单孔腔镜手术对食管癌患者创伤应激、短期预后的影响

郝延红，张 伟

(1.榆林市第一医院胸外科，陕西 榆林，718000；2.西安市人民医院消化外科)

据统计，食管癌患病率居我国恶性肿瘤的第6位，好发于中老年男性[1-2]。微创手术是治疗早中期食管癌的重要手段，如McKeown食管癌根治术，其效果已得到诸多研究者的证实[3-4]，但关于切口数量及位置仍存在分歧。目前McKeown食管癌根治术中多采用四孔法与三孔法，近年单孔腔镜手术凭借切口数量少、创伤小、术后康复快等优势受到临床学者的高度重视，但关于其在食管癌患者McKeown食管癌根治术中的应用仍缺乏大量循证支持。另有研究表明，手术创伤及创伤疼痛所致的应激反应可加重机体免疫抑制，免疫抑制持续时间越长，术后恢复越慢[5]。本研究试图分析单孔腔镜手术对食管癌患者创伤应激、吞咽功能、预后的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究经医院伦理委员会批准审核。选取2018年1月至2020年10月我院收治的126例食管癌患者，采用随机数字表法分组，每组63例。两组性别、年龄、肿瘤直径、TNM分期、肿瘤位置及病理分型均衡可比(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 纳入及排除标准 (1)纳入：符合《外科学》诊断标准[6]，结合细胞病理学检查证实；手术指征明确，术前未行放化疗；患者自愿签署书面知情同意书。(2)排除：其他部位良恶性肿瘤；心肺功能不全；胸腹部手术史；伴周围脏器侵犯、颈部淋巴结转移。

1.3 方法 两组均由同一组医师施术。

1.3.1 观察组 行单操作孔腔镜McKeown食管癌根治术。(1)胸腔手术操作步骤：患者取左侧位，左侧单肺通气，自腋前线第4肋间做切口(约3 cm)，穿刺Trocar，探查胸腔，打开奇静脉弓上方纵隔胸膜，游离清扫右侧喉返神经旁淋巴结(图1、图2)，分离并夹闭奇静脉弓，完全游离胸段食管，下至膈肌脚，上至胸廓入口，采用食管系膜悬吊法清扫左侧喉返神经旁淋巴结(图3)，彻底游离食管，清扫纵隔淋巴结，留置胸腔引流管，闭合胸部切口。(2)腹腔手术操作步骤：患者取平卧分腿位，常规消毒铺巾，自脐下切口(镜孔)穿刺10 mm Trocar，建立气腹，压力控制在13 mmHg，右侧锁骨中线与脐上3 cm水平线交点切口(主操作孔)穿刺10 mm Trocar，剑突下切口、右侧锁骨中线肋缘切口、左侧锁骨中线与脐上3 cm水平线交点做切口，穿刺5 mm Trocar，游离胃，清扫腹腔淋巴结，同时延长剑突下切口，经此切口将胃提至腹腔外，裁剪呈管状，游离颈段食管，行食管胃机械吻合。

图3 清扫左侧喉返神经旁淋巴结

1.3.2 对照组 行三孔腔镜McKeown食管癌根治术。(1)胸腔手术操作步骤：右侧腋前线第5肋间切口为主操作孔，右侧腋中线偏前第7肋间为胸腔镜孔，肩胛下角线第8肋间为辅助操作孔，其余步骤同观察组；(2)腹腔手术操作步骤同观察组。

1.4 观察指标 (1)记录两组手术相关指标。采用视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)评价疼痛程度，总分10分，分值越高疼痛越剧烈。(2)分别于术前、术后第3天、术后第7天采集2 mL外周肘静脉血，肝素抗凝，低温环境保存，采用镜检法测定红细胞黏附肿瘤细胞花环率(tumor-red blood cell rosette rate，TRR)、红细胞免疫复合物花环率(red blood cell immune complex rosette rate，RBC-ICR)、红细胞C3b受体花环率(red blood cell C3b receptor rosette rate，RBC-C3bRR)。(3)记录两组并发症。(4)术后12个月采用门诊形式随访复发率及生存率。(5)分别于术前、术后6个月、12个月采用标准吞咽功能评价量表(standardized swallowing assessment，SSA)[7]、生活质量(quality of life，QOL)[8]进行评价，其中SSA量表涉及初步评价(8～23分)、饮一匙水(5～11分)、饮一杯水(5～12分)3部分内容，总评分范围18～46分，得分越高吞咽功能越差；QOL量表总分100分，得分越高QOL越好。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标的比较 观察组总手术时间长于对照组，住院时间短于对照组，术后24 h VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组胸腔手术时间、胸腔出血量、胸腔淋巴结数量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 两组创伤应激指标的比较 术前、术后第7天，两组TRR、RBC-ICR、RBC-C3bRR水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后第3天，观察组TRR、RBC-C3bRR水平高于对照组，RBC-ICR水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者创伤应激指标的比较

续表3

2.3 两组并发症的比较 两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症情况的比较[n(%)]

2.4 两组患者预后情况 术后随访12个月，观察组失访4例，对照组失访6例。观察组、对照组复发率分别为5.08%(3/59)与8.77%(5/57)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.184，P=0.677)；观察组、对照组生存率分别为79.66%(47/59)与75.44%(43/57)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.297，P=0.586)。见图4。

图4 两组患者生存曲线

2.5 两组SSA、QOL评分 术前、术后6个月、12个月两组SSA、QOL评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月、12个月，两组SSA评分低于术前，QOL评分均高于术前(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者SSA、QOL评分的比较分]

3 讨 论

3.1 单孔腔镜手术对食管癌患者手术情况、并发症的影响 食管癌好发于中老年男性，典型临床表现为进行性加重的吞咽困难，一旦发现需积极采取治疗[9-11]。目前，McKeown食管癌根治术的安全性及远期效果已得到证实[12-14]，且随着胸腔镜技术的不断完善，越来越多的学者倾向于单孔操作，但由于中下段食管癌解剖结构复杂，手术操作难度大，单孔腔镜手术在食管癌中的应用研究较少。张正华等[15]对比了单孔胸腔镜及三孔胸腔镜McKeown食管癌根治术的效果，结果发现，单孔组术后第1天疼痛评分低于三孔组，两组胸腔出血量、胸腔手术时间、住院时间及并发症差异无统计学意义。李宗荣等[16]报道，单孔胸腔镜联合腹腔镜McKeown术具有疼痛轻、切口少等优点，但手术时间长。单孔腔镜手术缓解术后疼痛、缩短住院时间的原因为：(1)仅选用腋前线操作孔，且器械操作所致神经、肌肉挤压局限在3 cm左右切口内，损伤小、疼痛轻、康复快，可显著缩短住院时间。(2)腋前线肋间仅有肋间肌，肌肉层次少，弹性高，肋间隙宽，操作便捷，疼痛轻，住院时间短。而三孔胸腔镜手术除切口稍多外，选取操作孔处肌肉层次多，且血供丰富，止血困难，疼痛明显。单孔腔镜手术延长手术时间的原因可能与其早期开展病例的学习曲线稍长有关，经历一段学习曲线后，达到学习曲线平台期，手术可标准化，有望克服操作空间的视野问题，在更短时间内完成胸腔镜的操作。除上述因素外，可重点优化部分手术细节，如胸部切口位于腋前线第4肋间最为合适，切口过低或过高均会影响视野，增加操作风险；因空间限制及器械相互影响，对扶镜手的扶镜技巧要求较高，因此建议操作期间镜头位于切口下方，尽量下压镜身，主动引导主刀器械。单孔组未出现肺部感染，考虑原因与保留胸廓及腹部的完整性、减轻胸部切口疼痛有关。胸、腹腔镜手术避免了切开膈肌，相较开放手术，对胸式及腹式呼吸的影响较小，加以切口小，可进一步减轻胸部切口疼痛及对术后咳嗽、排痰的影响，利于预防肺不张、肺部感染等肺部并发症的发生。另有研究指出，术后肺部感染可引起呼吸功能不全、低氧血症，最终导致吻合口并发症[17]。吻合口漏是严重的吻合口并发症，其中颈部吻合口漏发生风险高于胸部吻合口漏，多与胸廓入口处的狭窄挤压及胃上提距离较长导致吻合口张力过大有关。统计分析发现，本研究单孔组未发生吻合口漏，考虑与两方面有关，一是单孔腔镜手术利于防止肺部感染，另一方面是采用管状吻合器行食管胃机械吻合，对胃壁及吻合口血供的影响较小。

3.2 单孔腔镜手术对食管癌患者创伤应激及SSA、QOL评分的影响 手术创伤及疼痛产生的应激反应是影响机体免疫功能的关键环节[18]。红细胞中包含多种免疫物质，在调节机体免疫的同时，黏附于肿瘤细胞，发挥抗肿瘤作用[19-20]。RBC-C3bRR、RBC-ICR可反映红细胞免疫黏附功能，RBC-C3bRR水平越高说明红细胞免疫活性越强，RBC-ICR水平越高说明红细胞免疫活性越差。TRR可直接黏附于肿瘤细胞，增强吞噬细胞的吞噬功能，在抗肿瘤及自身免疫稳定中具有关键作用。本研究发现，术后第3天，两组TRR、RBC-C3bRR水平均低于术前，RBC-ICR高于术前，提示两种术式均不可避免地引起免疫抑制。单孔腔镜手术虽减少了切口数量，但建立气腹、食管切除、组织牵拉及淋巴结清扫均会引起机体应激，导致免疫抑制。术后第3天，观察组各指标水平优于对照组，表明单孔腔镜手术对红细胞免疫的抑制作用轻，更利于疾病转归。术后第7天，两组指标开始回落(升)，趋于术前水平，表明两种术式所致的红细胞免疫抑制并未带来长期影响。本研究结果还发现，术后6个月、12个月两组SSA评分低于术前，QOL评分高于术前，可见不论是单孔技术抑或三孔技术，均可有效切除病灶组织，减轻吞咽困难症状，促进QOL改善。两组复发率及生存率差异无统计学意义，考虑与样本量小、随访时间短有关，有待多中心、多渠道选取样本，扩大样本量，长期随访进一步评价单孔腔镜手术的疗效。

3.3 手术经验 笔者认为：(1)并非所有的食管癌病例均适于腔镜手术，术前应严格把握手术适应证；(2)食管位于后纵隔，操作空间狭小，显露困难，只有手术操作熟练、解剖层次清晰，才能防止误伤，保证手术安全；(3)如果肿瘤外侵或区域淋巴结较大，与周围重要脏器粘连，应考虑开胸手术。

综上，单孔腔镜手术应用于食管癌利于缓解疼痛、缩短住院时间、改善吞咽功能，且患者创伤应激反应较小。