腔镜甲状腺手术教学在甲状腺外科临床实习中的应用

丁兆明，张 良，李艺萍，陈梦实，庞 锐，韩吉华，聂春磊

(1.哈尔滨医科大学附属肿瘤医院头颈外科，黑龙江 哈尔滨，150081； 2.哈尔滨医科大学附属肿瘤医院公益事业部)

临床实习是医学生将理论知识结合实践并融会贯通的关键阶段，也是培养医学生人生观、价值观、道德观的重要时期，是医学生形成临床思维，由学生向医生蜕变的必经途径[1-3]。甲状腺外科具有较强的理论性、专业性、实践性，是临床实习的重要科室之一。在外科实习中，手术示教是重要内容，而传统颈前皮纹切口甲状腺手术，因切口较小，手术视野狭小，实习医生即使参与手术辅助拉钩仍难以完全看清术野[4]，因此在以往的临床实习教学中，总体教学效果不稳定。应用腔镜手术视频辅助教学已在一些学科开展并取得了较好效果[5-7]。随着外科微创技术的发展，腔镜甲状腺手术因良好的美容效果、治疗效果得到越来越多的认可与应用[8-10]，在腔镜甲状腺手术中，颈部重要解剖结构的清晰显露[11-12]，利于带教老师的讲解与表达，亦利于学生直观的学习与理解。本研究探讨应用腔镜甲状腺手术辅助甲状腺外科临床实习教学的可行性与有效性。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2021年7月1日至2021年8月1日在我院甲状腺外科临床实习的在校规培生48人，随机分为实验组与对照组，每组24人。实验组男10人，女14人；22～30岁，平均(23.83±1.711)岁；均为硕士研究生在读。对照组男11人，女13人；22～29岁，平均(23.79±1.615)岁；均为硕士研究生在读。两组学生的性别、年龄、学历等一般情况差异无统计学意义。两组带教老师的临床经验、带教经验相似。学生均对本研究表示知情同意并自愿参与。

1.2 教学方法 对照组：采用传统方式教学。教师引导学生回顾外科学教材中甲状腺癌相关知识后，带学生查看患者，采集病史，体格检查，分析病例，讲解诊疗计划；结合图谱及颈部解剖模型介绍甲状腺癌根治术的相关理论知识及基本手术操作；进入手术室参观学习，有机会参加甲状腺癌根治切除术，学习手术步骤、术中与术后注意事项。实验组：采用传统教学与腔镜甲状腺手术相结合的授课方式，在对照组的传统教学基础上，带教教师结合腔镜甲状腺手术录像，介绍头颈部及甲状腺区解剖，甲状腺癌根治术的相关理论知识及基本操作，学生可进入手术室参观学习腔镜甲状腺手术及手术的基本原则、术中与术后注意事项。两组学生学习总课时相同。出于教育公平性的原则，在教学与考核结束后，对两组学生合并进行一次附加的传统教学与腔镜甲状腺手术相结合的授课。

1.3 考核指标 未参加教学过程的教师在实习教学结束后，对受试学生统一进行各项考核。(1)理论知识考核：学生统一试卷及评分标准，分值100分，内容包括基础理论知识、病例分析，各占50分。(2)临床技能考核：两组学生随机配对后，同时对自愿参与研究的患者进行采集病史及体格检查，并书写病历，提出诊疗计划与手术方案，分值100分。(3)外科基本功考核：由未参加实习教学过程的教师进行考核，包括无菌操作、切开、缝合、打结、止血等外科基本功，分值100分。

1.4 问卷调查 授课及考核结束后，发放统一的调查问卷，请学生评价本研究的授课方式。

1.5 统计学处理 应用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用频数和百分比[n(%)] 表示，组间比较采用校正法卡方检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 理论知识、临床技能及外科基本功操作考核成绩 实验组基础理论知识、理论知识考核总成绩、临床技能成绩高于对照组(P<0.05)；两组学生的外科基本功考核成绩差异无统计学意义。见表1。

表1 两组学生考核成绩的比较

2.2 教学效果问卷调查 两组学生所反馈的在教学过程中提高学习兴趣、提高相关理论知识水平、培养临床思维能力、赞同所应用教学方法等方面差异无统计学意义。见表2。

表2 两组教学效果问卷调查结果的比较[n(%)]

3 讨 论

近年甲状腺癌的患病率急剧增加[13]，甲状腺癌是临床学生必须掌握的基础疾病之一，也是外科学教学的重点与难点。临床实习对医学生而言十分重要，是应用理论知识树立临床诊疗思维的关键时期。带教教师应在带教期间充分引导学生自主学习甲状腺外科相关知识，让学生体会到甲状腺外科的学习是有趣的，并不是枯燥乏味的。但甲状腺外科专业性强，精细化程度高，理论知识抽象[14-15]，不利于常规教学。传统教学模式结合腔镜手术视频教学能提升学生的学习兴趣，在更好地学习颈前区解剖结构、掌握甲状腺外科手术精华的同时体会到甲状腺外科医生的自豪感、成就感；同时利用经腋窝、经胸乳、经口等多种入路完成甲状腺癌根治术，能更加提高学生的学习兴趣，有助于更全面、系统地理解颈部解剖结构及周围器官的毗邻与关联。

有调查显示，目前临床实习中采用的教学模式仍以传统的教学查房、病例讨论、床旁教学为主[14,16-17]，注重知识的系统讲解，缺乏对临床思维与手术过程的教学，枯燥的PPT容易使学生丧失对临床实践的兴趣，本研究在甲状腺外科临床实习中，通过采用腔镜甲状腺手术视频教学结合传统教学模式，对在校规培生进行甲状腺外科的实习教学，结果显示，实验组学生的理论知识与临床技能考核成绩均优于对照组，更容易通过对解剖结构的直观感受使学生对授课内容的印象更加深刻。问卷调查结果也显示，腔镜甲状腺视频辅助教学得到了大多数学生的赞同，肯定了这一教学效果。

腔镜甲状腺手术辅助教学具有以下优点：(1)可通过显示器全面展示手术过程，不同于传统开放手术，受限于手术室无菌要求与新冠防疫要求，只有少数学生可直接参与手术，避免了无法看清完整手术过程导致的枯燥与乏味。(2)可直接真实清晰地显示颈前区解剖结构，图像清晰，立体感强，教师可将视频及图像用于理论与临床教学，促进学生对知识的理解。(3)具有新颖性，能很大程度上激发医学实习生的学习兴趣，增加学生学习的自主性。(4)不受传统手术中讲解的场景限制，可在示教室反复讲解并回放，同时有助于学生课后自主复习。(5)同时也可应用于线上教学，帮助学生学习。因此显著提高了临床实习教学效果。

目前，腔镜甲状腺手术全面应用于临床实习教学存在一定困难。首先，尽管近年腔镜甲状腺手术飞速发展，但仍有许多医院未常规开展，还有许多医院尽管可以开展但尚无充足的技术储备用于教学演示，因此这一技术仍需进一步提升与发展。其次，实习学生并未系统学习腔镜甲状腺相关基础知识，对该领域了解较少，不利于深度学习。最后，与其他腔镜手术相比，腔镜甲状腺手术空间狭小，对操作要求较高，对腔镜基础要求较高[18-19]，实习学生难以上手，缺乏自我成就感。这可通过让实习学生担任部分时间内的“扶镜手”解决，本研究中有机会担任“扶镜手”的同学均获得了较高的自我认同感与自豪感，并有助于课后的复习及其他相关知识的掌握。

本研究并未单独应用腔镜甲状腺手术视频教学，而是结合传统临床实习教学，获得了较好效果。实验组理论知识得分、临床实践得分均获得了一定程度的提升，但两组外科基本功得分差异无统计学意义，且均不够理想，提示目前对于外科基本功的培养尚有不足，也与目前实习学生参与手术的锻炼机会较少有关，这要求学生需要更刻苦的学习与练习，不能因为腔镜手术的普及、常规手术数量的减少从而放松对基本功的训练，因为在任何时代任何手术技术都是以外科基本功为基础的。

综上，腔镜甲状腺手术辅助临床实习教学增强了教学的直观性，提高了学生的学习兴趣，提升了教学质量，获得学生好评的同时也达到了理想的教学效果。该教学理念也可应用于临床其他手术科室的实习教学中。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明 丁兆明：课题设计、实施，撰写论文；李艺萍：提出研究思路、数据分析；张良、陈梦实、庞锐、韩吉华协助实施项目，收集数据；聂春磊：总体把关，审订论文。