正念疗法治疗卒中后负性情绪的研究进展

张晨晨，张 静，龙 瑶，于宏伟

正念疗法是近些年较为热门的心理疗法之一，开始广泛应用于心理疾病治疗领域。随着研究的深入与理论的发展，其治疗范围正在不断拓展。目前正念疗法已作为癌症、卒中、疼痛及糖尿病等慢性疾病的辅助治疗手段[1]。我国在病人的治疗过程中医务人员更加重视药物、手术等一般的临床治疗手段或方法，很少能够真正做到心理护理。然而研究表明改善病人的负性情绪能促进器质性疾病的康复，甚至能一定程度延长生存时间[2]，研究结果证实心理干预在疾病康复中的重要性。由于病人的感觉、功能缺失以及脑血管损伤后导致5-羟色胺(5-HT)与去甲肾上腺素(NE)活动能力降低[3]，NE与5-HT功能障碍致使卒中后的病人极易产生焦虑、抑郁等负性情绪。目前国内越来越多的研究者关注正念疗法干预卒中后负性情绪的疗效。现综述正念疗法改善卒中后负性情绪的研究进展。

1 正念疗法的背景及概述

正念疗法是一种心理治疗方法，由卡巴金教授在20世纪70年代提出，大多是基于认知行为疗法发展起来的，是行为疗法发展史上的第三代浪潮。主要包括以“正念”为基础的4种疗法，分别为正念认知行为疗法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)、正念减压疗法(mindfulness stress reduction therapy,MBSR)、接纳与承诺疗法(acceptanceandcommitment therapy,ACT)、辩证行为疗法(Dialectical behavior therapy,DBT)。“正念”最初起源于佛教，西方心理学家将宗教成分从最初正念的内容中去除后，最终形成多种以正念为核心内容的心理干预手段。正念疗法以一种不评判的、开放的心态接纳大脑的各种想法，全身心地专注于当下[4]。即便当下的经历是负性的，那也是转瞬即逝的。当进入下一个事件时不会再回想上一次负性经历，从而抑制反刍(为抑郁症复发的一个机制)[5]。

正念疗法相比于传统的认知疗法，其不同之处在于认知疗法注重识别病人的功能不良性思维，指导病人改变这些思维。对这种功能不良性思维进行批判及抑制的做法看似合理，但在实际情况中发现，病人越是刻意压制自己的消极想法，反而越容易加重症状[6]。相反正念疗法采用包容的态度去接受负性思维，而不是改变不良思维，取得一定临床效果。这也是第三代行为疗法的进步之处。

2 正念疗法的作用机制

正念疗法可以改变大脑的结构和线路来帮助调控情绪。一方面研究表明正念训练可以激活杏仁壳、扣带前回、岛叶等脑区，这些脑区可以帮助情绪加工、情绪调节[7]；另一方面长期的正念疗法可以增加大脑的皮质厚度与灰质密度，由此可以缓解负面情绪引起相关脑区的激活[8]。通过正念训练可以影响相关的关键激素，如降低皮质醇的水平，促进情绪的改善[9]。同时，正念冥想可以使得岛叶功能得以强化，促使情绪调节更倾向于朝向积极方向发展[10]。为期1个月的正念训练可以明显提升幸福感等积极情绪以及缓解悲伤、愤怒等消极情绪；正念冥想还可以促进内心与周围环境的和谐，让受训者以更加开放的、包容的心态接受所发生的事，促进心理健康[11]。对于卒中病人来说，正念疗法通过影响炎性组蛋白、改变特定的脑区结构及大脑θ波改善卒中病人的情绪及认知功能[12]。

综上所述，正念疗法除了通过调节内分泌系统或激素含量、改变大脑结构等一系列生物学机制起到抵抗负性情绪的作用之外，正念疗法本身促使卒中后抑郁的病人对疾病及由疾病所引起的躯体功能障碍这一事实抱有清晰的认知[13]。通过正确的认知促使病人自我接纳，继而产生良好的行为调节手段，借此应对消极情绪。

3 卒中后负性情绪的概述

卒中发生后有40%～50%的病人会继发轻重不一的情感障碍体验[14]。另有荟萃分析研究表明31%的卒中病人会在发病后5年内发生卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)，20%～25%的病人会发生卒中后焦虑障碍(post-stroke anxiety,PSA)[15-16]。此外卒中引起的情感障碍还包括卒中后疲劳、卒中后愤怒倾向及卒中后情绪失禁[14]。卒中后抑郁在其中最为常见。卒中后引发的这些情感障碍将会严重影响病人的日常生活，降低病人的治疗依从性，阻碍治疗及康复进展，增加病人家庭支出与社会负担。

4 正念疗法在卒中后负性情绪病人治疗中的应用

4.1 正念疗法应对卒中后负性情绪的干预手段

4.1.1 MBCT与MASR的应用 在国内，正念疗法的4个分支中MBCT与MBSR运用较为广泛。MBCT是正念与认知行为疗法的结合，用于调节病人情绪；MBSR则是调动个体注意力不加评判地关注当下，实现生理心理的减压。在干预卒中引起的情绪障碍时尤以MBSR最为常见。两者在操作时所运用的方法较为相似，在多数研究中正念疗法的训练时间一般为8周，以团体训练多见，内容主要包括身体扫描、行禅、呼吸训练、静坐冥想、感知训练等[17]。国内有学者[18]为寻求更适用的正念疗法训练方式，将不同训练措施与治疗时间进行比较，观察不同的训练方式所带来的疗效大小。研究中认为身体扫描不必作为正念训练中必要的一部分，因其掌握难度较大，病人很难保持完全清醒的专注力。通过冥想、行禅等方式提高专注力，可以起到与身体扫描相同的效果。此项研究中还认为应重视组员讨论与交流。相比于训练师的被动灌输，从组员身上获得感悟，因而产生的思维、情绪变化更易维持；将训练内容与日常生活相结合，病人不必拘泥于特定的训练环境，会产生更好的训练效果。

4.1.2 ACT的应用 关系框架理论是关于认知与语言的功能性语境主义理论[19]。作为ACT的理论基础，推动ACT的发展。与认知行为疗法相比不同的是，ACT并不着重于减轻外在症状，而是强调协调病人本身与内在消极情绪、反应与认知的关系。这一特点促使ACT在处理并发多种精神疾病的病人时能取得更好的效果[20]。美国心理学会将ACT纳入治疗抑郁症的推荐疗法中[21]。ACT六边形的病理心理模型认为情绪障碍的产生是由于个体心理僵化，而引起心理僵化有以下6个相互影响关联的基本过程，分别为经验性回避、认知融合、不动冲动或持续回避、价值观缺乏、依赖概念化的自我以及概念化过去和恐惧未来。针对这6个过程提出了6个治疗模式，包括接纳、认知解离、以己为景、体验当下、明确价值观以及承诺行动，以此提高心理灵活性，改善心理僵化[6]。国内，ACT在心理疾病、慢性疼痛、癌症中应用较多。虽然针对卒中后心理干预的实证研究不多，但研究结果[22-24]一致，均表明ACT能有效地改善心理僵化及卒中后所引起的负性情绪。此外，有研究表明ACT在试验结束后的随访阶段相比于传统认知行为疗法，其长期效果更加明显[25]。

4.1.3 线上开展正念疗法的发展 国内在心理疾病领域起步晚，相关领域的医疗资源缺乏；个体对心理疾病的认知不足及病人出院后未能参与延续性护理导致病情反复等原因都阻碍了正念疗法的开展。与此同时，随着“互联网+”的兴起，运用网络平台开展线上正念疗法不受时间空间制约，可成为未来发展的趋势。英国等一些国家将互联网与认知行为疗法相结合形成网络认知行为疗法来弥补传统行为疗法的缺点，并将其运用于保健中心、门诊中，结果显示干预效果良好[26]。国内有研究者将基于互联网的MBSR应用于血液透析、癌症病人的心理护理，结果显示通过互联网平台开展的正念训练同样能减轻病人的负性情绪[27-28]。然而国内还未有研究者开展线上正念疗法应对卒中后引起的负性情绪的相关实证研究。且国内所开展的线上正念疗法的研究不多，普遍存在样本量偏小的情况。线上正念疗法的实用性还需要未来更多的研究支撑。

4.2 正念疗法促进卒中后负性情绪的改善

4.2.1 正念疗法降低卒中后抑郁、焦虑水平 卒中后的病人多伴有躯体、感觉功能方面的缺失。自我形象紊乱是诱发病人抑郁与焦虑的重要原因之一。正念疗法所形成的正念思维指导病人用不评判的方式接纳自我，逐渐形成正确的认知，减轻病耻感、抑郁和焦虑的状态。

国内研究者在各自实施的干预性研究中，为卒中后引发负性情绪的病人开展正念减压疗法训练，评价指标均为焦虑评分量表和抑郁评分量表，研究结果一致，为病人提供干预后抑郁及焦虑两项量表评分均比实验前下降[29-30]。有荟萃分析指出MBSR能有效减轻心理压力和抑郁程度，但正念思维的形成需要一定的时间，干预时间最好维持6个月。正念疗法的训练需要病人的坚持，如何做好延续性护理，促使病人习惯并保持训练状态，针对心理干预长期疗效的观察还需进一步研究[31]。

Wang等[32]研究者将正念认知行为疗法作为干预手段，探求以正念为基础的心理干预是否能提高卒中病人的生活质量。文中表明冥想状态下的正念练习可以提高正念特性，正念特性可以减轻心理压力，减轻抑郁症状、提高幸福感，从而改善生活质量。然而正念认知行为疗法是正念冥想与认知行为疗法的结合，故不能完全确定干预效果是正念所起的作用大还是认知疗法的作用较大，仍需要进一步实验研究来检验。

4.2.2 正念疗法降低卒中后疲劳水平 卒中后疲劳是较为严重的并发症，主要表现为不能因休息而缓解的严重疲劳感，且病人恢复精力的时间较正常时间要长，只能进行短时间的脑力活动。病人通常缺乏行动动力，活动意愿低下。虽然卒中后疲劳并不一定与卒中后抑郁伴行，但是通常认为抑郁中带有的兴趣缺失、动力缺乏、早醒等症状是引起卒中后疲劳的重要原因之一[33]。目前尚没有特别针对卒中后疲劳的具体干预措施，主要的治疗手段包括抗抑郁药等药物治疗以及正念疗法等一些心理治疗手段[34]。

Johansson等[35]研究者开展正念减压疗法治疗卒中后疲劳的随机对照试验。通过8周正念训练后，对照组与MBSR组运用相关量表进行再评估。正念训练可以使得注意力及处理信息的速度得到强化。在接受正念训练之后，试验结果显示处理信息速度的能力与精神疲劳呈现显著负相关的关系。Johansson等[35]人认为正念减压疗法可以有效应对卒中后疲劳，正念疗法可以指导病人更好、更恰当地处理压力，帮助病人保留精神能量。但是认知行为需要消耗更多个体资源[36]，所以训练的方式要根据病人的情况进行相应的调整，防止因为活动超过病人的能力而加重病情。此项研究认为正念减压疗法对于卒中后疲劳来说是一种值得进行深入探究的疗法[35]。卒中后疲劳是引起病人后续生活质量低下、产生自杀意念的常见原因之一，至今还没有具体的干预手段，以非药物治疗为主，并且在临床上通常被医务人员所忽视[37-38]。已有研究表明正念疗法对改善卒中后疲劳有一定作用，但是由于目前对于正念疗法干预卒中后疲劳的研究不多，需要更多有力的研究来佐证正念疗法对改善卒中后疲劳的疗效。

4.2.3 正念疗法可提高心理弹性、减轻负性情绪 心理弹性是指在面对创伤、挫折时具备良好适应的“反弹能力”，推动个体从创伤中复原，是个体的一种心理防御机制。心理弹性过程就是一个人在面临压力时对压力源进行认知并采取措施适应压力的过程。研究表明负性情绪与心理弹性两者之间呈负相关[39-40]。此外国内外的研究证实提高正念水平可以促使心理弹性水平的提高[41-42]。另有研究表明心理弹性可能是正念疗法进一步改善负性情绪的机制[43]。为证实心理弹性能够在正念和负性情绪两者之间起到中介作用，曾巍等[44]将正念取为自变量，负性情绪取为因变量，而心理弹性取为中介变量，结果显示正念和负性情绪、正念和心理弹性以及负性情绪和心理弹性之间的关系与上述研究结论相同；另外当在加入心理弹性之后，正念对负性情绪的主效应作用减小。这就证实心理弹性确实在正念和负性情绪两者之间充当中介变量，起到中介作用，即正念在直接作用于负性情绪的同时，也可通过提高心理弹性水平进一步改善抑郁、焦虑症状。

4.2.4 正念疗法促进创伤后成长 有研究表明，个体在经历创伤性事件后在产生抑郁焦虑等负性情绪的同时，一些人也会产生与负性情绪相对的正向情绪[45]。创伤后成长(posttraumatic growth,PTG)就是个人所产生的正向情绪中的一种。卒中后所产生的负性情绪会抑制创伤后成长的水平，首发脑梗死后的病人PTG评分量表的分数普遍不高，有较大提升空间[46]。积极心理学的发展推动着对卒中病人创伤后成长的深入研究[47]。与消极心理学相对而言，积极心理学主张关注心理问题本身的同时，也要致力于去激发个体所蕴含的潜能，积极力量与品质。积极心理学与现代医学一样，都强调“以人为本”。

作为积极心理干预措施的一种手段，正念疗法的发展证实了正性情感对病人心理生理康复的促进作用[48]。正念疗法通过培养病人积极的正向情感，提高心理弹性水平，帮助病人减轻压力源所带来的伤害。研究表明，对首发卒中的病人进行正念减压训练一段时间后，干预组的PTG评分量表得分明显高于对照组，干预组PTG水平较高[48]。

综上所述，正念疗法通过2个方面促进创伤后成长。第一：正念帮助病人专注于“当下”，影响调节情绪的大脑区域，以此抑制负性情绪；第二：正念还可以提高心理弹性水平，帮助病人提高心理承受能力。最后通过负性情绪的改善和心理弹性水平的提高促进创伤后成长。

4.2.5 正念疗法促进自我效能的提高 卒中后的病人由于各方面功能的缺失等原因，日常生活依赖性增强，部分病人因此产生自卑、信心缺失等负面情绪，从而引起低水平的自我效能感。自我效能理论由心理学家班杜拉提出，属于积极心理学范畴。其定义为“人们对自身能否利用所拥有的技能去完成某项工作行为的自信程度”[49]。一些研究均表明自我效能与负性情绪两者之间存在相互作用，呈负相关关系[50-51]。自我效能是作用于病人康复进程的重要影响因子[47]，低水平的自我效能感抑制康复期的病人主动采取有效积极的应对措施，而高水平的自我效能感可增进病人应对负性刺激的信心，减轻因负性事件引起的焦虑、抑郁等情绪，以此起到调节情绪的作用。正念疗法帮助病人以开放、接纳的态度对待负性事件，应对负性情绪，做好自我行为调节。国内有研究者采用MBSR与ACT探究正念疗法对脑梗死后病人产生的负性情绪、自我效能的影响，研究结果显示MBSR与ACT这两种疗法作为正念疗法的分支均可以起到提高正念水平以及自我效能水平，从而改善脑梗死病人的负性情绪[22，52]。

5 展望

卒中后遗留的并发症会严重影响病人的生命质量，此类病人的康复过程超过最初的住院治疗。许多病人在治疗期间易产生抑郁、疲倦等消极情绪，心理干预在推动病人的康复进程中具有重要意义。目前心理疏导已经成为了脑血管疾病二级预防的一项重要内容。卒中不仅对病人本人产生心理负担，同样也会引起照护者的负性情绪。正念疗法能够促进病人及其照护者有效地去应对压力源，改善负性情绪[53]。目前国内外的多数研究都只提及卒中后抑郁与焦虑，对于卒中后的疲劳、情绪失禁、愤怒倾向则较少提及，尤其是后两者研究较少。未来的研究可以从这3个方面着手，探求它们的干预手段。此外，目前的临床干预手段都侧重于治疗，对于预防很少重视。抑郁症以易复发、难治愈为特征，像这样的心理疾病一旦发生，在治疗上也是一件挑战。故医护人员应以临床治疗与心理护理并重的方式为卒中后病人进行康复。以预防为主，及时干预，帮助病人提高自身的正性心理支持水平，提高自我效能，改善病人负性情绪。