熊大经中医耳鼻喉科学术思想探讨

代玉杰，林俞利，谭汝婷，刘 露，熊大经，宋红梅

（1.成都中医药大学2020级硕士研究生，四川 成都 610075；2.成都中医药大学2019级硕士研究生，四川 成都 610075；3.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

熊大经教授是当代著名的中医耳鼻咽喉科大家，从事临床工作及教研50余年，积累了丰富的教学和临床经验，在中医耳鼻喉领域造诣颇高，博闻强识，在继承祖国医学的基础上提出了“胆肺假说”、“胆主窦窍”学说、“鼻腔五度辨证”等学术思想，得到了广大中医同仁的认可。吾有幸跟师于熊老，现简单论述熊大经教授部分学术思想。

1 “胆肺假说”

熊大经教授之父熊雨田先生（1912-1963）提出了治疗鼻渊的经验方——吉雷通窍汤，全方归肝胆经者有黄芩、柴胡、薄荷、川芎、龙胆草等，归肺经者有黄芩、薄荷、白芷等，体现熊老先生“胆肺同治”的思想［1］。在此基础上，熊大经教授对鼻渊发病的特点进行分析，最终提出“胆肺假说”。熊大经教授在《素问·气厥论》所记载的“胆移热于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也”启发下，通过观察498例鼻窦炎患者的证型分布，最终证实其中72.89%的患者恰属胆腑郁热型，进一步明确了鼻渊与胆的关系［2］。熊老阅读诸多古代文献，发现早已有肺与鼻的关系的记载。肺主气司呼吸，亦主宣发肃降，通调水道，开窍于鼻。《灵枢·五阅五使》云：“鼻者，肺之官也。”《诸病源候论·鼻生疮候》亦云：“鼻是肺之候，肺气通于鼻。” 鼻属肺系，且为肺系之首，其前孔与外界相通，后孔经颃颡、咽喉与肺相通，为呼吸之气出入的通道。《灵枢·脉度》曰：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣。”而《灵枢·本神》则言：“肺气虚则鼻塞不利”。熊大经教授认为肺之经气调畅则气道宣通，鼻窍通利，嗅觉灵敏。肺位最高，对胆腑有制约调节作用，而肝胆为升降之枢，对肺的宣肃有调控作用，若胆气郁滞，疏通泄降不及，势必影响及肺［3］。由此，熊大经教授提出“胆肺同主鼻”的观点，并形成一个假说——胆肺假说：胆肺功能失调是引起鼻渊的主要原因，胆腑郁热是鼻渊的重要证型［4］。

2 “胆主窦窍”学说

熊大经教授在继承古人医学理论和父辈学术思想衣钵基础上经过40年的临床实践，还提出“胆主窦窍”学说。首先，鼻部及其附属结构具有“孔小、洞深、窦道狭窄，不易直接窥视”的特点，属于“窦窍”范畴［5］。其次，鼻窍为孔窍器官，以通为用，喜通恶窒，而胆亦以通为用。另外，现代研究指出窦口鼻道复合体的引流和通气障碍是引起鼻窦炎的重要机制，窦口狭小或阻塞是导致窦腔引流不畅、通气困难的原因之一。熊大经教授认为，《辨证录》所言“脑之窍通于鼻”，即脑居颅内，头面诸窍通于脑，胆上通于脑；脑为精髓之海，下通于頞，頞之下为鼻。宋代《圣济总录·卷一六》如是阐述：“夫脑为髓海，藏于至阴，故藏而不泻，今胆移邪热上入于脑，则阴气不固，而藏者泻矣，固脑液下渗于鼻，其证浊涕出不已，若水之有渊源也”。胆的功能失调可循经反映于窦窍。熊大经教授认为窦窍形态中空类似于胆，同时，窦窍位于头面部，属阳窍，与胆相应；另外，窦窍内湿润而洁净，系于鼻而溢津于鼻，与胆腑藏守精华汁液功能相类。最终凝练出“胆主窦窍”学说的核心思想：窦窍属胆，胆和则窦窍通利而司其职，胆腑失调则窍病丛生［6］。

3 从少阳论治耳鼻喉疾病

熊大经教授提出“论治五官（主要指耳鼻咽喉）疾病，当从少阳立论”。熊老认为肝主疏泄，通而不滞，散而不郁，维持全身气机通畅，胆以通降为顺，肝胆互为表里，少阳枢机转运如常，则全身气机出入升降协调［7］。肝胆与五官之关系密切，足厥阴肝经，上循喉咙，入颃颡之窍，究于畜门 （ 指鼻孔） ；足少阳胆经汇于睛明，夹鼻之山根部；肝与鼻梁相应，胆与鼻梁两侧相应［8］。《灵枢·经别》记载：“少阳终者，耳聋……目系绝。”《灵枢·终始》谓：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊……传为衄蔑瞑目。”由此可见，少阳枢机不利、开合失司可致诸多五官疾病。熊大经教授与黄元御“五脏之精气，开窍于头上，是谓五官”想法一致，认为六腑清阳之气，五脏精华之血，皆上注于头面清窍，故精纯之血上达五官之“清道”要畅通，五官自身血络要宣通，清窍方能维持正常生理功能。病在五官，治在枢机，宜求之于少阳：运枢机，升清阳，降浊阴，和清窍。治疗方面，熊大经教授认为耳病应“开肺通心，益脾滋肾，总以枢转窍和为宜”，鼻病应“胆肺同调在前，调脾益胃善后，前后未离少阳”，还提出以“和法——疏利肝胆，和解少阳”治疗鼻渊；咽部疾病应“和胃利胆，益气生津，皆为窍通”［9］。故熊老临床常以利肝胆，调气机，运枢机，通清窍为着眼点治疗耳鼻喉疾病。

4 “鼻五度辨证”理论

熊大经教授指出，中医耳鼻喉科因其“孔小、洞深、窦道狭窄，不能直接窥视”的学科特征，常规的四诊存在很多盲区，观察鼻腔局部的细微变化，如颜色、形态、润燥、分泌物等就显得格外重要［5］。上世纪70年代中末期，熊大经教授受生物全息论启发，借助鼻内镜透彻观察鼻腔结构，以中医脏腑经络五行学说和鼻正常解剖结构、生理病理特点为基础，整体与局部相联系，宏观与微观相结合，最终提出“鼻全息论”之“鼻五度辨证”理论。熊老提出的“鼻全息论”，即鼻甲与鼻甲、鼻甲与脏腑之间发送和接收各种信息，使得局部和整体的有关信息相互影响。《灵枢·脉度篇》曰：“五脏常内阅于上七窍也……”，五官为五脏驻头面部的开合之枢。《黄帝内经》言：“鼻者，肺之官也；目者，肝之官也；口唇者，脾之官 也；舌者，心之官也；耳者，肾之官也”。熊大经教授认为，五官诸疾乃五脏失调之外彰，是脏腑失调于内，气血失养于窍，经络失畅于外的表现［10］。而鼻窍属五官之一，位于颜面中央，为全身脏腑气血汇集之所，所谓“有诸内，必形诸外”，脏腑之虚实盛衰必将反应到鼻腔局部。熊老还提到一个概念：“鼻全息元”——任何一个鼻甲，在一定程度上体现了另外鼻甲和各脏腑系统整体信息，从而在鼻甲上都能分别得到脏腑整体的信息，即鼻包含着脏腑部分或全部信息。《素问·六节藏象论》：“天之广，不可度，地之大，不可量。”脏腑之深，不可测也，故以鼻之度，合脏之度。“鼻五度辨证”是鼻内结构的局部微观辨证理论，熊大经教授首次将鼻内部结构与五脏六腑相对应。鼻分五度，分别为气、枢、血、肉、髓度；分属肺、肝胆、心、脾、肾，其中外鼻、鼻尖及鼻前庭应脾属肉度；下鼻甲、下鼻道应肺属气度；中鼻甲、中鼻道应肝胆属枢度；鼻顶应肾属髓度；鼻中隔、利特尔氏区应心属血度。五官为五脏之外候，五脏之外候亦可再候五脏，充分体现出局部与整体的统一性［11］。在传统四诊的基础上，配合使用“五度辨证”，提高临床辨证的准确性。熊大经教授认为，“度”体现的是一种动态平衡。从某个角度讲，阴阳的对立统一就是度。如果用一种形态来衡量度适宜的状态，那就是自然。熊老提出“五度辨证”的概念，乃为时时自醒中医鼻科的局部辨证须遵从“道法自然，从阴阳而生”的基本观点［12］。

5 小 结

熊大经教授结合多年临床工作经验，根据刘河间所著论述中有关“耳聋治肺”的论点，对前人的理论思想作出升华、扩展，还提出了治疗耳科疾病之“咽鼓管属肺，鼓膜属肝，鼓室属脾，内耳属心肾”的脏腑辨证原则，这些论述对于耳科学说的发展作出了贡献［13］。