剖宫产术中寒战护理的研究进展

钟家连，谢红梅

近年来，临床发现剖宫产产妇寒战发生率出现递增趋势，可高达30%[1]。术中寒战是机体对低体温刺激做出的一种代偿反应，可引起骨骼肌快速收缩，进而产生不同程度的热量，以代偿机体损失的热能。寒战临床表现主要为体温降低，其中四肢皮肤温度下降较为明显[2]。寒战会导致皮肤血管收缩，减少血流量，容易提高术后肢体深静脉血栓形成发生率，还可出现呼吸功能障碍，不利于手术的开展，也可能影响产妇产后恢复。近年来，国内外对于剖宫产围术期产妇寒战的研究多集中在发生机制、原因、危害、治疗、护理等方面。现综述剖宫产术中寒战护理的研究进展，为临床预防剖宫产术中寒战的发生提供参考。

1 剖宫产术中寒战发生因素及机制

1.1 麻醉因素 有研究指出椎管内麻醉后术中寒战发生率高达60%[3]。其作用机制：①麻醉削弱机体对寒冷的反应；②麻醉阻滞运动神经，可减少肌肉运动而难以产生热量；③麻醉后外周冷感觉传入信号被阻断，导致神经中枢无法做出增加外周温度的指令。这些因素均可使机体减少产热，降低中央室温度，进而引发寒战。

1.2 心理因素 剖宫产产妇容易产生焦虑、紧张和恐惧等不良心理情绪，进而引发交感神经兴奋，增强心理应激反应，使血管扩张、外周血管收缩，影响机体微循环和回心血量，可能导致寒战的发生。

1.3 环境因素 手术室温度常低于24 ℃，产妇身体暴露，就会散失热量，而且各种输注液体大多从冷藏室取出，在输注时也会导致皮肤温度降低，从而造成寒战的发生。同时产妇宫缩会产生汗液，而汗液的蒸发也会带走机体的水分和热能，加剧术中低体温，从而提高寒战的发生率。

1.4 手术因素 剖宫产手术长时间暴露腹腔，并使用冷盐水反复冲洗腹腔，吸收产妇机体的热量，增加额外热量的消耗，导致体温显著降低，容易提高寒战的发生率。胎儿娩出后腹内压突然降低，使腹腔内脏扩张而增加散热，再加上手术出血和羊水带走大量热量，导致产妇体温快速降低，也可能提升寒战的发生风险[4]。

1.5 药物因素 局部麻醉药使用浓度过高、吸入血管或局部组织吸收过快，导致产妇出现中枢神经系统的中毒性反应，表现头晕、肌肉颤动、肌肉抽搐和情绪不安等症状，而中枢神经中毒也会诱发机体低体温的代偿性反应。胎儿娩出后，医护人员给予产妇缩宫素舌下含服或肛门塞入米索前列醇，而米索前列醇会影响体温调节中枢视前区和下丘脑前区，导致体温调定点提升，进而引发寒战[5]。

2 剖宫产术中寒战的影响

剖宫产术中寒战加剧产妇代谢和耗氧量，当低体温时，还会出现皮肤血管收缩，增加血液黏稠度，提高外周血管阻力，进而增加心脏负荷，容易引发心血管事件。产妇氧消耗严重会降低动脉氧合，容易出现缺氧风险。低体温还会增高心脏异位起搏点，引发不同程度的心律失常。术中寒战还会减少血小板的产生，抑制凝血酶活性，延长活化部分凝血酶时间、凝血酶原时间，可提高产妇大出血的风险。此外，寒战会造成部分组织缺血、缺氧，使局部细胞坏死，影响白细胞功能，提升感染率，增加术后感染风险[6]。

3 预防寒战的护理方法

3.1 术前访视 大多数产妇对剖宫产缺乏正确的认知，容易产生紧张、焦虑情绪，会担心手术意外或胎儿不良情况的发生。术前访视对稳定产妇精神情绪具有积极作用，能提升护理质量，减少护理风险。因此，临床应重视剖宫产手术产妇的术前访视，由护理人员评估产妇各项临床指证，主动与产妇交流，告知产妇术前准备工作、手术注意事项、手术安全性，消除产妇的顾虑，教会产妇麻醉体位摆放、呼吸频率调整方法等，取得产妇的配合。术前访视应在术前1 d下午、术前12 h、术前2 h，在不同的时间段开展不同内容的护理干预，如术前1 d观看健康宣教视频，术前12 h告知术前禁食禁水等事项，术前2 h进行心理疏导，最大限度改善产妇负性情绪，有利于预防负性情绪所引发的寒战[7]。

3.2 围术期保温 术前告知产妇将休息病房的空调温度开至24～26 ℃，注意保暖，让产妇逐渐适应低温。术中麻醉和消毒时将手术室室温调至25～28 ℃，但不宜过高，避免室温过高而引发细菌繁殖，增加院内感染风险，故手术室温度应控制在25～28 ℃为宜。椎管内麻醉药初始量用完后观察阻滞区血管扩张，且循环血量减少，血压降低，麻醉医师应立即加快输液速度，纠正低血压情况，值得注意的是输入液体应提前加温，进而可有效预防血压不稳定或麻醉引起的寒战。此外，还要给予保温，因产妇宫缩会出现大汗淋漓，汗液蒸发会带走大量热量，所以要控制室内湿度，保持在40%～60%为宜，可减少蒸发散热，还可采用热交换器加温产妇吸入的气体，预防术中低体温。胎儿娩出后给予温盐水纱布垫擦拭宫腔，并热敷腹部，避免宫腔出现冷刺激，尽量选择温生理盐水冲洗宫腔。手术结束后提前15 min在病房开启电热毯，减少产妇术后麻醉苏醒期寒战的发生[8-9]。

3.3 术中用药 有研究显示，剖宫产手术所用的缩宫素可引发寒战，缩宫素可刺激子宫平滑肌兴奋，促进宫缩，但随着缩宫素注射剂量增加，子宫肌张力也会持续增强，进而引起强直性收缩，导致胎盘边缘窦破裂，羊水进入扩张的静脉，不仅会诱发羊水栓塞，还会造成寒战的发生[10]。因此，在剖宫产手术中建议缩宫素静脉注射剂量以5 U为宜，最大剂量不可>10 U，或选择单纯子宫肌注射缩宫素20 U，无需静脉注射缩宫素，均可减少寒战的发生。

4 剖宫产手术寒战的护理模式

4.1 常规护理模式 常规护理是以病人机体生理功能恢复作为主要护理目标，通常是遵照医嘱执行干预措施，比较被动，在预防术中寒战中只是实施被动的皮肤保温、增加被褥的干预，或采取药物的方法进行干预，以改善产妇术中低体温的情况，但是护理干预缺乏预见性，故效果仍不理想。

4.2 整体护理模式 整体护理是在常规护理基础上在细节处进一步完善的护理模式，涉及院内、院外各项联系服务，而不仅仅是针对疾病本身的健康服务。整体护理通过将护理程序系统化，并应用于护理和护理管理中，根据人的生理、文化、精神等多方面的需求开展护理服务，以满足病人的护理需求。有研究表明，整体护理模式可以有效降低剖宫产产妇寒战发生率[11]，其主要核心干预措施：术前对剖宫产产妇进行心理干预，调节其心理情绪，并强调负性情绪对手术的影响，使产妇主动配合护理，加强自护能力；术中给予毛毯覆盖暴露的肢体，并采用红外线取暖器照射保温，将输注的液体置于保温箱，以减少术中的冷刺激，时刻监测产妇术中体温；术后告知产妇及其家属注意保暖，将室内温度控制在27 ℃，预防麻醉后寒战。有研究将整体护理应用于高龄初产妇剖宫产术后寒战预防护理中，结果显示病人术中寒战发生率为5.56%，低于常规护理的22.22%(P<0.05)[12]。由此可见，整体护理干预可显著提升护理质量，有效降低剖宫产术中寒战发生率。

4.3 术中多方位护理干预模式 有研究将术中多方位护理应用于剖宫产围术期中，发现对预防术中和术后寒战具有显著效果，结果显示术中30 min、术中60 min、术毕、术毕30 min体温值显著低于常规护理病人[13]。说明术中多方位护理干预可显著维持产妇核心体温，减少寒战的发生，也提升手术质量。术中多方位护理干预源于全方位护理理念，主要针对手术中可能诱发寒战的因素采取相应的预防措施，该护理模式的核心干预措施是从病人心理、药物、手术操作、环境等方位提供相应的护理服务，尽可能满足产妇在手术中的需求。例如，考虑剖宫产手术产妇脊髓硬膜外麻醉阻滞交感神经后，体内热量由体表散发的保护性反应产生抵抗，增加寒战风险，故多方位护理干预采用暖风机预热手术床单，减少产妇体表热量的散失，同时将保温毯平铺手术台，维持温度37～40 ℃，定时按摩产妇肢体，促进血液循环。这些核心干预措施可有效维持产妇术中体温，预防术中寒战的发生。通过分析术中可引发低体温和寒战的因素，多方面给予针对性干预，减少手术影响产妇体温的因素，更好地提高护理效果[14]。

4.4 快速康复护理模式 快速康复护理模式是基于快速康复外科理念实施护理的一种干预模式，以病人为中心，以循证医学为理论基础，以外科、麻醉、护理、营养等多学科合作作为干预核心，以快速康复为目的，最大限度减少病人外科手术应激反应与并发症，实现围术期干预路径的优化，提高病人对临床护理的满意率[15]。由于剖宫产术中寒战对产妇产后恢复造成一定的影响，不利于新生儿的发育和产妇子宫修复。因此，为了促进产妇产后快速恢复，减少寒战引发的并发症，缩短住院时间，并减轻产妇经济负担，应开展快速康复护理。程丽霞等[16]将快速康复护理应用于剖宫产产妇围术期中，加强对术中体温的管理，预防麻醉后寒战的发生，研究结果显示，采用快速康复护理病人寒战发生率为34.0%，低于常规护理病人的58.0%；快速康复护理病人不良反应发生率为10%，低于常规护理病人的24%，差异均有统计学意义(P<0.05)。这说明，快速康复护理可有效减少剖宫产产妇低体温和寒战的发生，也显著降低产后不良反应发生率。在快速康复护理中通过建立快速康复护理小组，由心理医生联合护士强化产妇术前心理护理，避免产妇因焦虑、紧张等负性情绪影响回心血量和微循环而造成术中低体温；护士积极实施外周保温，术前维持产妇恒定体温，术中提供通风加热系统保温，并采用充气式保温毯维持体温；麻醉医生根据产妇体重与个体差异性选择最佳局部麻醉药(如右美托咪定)，重视术中体温监测，有效预防低体温的发生；术后，护士密切观察产妇体温、心率、血压等情况，如有异常，及时给予处理，确保产妇可以快速康复。

4.5 预见性护理干预模式 预见性护理是对病人病情发展进行前瞻和预判，针对病人可能出现的并发症或不良反应而提前采取的防护性干预措施，以实现降低病人并发症或不良反应发生率。通过建立预见性护理团队，由医生和护士长对产妇剖宫产可能出现的不良情况或并发症进行预判，并循证医学分析预判结果发生的因素和机制，以制定预见性干预措施[17]。有研究认为，考虑液体刺激、环境刺激、心理情绪刺激因素对产妇血液循环产生一定的影响，故在保温干预环节，预见性护理考虑产妇在短时间内输入大量低温库存血(2～6 ℃)、液体，会导致产妇体内热量散失，造成体温快速下降而引发寒战、躁动[18]。可见，预见性护理对预防剖宫产术中寒战可具有积极作用。颜榆文等[19]将预见性护理干预应用于剖宫产手术中，针对出血量较大的产妇，及时备好常温的血包，并及时止血，给予抗感染，维持血液循环，可预防术中出血和损伤所诱发的寒战，结果显示：预见性护理病人术中低体温、术后麻醉苏醒期寒战、术后躁动发生率分别为10.87%、15.22%、15.22%，均低于常规护理病人的27.91%、58.14%、48.84%，差异有统计学意义(P<0.05)。这是因为预见性护理可以前瞻性分析剖宫产手术对产妇造成的生理应激反应，例如大量失血会加重机体应激反应，影响血流动力学，可诱发术中低体温和寒战。因此，预见性护理将如何减少手术生理应激反应作为护理核心内容，通过分析生理应激反应机制，采取心理干预、多元化保暖、液体加温、库存血复温等多种针对性预防方法，可减少产妇心率、血压的波动，改善生理应激反应，降低寒战发生率[20]。

5 剖宫产术中寒战的处理措施

若产妇剖宫产术中出现寒战，应采用曲马朵肌肉注射，快速止颤，同时配合加温输液[21]；另外，产妇寒战会出现供血不足，可引发低氧血症，造成胎儿宫内缺氧或宫内窘迫，需立即持续性给氧，氧流量2～3 L/min，维持动脉血氧分压85～95 mmHg，若产妇动脉血氧饱和度低于94%，吸氧浓度需增至28%，确保组织灌注恢复正常，减轻寒战症状[22]。

6 展望

剖宫产术中寒战由多因素引发，具体机制尚未明确，应采取多方面的措施预防和干预，医院应根据实际情况选择适宜的护理模式，提高护理效率和质量，以有效减少寒战的发生。通过有效预防寒战，可保证剖宫产的安全性，缩短住院时间，减少医疗费用，有利于提升产妇护理满意度。值得注意的是，临床应随时动态更新寒战发生因素，结合新的因素，创新护理方法，最大限度提高护理效果。