MSCT 对肝脏局灶性结节增生与肝细胞腺瘤的诊断及鉴别诊断

杨灵 林昭旺 翁美香 福建医科大学孟超肝胆医院 （福建 福州 350025）

内容提要： 目的：探讨MSCT多期扫描在肝脏局灶性结节增生与肝细胞腺瘤的诊断和鉴别诊断中的价值。方法：回顾性分析经手术病理证实的32例局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）和15例肝细胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）的CT多期扫描资料，分别测量各期病灶的CT值，并进行统计学分析。结果：32例FNH共35个病灶，平扫呈等或稍低密度，动脉期明显强化，门脉期及实质期呈稍高或等密度，32例FNH不同时期平均CT值差异有统计学意义；15例HCA共22个病灶，平扫呈等或稍低密度，动脉期较明显强化，门脉期呈稍高密度，实质期呈稍高或等密度，15例HCA不同时期平均CT值差异有统计学意义；FNH与HCA在动脉期的平均CT值差异有统计学意义，其余各期CT值差异无统计学意义。结论：MSCT多期扫描分析有助于FNH与HCA的诊断及鉴别诊断。

肝脏局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）是肝脏常见的良性肿瘤之一，仅次于肝血管瘤，其发病率为0.9%，多见于育龄期女性，男女比例约为1:（6～8）；大多数患者无明显临床症状，常于体检时偶然发现，少数患者可出现上腹闷痛、肝脏肿大。肝细胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是肝脏另一少见的肿瘤，其总体发病率较低，多与长期口服激素类药物、糖原累积病等密切相关[1,2]；患者临床症状较少，偶有上腹部不适感，HCA本身存在致命的破裂出血、潜在恶变的倾向，因此早期发现、正确的诊断对于病灶的治疗具有重要意义。本研究收集同期32例FNH患者与15例HCA患者，对其进行CT值测定及影像学征象分析，提高病灶的诊断率和正确率。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年3月～2022年8月32例经手术病理证实FNH的患者，女22例，男10例，年龄5～62岁，平均（29.74±12.19）岁，均无乙型肝炎病史，AFP均为阴性，2例因胆石症就诊CT发现，4例上腹部闷痛就诊，1例为胰腺占位就诊，其余均为体检发现肝脏占位就诊；收集同阶段经手术病理证实肝细胞腺瘤患者15例，其中女5例，男10例，年龄23～47岁，平均（31.13±6.63）岁，其中2例有乙型肝炎病史，其余乙肝阴性，AFP均为阴性，1例因胰腺炎就诊CT检查发现，其余均为体检发现肝脏占位就诊。

1.2 方法

螺旋CT检查：以飞利浦brilliance i256CT为患者诊断，在检查前6h嘱患者禁食，随后为患者进行增强扫描。在扫描过程中，设置参数为管电压120kV，电流300mA，层厚1.5mm，转速0.27s/r。让患者仰卧，先行平扫，后在肘正中静脉以高压注射器一次性注入浓度370mg/mL碘海醇对比剂1.5mL/kg；对比剂注射开始后20～30s行动脉期扫描，55～65s行门脉期扫描，120s后行实质期扫描，每一时相的扫描均在一次屏气过程中完成。

1.3 图像分析及统计学分析

观察FNH组和HCA组患者CT平扫及增强三期的征象，并分别测量平扫、动脉期、门脉期及实质期的CT值；使用SPSS 26统计软件进行数据分析，计量资料用±s表示，两组CT值先行正态性检验和方差齐性检验，同一组各期的CT平均值采用随机区组方差分析及LSD法（方差齐性时）或Dunnett’s（方差不齐时）行均数间的两两比较；FNH组和HCA组组间比较采用单因素方差分析及LSD法（方差齐性时）或Dunnett’s（方差不齐时）行均数间的两两比较；P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 基本CT表现

32例FNH病例中：29例为单发，3例均为两个病灶，共35个病灶；其中有脂肪肝背景有6例；3例位于肝左右交界处，15例位于肝右叶，16例位于肝左叶，1例位于尾状叶。12个病灶大小<3.0cm，23个病灶>3.0cm。15例HCA病例中：13例为单发，2例为多发，共22个病灶；其中有脂肪肝背景有8例；13个位于肝右叶，7个位于肝左叶，1个位于肝左右叶交界处，1例位于尾状叶；5个病灶大小<3.0cm，17个大小<3.0cm。

2.2 CT值定量分析

32例FNH病例不同扫描时期的CT值见表1；FNH四期CT值的两两对比：平扫与动脉期、门脉期、实质期CT值的差异具有统计学意义（P<0.05）；动脉期与门脉期CT值的差异无统计学意义（P>0.05），动脉期与实质期的CT值差异有统计学意义（P<0.05）；门脉期与实质期的CT值差异具有统计学意义（P<0.05）。

15例HCA病例不同扫描时期的CT值见表1；随机组方差分析F=61.648，P<0.05：HCA四期CT值的两两对比：平扫与动脉期、门脉期、实质期CT值的差异具有统计学意义（P<0.05）；动脉期与门脉期CT值的差异具有统计学意义（P<0.05），动脉期与实质期CT值的差异无统计学意义（P>0.05）；门脉期与实质期CT值的差异具有统计学意义（P<0.05）。

FNH组和HCA组不同扫描时期CT值的对比见表1。平扫FNH组和HCA组CT值差异无统计学意义（P>0.05）；动脉期FNH组和HCA组CT值差异有统计学意义（P<0.05）；门脉期FNH组和HCA组CT值差异无统计学意义（P>0.05）；实质期FNH组和HCA组CT值差异无统计学意义（P>0.05）。

表1.各病灶组各期相平均CT值

3.讨论

FNH是仅次于肝血管瘤一种良性的病变，无恶性倾向，无出血并发症，除极少数出现上腹闷痛外，多无明显临床症状。是由过度增生的肝细胞、Kuppffer细胞、胆管以及变异的动脉血管等组成，中央星状纤维组织疤痕为其典型特征；好发于孕龄期女性，与口服避孕药无关。本组32例病例中女性22例，占69%。FNH分为经典型（80%）和非经典型（20%），其中非经典型又分为毛细血管扩张型、伴肝细胞不典型增生型、增生型和腺瘤性混合型；经典型中含有异常的结节结构、畸形血管和胆管增生，而非经典型中不含有异常的结节结构和畸形血管，但都含有胆管增生。现大多数学者认为FNH是肝细胞针对畸形血管导致肝实质血流过度灌注的一种反应性增生[3,4]。

HCA是一种较为少见的肝脏良性肿瘤，临床较难与FNH鉴别，一般认为HCA多发生于生育期的女性，与长期口服激素类药物等密切相关。HCA早期可无症状，生长缓慢，而短期内迅速增大生长，并出现腹部胀痛为其恶变征象；HCA有明显出血、破裂倾向及恶变潜能，有相关文献报道有30%的HCA可合并出血，HCA恶变率为5%，其中男性患者恶变率较女性高出10倍，因此多数专家学者常建议积极手术治疗[5]；HCA可分为炎症型、肝细胞核因子（HNF）-1α突变型、β-catenin突变激活型和未分类型；而炎症型多见于有口服避孕药史的年轻女性及肥胖患者，其发生出血的风险最高；β-catenin突变激活型好发于男性，其内肝细胞有不同程度的异型性，其恶变风险最高。故此提高FNH和HCA早期诊断和鉴别诊断的准确性具有重要意义。

3.1 FNH、HCA病理分析鉴别

FNH病理呈结节、分叶状，无包膜，边界清，大小不一，多位于肝包膜下。其病理学特征以中央星状瘢痕、辐射状纤维结缔组织分隔为特点。中央瘢痕内可见畸形的厚壁血管，其来源于肝动脉，该畸形的血管为病变提供大量的血供；病灶内还可见无法连接成树状的胆管结构[6,7]。病灶内的放射状纤维分隔可将FNH分为多个结节，各结节内有排列异常的正常肝细胞，从而肝小叶失去正常的形态，各结节内又缺乏正常的肝静脉、门静脉系统。

HCA多为单发，呈椭圆形或类圆形，边光整，无分叶，质地中等、软，边界清楚，切面呈红棕色或灰白色，肿瘤表面及内部血管丰富，故具有潜在出血倾向。镜下由分化较好的肝细胞和少量Kuppffer细胞组成，被受压的肝窦间隙分割，排列成条索状、板状，其内可见炎性细胞浸润，如淋巴细胞、巨噬细胞等。HCA内分化较好的细胞体积稍大，染色淡，核圆，缺乏核分裂项，可伴有糖原累积或脂肪变性，肿瘤内偶见胆管形成，亦缺乏门静脉及肝静脉分支。

3.2 影像分析、鉴别

FNH大多数密度较均匀，少有出血或钙化。因含有正常的肝细胞，所以平扫多呈等密度或略低密度，本组32例病例中除外6例因周围肝实质脂肪浸润而呈相对稍高密度外，其余26例均呈等或稍低密度；FNH是一种富血供的肿瘤，典型的动脉期多呈明显均匀强化，边界清楚，且呈离心性强化，病灶中心或周围可见供血动脉，典型者见一条或多条供血动脉由中心向周围呈辐射状分布，此为FNH典型的血液动力学特征，本组中有22例病灶周围或中央可见粗大供血动脉；门脉期和实质期病灶强化程度有所下降，呈稍高或等密度，甚至略低密度，其边界也变得不清。而出现典型中心纤维瘢痕者，平扫呈星芒状、轮辐状更低密度，于动脉期无明显强化，延迟期强化程度逐渐增高，相对周围组织呈稍高密度，这与瘢痕内畸形血管所致的对比剂瘀滞有关。非典型的FNH常无中心瘢痕。从本组32例FNH定量比较中可见多期相强化程度有显著差异，以动脉期强化最高，其次为门脉期。

HCA多为单发，多发生于肝右叶，大小不等，平扫时多呈稍低或等密度，边界清楚，当合并肿瘤出血时呈高低混杂密度，肿瘤周围可见环形低密度；增强后动脉期呈中度或明显强化；门静脉期仍呈稍高密度，实质期对比剂逐渐消退，呈现出“快进慢出”强化特征，可能与HCA以动脉血供为主，门静脉血供受限有关；不同病灶内脂肪含量、炎细胞浸润程度及血窦扩张程度不一导致强化程度有所不同。通过定量比较多期相肿瘤强化程度有显著差异，以门脉期最高。

本研究中可见FNH和HCA平扫密度相近，均呈等或稍低密度，无明显差异；增强扫描动脉期两者均为富血供肿瘤，呈明显强化，在本组研究中两者动脉期CT值差异有统计学意义，FNH强化程度较HCA高。于动脉期MSCT上能清晰地显示出供血动脉，HCA的供血动脉多来自于肝动脉，增粗的新生供血动脉多位于病灶的边缘，并与病灶相连，其内无血管影。而FNH于MSCT上可显示中央瘢痕及分隔内的供血动脉，该供血动脉在病灶内呈现出由内向外离心辐射状分布，显示率10%[8]，而HCA的供血动脉无此征象。

综上所述，FNH、HCA的MSCT三期增强表现有一定特征，CT值的测量有助于辅助鉴别诊断，MSCT成像技术更可准确地显示FNH、HCA供血动脉，放射状分隔及假包膜等影像学特征，有助其诊断及鉴别诊断，更能为临床术前提供肿瘤与滋养动脉的解剖关系信息，有助于外科治疗方案的确定。

本研究中两组病例受样本量和观察时间的限制，以及各期时相采集偏差，因此存在许多不足之处，仍需积累更多病例和更精细的检查方法来进一步完善研究结果。FNH、HCA两者的临床症状缺乏特异性，又无血清学特异性指标，因此需要综合各影像学检查方法以做出准确的诊断。