护理人员工作场所欺凌和横向暴力研究现状

徐园园，张 慧，孙佳佳，虞晓漪，陈 诗

工作场所欺凌(workplace bullying,WPB)和横向暴力(horizontal violence，HV)普遍存在于当今世界各个工作领域，已成为越来越受到关注的国际性的重大公共问题[1]。相关研究显示护士群体更容易受到欺凌伤害，工作场所欺凌和横向暴力在护理领域已是一个严重且普遍的问题[2]。一项研究显示，对234名新护士的调查中发现64.8%经历过职场欺凌[3]；Etienne[4]报告的数据为48%；美国470名护士中，45%认为自己在过去的6个月内是职场欺凌的目标[5]。我国大陆不同地区护士遭受欺凌者为39.59%～53.33%，遭受严重欺凌者为2.05%～4.76%[6-8]。工作场所欺凌和横向暴力在护士个人方面和医疗组织层面都存在很大的负面影响，本文将对护理人员工作场所欺凌研究现状和干预措施进行综述，以期提高护理人员心理韧性和应对能力，并给护理管理者和教育者制定相关的干预措施及教育提供参考依据。

1 工作场所欺凌和横向暴力概念

研究者常用工作场所欺凌、横向暴力、欺侮、霸凌、骚扰等表示相关的概念，这些概念意义相同或相似，有些学者则认为可以相互替换。在国内研究中，工作场所欺凌和横向暴力最常被使用，两者既有相似又有不同。两者均指那些重复的、不受欢迎的、破坏性的行为，工作场所欺凌中欺凌可以是横向的(发生在工作场所等级制度中同一级别的个人之间)，也可以是纵向的(来自工作场所等级制度中不同级别的员工)，而横向暴力仅指是同一级别的个人之间发生的类似行为[9-10]。

1.1 工作场所欺凌 工作场所欺凌是指在工作场所一个或者多个个人针对某个员工不利的、系统的、重复的、持续的冒犯、羞辱、骚扰、排斥等消极行为，这种行为持续时间在6个月以上，至少每周会发生1次[11]。

1.2 横向暴力 横向暴力也称水平暴力，是医院工作场所暴力的一种，是指一个同事对另一个同事的攻击性行为[12]。护士之间的横向暴力被定义为护士之间侵略性、欺凌性、恐吓性或分裂性的行为，是身体性、语言性或情感性，通过显性或隐性的方式体现[13]。

2 测量工具

在相关研究中很多测量工具被应用于护士工作场所欺凌和横向暴力的测量，负性行为问卷(the Negative Acts Questionnaire Revised,NAQ-R)因具有较好的信度和效度，被编译为多种语言版本，在国内外的研究中被广泛应用。该问卷由Einarsen等[14]开发，由3个维度23个条目组成，3个维度分别为与工作相关的欺负、与个人相关的欺负、身体威吓欺负。该问卷采用Likert 5级计分法，“从来没有”“偶尔”“每月都有”“每周都有”“每天都有”分别计1分、2分、3分、4分、5分，得分越高表示受欺负频率越高、程度越深，问卷的内部一致性系数为0.87～0.93。中文版的负性行为问卷由荀洪景等[15]编译，由3个因子和23个条目构成，3个因子分别为个人相关负性行为、工作相关负性行为和组织不公。问卷总的Cronbach′s α 系数为 0.915，折半信度系数为 0.898，具有较好的信度和效度，被中国护理学者广泛应用。

3 工作场所欺凌和横向暴力的来源、影响及原因

3.1 工作场所欺凌和横向暴力的来源和表现 护理领域的工作场所欺凌和横向暴力往往来源于其他护士或者其他卫生专业人员，欺凌行为一般分为垂直欺凌和水平欺凌两个类别[9]。垂直欺凌行为存在于不同权力或等级的护士群体中，是最普遍的欺凌类型，上级为欺凌的主要来源，施暴者大多是管理人员、护士长、指导老师或医生；在水平欺凌或横向暴力中欺凌和暴力来源往往是受欺负对象的同等级同事[10,16]。欺凌和暴力形式可分为显性的和隐性的，隐性暴力的发生比显性暴力较多[17]。主要表现为粗鲁、居高临下、讽刺、不尊重和贬低人格，也体现在不公正对待方面，包括不公正的事件、不公平的待遇和公开的羞辱等[10]。在工作方面常表现为不合理的工作要求、不平等工作环境、工作虐待、缺乏支持、接受强加的意见和观点等[16]。工作场所欺凌和横向暴力存在多种形式和表现，甚至很多是隐匿性的，需要护士提高对欺凌的认识，能及时识别并阻止欺凌行为的发生，提高应对能力。

3.2 工作场所欺凌和横向暴力的负面影响

3.2.1 对护士的影响 遭受过工作场所欺凌和横向暴力的护士在生理和心理方面常存在一些负面影响。生理症状包括疲劳、睡眠障碍、肠胃不适、头痛、背痛、头晕、高血压、较高的体重指数以及慢性病发病率的增加等[18]。常见的心理反应有易怒、焦虑、抑郁、丧失信心、自尊降低等，甚至有创伤后应激障碍或自杀倾向等。

3.2.2 对病人的影响 护士的工作表现和护患关系受工作场所欺凌和横向暴力影响。研究显示，工作场所欺凌与护理不良事件及病人的风险认知存在相关性，个人受欺凌经历与中心静脉导管相关血流感染的发生率显著相关[19]。可能由于欺凌与职业倦怠各维度存在正相关关系，而护士职业倦怠会降低与病人充分沟通的能力和工作效率，对病人护理质量有着不利的影响[20]，如跌倒、压疮、感染和护理事故的发生。

3.2.3 对组织和护理行业的影响 工作场所欺凌和横向暴力与护士工作投入不足、旷工和较差绩效呈正相关，它可能会降低组织生产力，提高护士离职意愿，加速护理行业人才的流失[21]。研究显示，因护士欺凌行为的经常发生，高达40%的护士有离职意愿，30%的新护士在工作的第1年离职，57%的护士在工作的第2年离职[22]。在欧洲10个国家的调查显示，33%的护士打算在未来一年换工作，而9%的护士打算在未来离开他们的职业[23]。

综上所述，工作场所欺凌和横向暴力的负面影响范围较大，给护士带来了较大的身心伤害，进而影响其护理工作质量，病人安全风险和护士离职意愿增加，造成了护理人才的流失。护理管理者和教育者应积极采取干预措施，减少欺凌行为的发生，提高护士对工作场所欺凌和横向暴力的应对能力。

3.3 工作场所欺凌和横向暴力发生的原因 护士的个人特征和组织特征与欺凌具有较强的联系。个体因素方面，欺凌受害者往往表现出低自尊、内向、消极情绪的个体特征，常表现为害怕、悲伤或焦虑，这种特征的护士很容易变成受害者，负性情绪越高的护士接触欺凌的频率也越高[24]。组织因素方面，工作特征、领导管理、组织文化、人际关系等因素可能是影响欺凌的原因。消极的工作特征，如工作负荷过重、工作时间过长等可增加欺凌的概率[25]。Budin等[26]研究显示，遭受高水平欺凌的护士报告的工作量和组织约束显著增加，工作控制和晋升机会显著减少。大量研究认为护理管理者是工作场所欺凌和横向暴力的关键因素，对欺凌行为的发展和维持有重要影响。Laschinger等[27]在一项针对加拿大应届毕业生护士的研究中发现，护士长的领导力与护士对工作场所欺凌的报告呈负相关。当组织成员感到上级是公平的和支持的，职场欺凌就相当少见，当组织文化默许或支持欺凌行为时，威权主义、专制主义或放任主义文化就会助长欺凌[28]。欺凌行为也与小团体的存在呈正相关，这与单位内部的集体意识、价值观、沟通、领导支持有密切联系[25]。影响护士工作场所欺凌和横向暴力的因素众多，提高护士心理韧性、规范护理管理者行为、建立健康和谐的组织文化和人际关系是减少和避免欺凌行为的有效措施。

4 工作场所欺凌和横向暴力的干预措施

4.1 教育和认知演练 工作场所欺凌和横向暴力对象更倾向于实习护士和低年资护士。在对澳大利亚和英国护理专业学生的调查中显示遭受欺凌的比率分别为50.1%和35.5%[10]，高坚韧性、高耐受力、有能力的护生能更有效、更胜任地解决欺凌问题。通过开发相关课程进行教育干预，使护生获得相关的知识和心理资源，以提高护生对欺凌的认知意识、心理韧性和有效应对的能力[29]。认知预演是一种行为技巧，通过情景模拟练习应对欺凌的技巧，也是一种建立信心和积极思考的心理重组工具。Stagg等[30]向护士提供了10个工作场所欺凌情景的认知预演，提高了护士对工作场所欺凌的认识以及应对信心。其在使用认知预演的研究中发现至少一半的护士能够识别出欺凌行为，70%的人在认知预演干预后改变了他们的行为[31]。另一研究发现在认知演练中护士人际关系得到改善，离职意愿降低[32]。情景模拟演练是一种教学模式，在医院和护理院校得到了广泛的应用，目前，主要用于病例的护理演练及教学，鲜少应用于团队建设和心理辅导，护理管理者和教育者可多开展此类活动，让护士置身其中，更深刻地理解工作场所欺凌和横向暴力，提高其应对的能力。

4.2 组织和政策支持 当个体处于压力之下时，社会支持具有缓冲和保护作用，创建多样化、支持性的工作文化有助于减少职场暴力和职场不文明行为，有效的沟通可以减少欺凌的发生率[33]。对护士进行结构授权，充分发展他们的实践能力，结构授权程度越高，工作满意度增加，可减少护理团队内部暴力事件的发生[34]。政策可以作为手段来约束欺凌和暴力行为，减少护士工作场所欺凌和横向暴力的发生。国际护士理事会已经认识到工作场所负面行为的潜在严重性[5]，并在《护士职业道德准则》中强调护士应在护理及其他领域与同事保持协作和尊重的关系，反对职场的横向暴力行为[22]。美国的《健康工作场所法案》[35]以及2019年韩国颁布的《工作场所反欺凌法》[36]旨在保护遭受欺凌和暴力的人员，解决职场中的欺凌问题。研究显示，在法案颁布后护理团队文化的改变和工作环境的改善可以带来更积极的结果[36]。目前，我国在护理领域还未有相关的政策、法规，需要护理管理者和政策制定部门多关注，通过制定法律法规来约束暴力和欺凌行为，创建健康的工作环境。

5 启示与展望

5.1 亟待构建系统的干预体系 关于工作场所欺凌和横向暴力的研究中，国外研究已经趋于成熟，包括原因、来源、受欺凌人群、负面影响、干预措施等，得到了广泛人群的关注，相关的政策法规也相继出台。目前，我国的研究大部分属于调查研究，干预研究极少，缺乏完善的干预方案，亟需构建系统的干预体系。国内外研究中，多数以临床护士为研究对象，对实习护生的研究较少，而实习护生却最容易成为欺凌对象，我国护理院校并未开展欺凌教育，亟需尽快构建相关课程，通过教育干预的护生更能积极地应对工作场所欺凌和暴力，遭受欺凌的概率相对较低[29]。早期主动推行欺凌教育，护生尽早对工作场所欺凌和横向暴力有充分的认识和心理准备，提高心理韧性，对避免成为欺凌对象有着积极的作用。教育者需根据学生特点，以学生为中心，实施正确的教育策略，教会护生识别欺凌和暴力行为以及沟通和反欺凌技巧，并给予全方面的支持。

5.2 建设积极的组织支持系统 健康的组织文化、良好的沟通、组织和同伴的支持有利于减少职场欺凌和横向暴力行为的发生[37]，创建健康的工作环境有利于团队成员的健康发展。护理团队特别是领导者应积极营造良好的工作氛围，定期开展活动，组织护士进行欺凌相关的学习、认知预演、沙龙等，护士之间进行互动、演练、讨论，激发其同理心及解决欺凌的信心，进而增强护士对工作场所欺凌和横向暴力的认知，减少欺凌行为的发生。对欺凌采取“零容忍”政策，建立健全的政策和上报、调查、处理流程，规范护士行为，创建健康和谐的工作环境，在欺凌发生时不管是遭受者还是目睹者都能够勇敢面对和主动上报。护理管理者应公平公正对待每位成员，并有能力及时识别和处理欺凌事件，适当授权以提高护士的主观能动性和自我效能感，进而提高应对欺凌的能力。