，我们的切口更靠近足侧，能更好地暴露胃幽门、胃大弯及小弯侧。术者可完全按照从幽门向贲门的方向系统游离胃大弯、胃小弯，这更符合解剖方向，且更流畅。由于切口的下移，可更好地观察中上腹部，无形中增加了手术空间，视野暴露更全面。术中，应灵活使用TriPortTM切口保护套的4个通道。Lee等[15]、郑斌等[18]、王晓奇等[19]在暴露上腹部胃小弯侧时使用缝合悬吊肝脏的方法，而我们实际操作中发现，术者游离胃小弯时，助手通过左侧辅助操作孔使用一把腔镜扇形五叶钳伸入膈食管裂孔右侧即可很好地暴露视野。同样的方法也可辅助暴露胃左动静脉。术者游离胃大弯时，助手可使用TriPortTM的上方通道或辅助操作孔帮助暴露。此外，由于切口更靠近中腹部，术者可更好地寻找屈氏韧带及造瘘位置，方便了空肠造瘘。但由于切口的下移，需要更长的手术器械实施手术，因此对于身高较高的患者，目前的手术器械尚无法满足单孔手术的需要。我们也尝试腹部使用完全单孔进行操作，但由于腔镜与器械几乎平行，“筷子效应”会导致器械之间相互干扰，影响手术，尤其胃左动脉的游离过程中，难以在完全单孔的情况下充分暴露视野。而辅助操作孔的使用，大大降低了手术难度，简化了手术操作，同时可利用辅助操作孔放置空肠营养管，其实并未增加切口数量。但单孔组在操作过程中仍会存在一定程度的镜头与器械相互干扰的情况，因此合理安排器械位置、使用TriPortTM至关重要。Lerut[20]指出，单孔食管手术器械的摆放较单孔肺手术困难。我们的经验是，术者的器械到达需要操作的术野前，镜头应与术野保持较远的距离，当术者器械到达所要操作的部位时，镜头再拉近以减少镜头对术者器械的干扰。我们体会，对于具备丰富单孔肺手术经验的术者而言，单孔食管癌手术的学习曲线并不长。

单孔3D胸腹腔镜食管癌切除术在不增加术中及术后并发症的基础上，可实现与多孔3D胸腹腔镜食管癌切除术相同的手术效果，切口更美观，且一定程度上减轻了疼痛，值得进一步推广。

当然，本研究也存在一定不足。首先，我们的研究为回顾性研究，不能提供高级别的证据支持，其次，样本量较小，尚不能很好地反映单孔3D胸腹腔镜食管癌手术的部分优势。因此，需要更大样本量的随机对照实验进一步证明单孔3D胸腹腔镜食管癌切除的合理性与可行性。