王诚喜从肺脾肾三脏论治咳血经验

龙 旺，王诚喜

（1.湖南中医药大学2020级中医内科学硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学附属衡阳医院呼吸内科，湖南 衡阳 421001）

咳血表现为血液由肺络经气管，到口腔而咳出；多为纯血鲜红，间夹泡沫，或痰中带血，或痰血相兼的症状，亦称为咯血［1］。西医学认为多种疾病都会引起咳血症状出现，尤以呼吸系统疾病临床多见，比如支气管炎、肺结核、支气管扩张或肺癌等。

王诚喜教授为湖南省名中医，从医30余年，在中西医方面对呼吸系统疾病有其独特的见解及临床经验，尤其在中医治疗咳血上有其独特的临床思维。气为血之帅，肾主先天之精而掌先天之气，脾胃运化水谷精气与肺吸入自然清气而成后天之气。肺脾肾三脏相生相克，协调气机，若三脏失衡，则易使气机上逆，引发咳嗽、咯血之症。王诚喜教授认为肺脾肾不足是长期咳嗽伴咯血，久病缠绵不愈的重要病机，因此常从肺脾肾三脏入手治疗咳血，用药也别具一格。

1 病因病机

肺为娇脏，处脏腑之上源，故为华盖之腑；肺叶娇嫩，通过口鼻与外界直接相通，肺喜润恶燥、喜清恶浊、不耐寒热，易受外邪侵扰。邪气侵肺，肺失清肃之功，肺气上逆，咳嗽作，伤其肺络，血溢于外，故而咳血。然咳血除外邪伤肺外，也有内伤干肺的病因。咳血并不只关乎肺，与人体其他脏腑之间联系也十分密切。

1.1 四时邪气，外侵于肺

《黄帝内经·灵枢·四时气第十九》中谓“……夫四时之气，各不同形，百病之起，皆有所生……”六淫邪气中风为六淫之首，百病之长，常兼合它邪伤人。《素问·太阴阳明论》记载“……伤于风者，上先受之……”若风兼寒邪则为风寒之邪，风兼热邪则为风热之邪，风兼燥邪则为风燥之邪，风兼湿邪则为风湿之邪，如果风遇火则为风火，风邪袭人，终岁常在，肺为娇脏，易受其扰。而外邪所致的咳血中，尤以风寒、风热、风燥、风火之邪多见。又因四时邪气，皆可化火，上灼于肺，肺气上逆，肃降失司，肺络受损，血溢脉外，或见痰中带血，或见口吐鲜红血液。

1.2 内伤于肺，阴液亏损

唐容川《血证论·咳嗽》道：“血者，火化之阴汁；津者，气化之水液……水不济火，则血伤；血不养气，则水竭。水竭则津不泽肺……致咳嗽。”唐容川也明确提到：“肺主气……故咳血属之于肺。”人一身之气与呼吸之气皆为肺之所主，肺体喜润，故肺叶丰腴，肺体常有津液，如若肺内津液不足，伤其阴分，血属阴，阴血内耗，阴虚则火盛，火邪内生，火性炎上，热迫血妄行，伴咳而出则咳血［2］。肺为娇脏，若肺肃降失司，则金不制木，肝火上炎，出现木火刑金，灼伤肺叶，亦作咳血状。又肺虽主气，但气根于肾，若肾偏虚，化气无源，纳气无根，则易气短而喘，金水相生，此时必肺肾两虚，若一脏津液亏或阴虚火旺，则易热燔肺络而咳血。从经络走向而言，肺起于中焦，但中焦为脾胃所在，叶天士曾云“脾升则健，胃降则和。”脾胃乃气机升降枢纽，若升降失司，则上关乎肺，上逆作咳。若脾气亏虚，气不统血，血不归经，亦可成血证［3］。而随着生活条件的改善，人们灯红酒绿、夜夜笙歌、暴饮暴食的生活已在不知不觉中成为一种主流，在无形中一点点侵蚀着我们正常的身体机能，故笔者随王诚喜教授侍诊过程中，多见于因脾胃内伤，升降失司，肾气不固，肺失清肃，气机上逆而发的咳血之症。

2 治则治法

2.1 祛邪宜肃降，不宜宣散

咳血多由风、寒、燥、火等外邪引动，肺失肃降而发。纵古搏今，众医家认为邪不去则血不宁，宣散为动，肃降为静。但过用宣散之品会使出血加重，肃降之药才可止血宁血。民国张简斋先生在他所记载的医案中，治疗肺病除辨寒热、虚实外，尤其注重肺之气机，在用药上也可看出肃降之法贯穿始终［4］。所以临床治疗咳血时，祛邪应以肃降为主，不可过用宣散之品，散其正气，适得其反。

2.2 止血宜清润，不宜温燥

咳血之症临床上热多寒少，因热为阳邪，其性燔灼趋上，易伤津耗气，灼伤脉络，血溢于外而发为咳血。而清润之品用之，就如炎炎酷暑那清风拂面，可使热慢慢褪去而血宁。但也不可过用苦寒，以防伤中而加重咳血［5］。在叶天士治疗咳血的医案中，即使对于寒邪侵肺，但热象明显的病人，也多采用清凉解表法，使邪气徐徐除之，方药中多用桑叶、苏梗清热解表，杏仁、浙贝宣肺止咳，玉竹、北沙参润肺生津，从其用药中不难发现对于咳血病的治疗，在辨证基础上，不可太过用温燥之品，因温燥之品易灼伤肺之津液，所以，咳血患者宜清润，不宜温燥，以防燥邪伤阴，使咳血加剧［6］。

2.3 治痰宜运化，不宜收敛

津血同源，痰为津液病理状态。咳血多表现为痰中带血或痰血相兼，故痰与血的关系为津液与血液的关系。而唐容川《血证论·咳血》中也提出“夫咳血之证，未有不与痰为缘者”。有言道：生痰助咳血。若肺中有痰饮实热，痰饮壅塞气道，肺气失宣，气郁于内，郁而化热，肺气上逆，火热燔灼肺络，则出现乃至加重咳血之症。又有言道：咳血催痰生。肺处上焦，若肺中咳血，上焦阴不制阳，血虚而火盛，火旺则炼结肺之津液，凝为痰饮之邪。同样，肺虚而作的咳血，无法正常将津液布泽全身，输至下焦，金水相生失调，肾气无法蒸化水液，津液滞于体内，久郁成火，火沸为痰。所以有“失血之人，阴虚火旺，燥气生痰”之说［7］。若痰热胶着，清热化痰便为治血第一要义，切勿收敛，以防邪留于内，痰壅于肺，从而加重咳血。

2.4 消瘀宜和养，不宜攻伐

《血证论·吐血》中提及“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行……故以去瘀为治血要法。”此外，《血证论》中还指出“瘀血……必亟为清除，以免后来诸患。”由此可见，血止后，经脉中已动之血，不能回于脉内正常运行，则成血瘀，治当以消瘀。旧血不去，新血不生，雍塞气道，阻滞气机，久而成瘀，而消瘀之药宜用和营止血之法，当选当归、生地和熟地之品，切不可过于攻伐，伤其正气。

2.5 固本宜兼顾，不宜独取

咳血经化痰、攻邪及消瘀后，正气易受其害；再则，大量或反复出血后，必然易引起气血两虚。但是，补虚之法，不可独取其一。《理虚元鉴·治虚有三本》中有云：“治虚有三本，肺脾肾是也。”因此，在咳血日久后，其正气亏虚，应注重肺脾肾三脏，益肾精，健中州，润肺金，辨证立法。根据王诚喜教授多年临床经验，固本多以脾为主，脾胃为后天之本，重视脾胃功能，咳血造成失血，久而气随血虚，气虚后脾不统血，又会加重咳血，如此循环往复，必成大肉渐消状。《理虚元鉴·论劳嗽吐血能治不能治大旨》提到“血症……以大肉不消者，其病轻；大肉渐消者，其病重；若大肉脱尽者，万无生理。”又道“既消而脾胃犹强，药食滋补，大肉渐长起，则犹可治。”清代叶天士治疗多用凉润之法，但在他医案中也记录了治疗肺痨咳血日久症的扁豆散，方中多用白术、人参、白扁豆、生姜滋养脾胃之功，辅以半夏、枇杷叶宣肺化瘀，槟榔调理气机，白茅根敛肺止血［8］。由此可见，补脾利肺在众医家治疗法则中，都是不可或缺的一环。而王诚喜教授临床治则，也多以治脾为本，增强脾胃运化之功，再加补肾润肺之药，肺脾肾三脏同治，从而达到固本祛邪之效。

3 验案举隅

彭某，女，68岁，2020年11月23日初诊。反复咳血10年，再发5天。患者缘于10年前无明显诱因出现咳嗽，伴痰中带血、色淡红，每次咳血量约2mL，1天约2～3次，自行口服克咳片及云南白药后咳血缓解，遂未行进一步系统治疗。但症状仍易反复，5天前因受寒后咳嗽症状加重，伴咳吐鲜红色血色痰，每次咳血量约3mL，一天约10次左右，休息及口服克咳片及云南白药后未见明显好转。查肺部CT提示双肺多样性病变（以右肺上叶为主），性质待定（肺TB？其他）；右肺下叶部分病变内小囊状透亮影，考虑轻度支扩可能。咳血约3mL、色鲜红，伴头晕、面色潮红，精神欠佳，神疲乏力，纳寐差。既往无肺结核、下肢静脉血栓、肝炎病史，无高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史。子女及配偶体健，无家族遗传病史。生活作息规律，无烟酒史。查胸廓对称无畸形，肋间隙正常，双肺呼吸动度均等，右肺叩诊成浊音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。舌质红有齿痕、苔薄而少，脉细弱。中医诊断为咳血。证属脾气亏虚，阴虚肺热。治以健脾益气，滋阴润肺，宁络止血。方用百合宁血汤加减。百合30g，北沙参15g，党参20g，白术15g，生地黄20g，熟地黄20g，浙贝母10g，当归15g，甘草5g，白芍15g，白及20g，白茅根20g，三七粉10g，法半夏10g，陈皮10g，黄芩10g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚两次温服。二诊，咳嗽较前明显好转，偶有咳痰，咳白稀痰，痰中带血较前改善，每次约2mL，1天3～4次，现偶有痰中带血，精神好转，纳食增加。效不更方，在原方上加茯苓20g健脾利湿，继服14剂。三诊，基本不咳，未诉咯血，精神可，偶有头晕乏力之症，纳可，夜寐欠安，二便调。原方去白及、白茅根、三七粉，加黄芪30g、阿胶10g补气养血。服药后诸症明显改善，随诊1年症状控制良好。

按：患者以咳血为主症，结合病史及辅助检查，西医诊断考虑为支气管扩张症，归属中医“血证之咳血”范畴。王诚喜教授认为本病反复发作，病程日久，伤其气之根本，病位在肺，土（脾）为金（肺）之母，水（肾）为金（肺）之子，肺病日久易涉及脾、肾两脏。再则患者为老年女性，天癸已竭，脾胃虚弱，肺本受邪，土不生金，肺脾两虚，营卫之气不足，易受外邪所侵，从而使病情反复，且患者年老体衰，肾精损，母（肺）病及子（肾），致使肾阴无力上滋肺阴，虚火独旺，上燔肺络，迫血妄行，溢于脉外，而发咳血。故辨为脾气亏虚，阴虚肺热之证。方用自拟方百合宁血汤加减，方中生、熟地同用滋补肺肾之阴，百合、北沙参滋润肺阴，浙贝清热化痰止咳，当归、白芍补血敛肺止咳，党参、白术补脾益气，白茅根、白及、三七粉止血，黄芩清降虚火，法夏、陈皮理气燥湿化痰，佐以甘草调和诸药。全方共奏健脾益气，滋阴润肺，宁络止血之功。在王诚喜教授用药中，多用北沙参，因北沙参较南沙参而言，其甘淡性凉，清养肺胃之功较强，对肺胃阴虚有热患者较为适用，此方中生地黄与熟地黄同用，生地黄用以截断之功，因出血后血容量不足，生地黄可以滋阴止血，迅速补足津液，维持血容量，防治疾病转入厥阴；而熟地黄味厚性温，为阴中之阳药，入肝肾而功专养血滋阴，王诚喜教授用熟地治疗咳血，乃采用金水相生之理，用熟地补肾益精，益肾纳气，熟地又有养血之功，可配合生地快速调整人体机能，当然，方中也加了陈皮以防治熟地碍胃，健脾理气，入肺脾二经，引药直达病所。而三七粉和当归的运用合理的解释了止血不留瘀的治疗原则。故恩师王诚喜教授在用药上步步为营，整体兼顾，取得较好疗效。