笑气镇静镇痛下拔牙的护理进展

李成均

随着经济的迅猛发展及人们对提高生活质量的需求越来越迫切，口腔健康逐渐被人们所重视，老人、成人、儿童等各年龄段人群对拔牙的需求明显增多。拔除口腔内残根及松动牙是老年性群体主要的口腔健康需求，而现状是多数老年病人，特别是有心血管疾病或患有其他基础疾病的老年病人，拔牙需求被口腔诊所或医院拒绝，其原因主要是：老年病人的各项身体机能均处于较低水平，应激能力下降，在受到疼痛、麻药等外界刺激时其机体不能迅速做出适应性改变，且拔牙时紧张的情绪，导致中枢神经系统兴奋性增高，引起血管收缩、血压上升，可能诱发老年病人脑血管意外、心绞痛、心肌梗死等严重不良心脑血管事件[1-2]。据调查资料显示，在医院口腔门诊中有50%左右的病人年龄在65岁以上，且该群体病人中绝大部分伴有高血压、高血糖、冠心病等慢性疾病，因此医疗安全是老年性病人拔牙的第一准则[3]。选择有心电监护和镇静镇痛措施的综合性医院对于保证老年病人拔牙安全至关重要[4]。对拔牙存在恐惧是目前阻碍成人与儿童口腔疾病治疗的主要原因，尤其是4岁以上的儿童，牙科畏惧症较多见，病人在治疗开始前和治疗过程中出现严重的焦虑和紧张情绪，对自身的不良情绪和行为难以控制，甚至出现血压下降、心率加快甚至晕厥等严重临床表现[5-6]。有研究指出在影响病人口腔治疗效果影响因素中牙科畏惧症占据主要因素[7]。单纯的心理疏导效果不佳，临床将笑气用于拔牙治疗，其良好的抗焦虑、镇静、镇痛效果得到肯定，病人拔牙舒适感增加，目前临床应用广泛，且更多先进的护理理念和方法(如舒适护理、优质护理)应用于拔牙的护理，使更多病人感受到舒适拔牙，提高了治疗效果[8-9]。

1 一氧化二氮的麻醉作用机制

笑气学名为一氧化二氮(N2O)，也称氧化亚氮，由2个氮原子和1个氧原子构成，分子量仅为44 g/moL，是结构最简单，质量最轻的麻醉药物。对于目前临床使用的可吸入性麻醉剂中，一氧化二氮效力最低，达到1MAC需要104%的浓度[10]。美国Horace Wells牙科医生于1844年首次将一氧化二氮应用于拔牙镇痛，由于当时医疗条件的限制，给药方式及药物浓度、剂量的使用不当，使得镇痛效果欠佳，而且高浓度的一氧化二氮有着神经损害、挥发性窒息的缺陷[11]。但临床通过对一氧化二氮不断的摸索和探究，根据其麻醉、镇痛的特性，将一氧化二氮作为一种重要佐剂用于平衡其他麻醉药物，100多年来其在临床麻醉领域仍然应用广泛[12]。目前研究发现的有助于一氧化二氮发挥镇痛作用的效应靶点有烟碱型乙酰胆碱受体、非NMDA谷氨酸受体、N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid,NMDA)受体等。其发挥镇痛作用涉及不同神经元的广泛参与，有研究发现脊髓上NMDA受体有易化伤害性传导的作用，NMDA受体拮抗后，对去甲肾上腺素能脊髓上受体和阿片能受体产生一定的刺激作用，引起γ-氨基丁酸(GABA)能神经元、脊髓肾上腺素能去抑制，从而一定程度影响一氧化二氮镇痛作用的发挥[13]。研究表明，一氧化二氮诱导第二气体效应来发挥其辅助麻醉的作用，一氧化二氮在血/脑分布系数为0.437的组织和血/气分布系数为0.412的血液中溶解度较低，且较难与血红蛋白相结合，一氧化二氮的快速吸收使得肺内附加试剂产生浓缩效果，导致与其合用的吸入麻醉剂的FA/FI快速提高，产生第二气体效应[14]。对于笑气镇痛机制中效应靶点、信号转导机制等尚存争议，有待临床进一步研究。

2 一氧化二氮在口腔拔牙术中的应用及护理进展

目前，大部分病人仍对口腔治疗充满恐惧，尤其是阻生齿拔除，注射麻醉药产生的疼痛，拔牙过程中带给病人的不适感，金属器械的使用和噪声引起病人紧张、恐惧的情绪，均会导致病人在治疗过程中的配合度下降，治疗难度加大，影响治疗效果[15]。研究表明，在注射局部麻醉前先将一氧化二氮与氧气(两种气体浓度均为50%，吸入流量为5 L/min)混合吸入5 min后，再进行局部麻醉时病人疼痛感明显降低甚至完全无痛[16]。大量调查数据显示，单一的局部麻醉能阻断特定区域的神经传导，镇痛效果较好，但对缓解病人紧张、恐惧等负面情绪无明显改善作用，而联合一氧化二氮辅助麻醉，麻醉效果得以提升，且吸入一氧化二氮产生的欣快作用能明显缓解病人的不良情绪，保证治疗的顺利完成[17]。汪凤等[18]研究中选择96例牙科畏惧症患儿，观察组(n=48)采用笑气/氧气辅助镇静镇痛与计算机程控给药系统相结合进行口腔治疗，对照组(n=48)采取常规口腔治疗，结果发现观察组治疗有效率(97.92%)明显高于对照组(85.42%)(P<0.05)，治疗后，两组患儿在口腔检查时、治疗时、治疗完成时3个时间段Ramsay镇静及依从性评分均显著高于对照组(P<0.05)，焦虑评分显著低于对照组，观察组患儿复诊合作率(83.33%)显著高于对照组(64.58%)(P<0.05)。结果表明笑气/氧气辅助镇静镇痛与计算机程控给药系统相结合能有效缓解患儿紧张、焦虑的情绪，提高患儿治疗配合度，使得治疗有效率明显提高。王艳[19]研究中将笑气吸入镇静技术应用于微创下颌阻生齿拔除术中，观察40例采用笑气吸入联合局部麻醉拔牙，对照组采用单一局部麻醉拔牙，结果发现，观察组在局部麻醉注射时、手术时视觉模拟疼痛评分及焦虑自评量表评分均低于对照组，且观察组病人拔牙时间短于对照组，病人血氧饱和度、心率等指标与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明笑气吸入镇静技术能有效改善病人对拔牙产生的恐惧、焦虑心理，降低病人疼痛感，提升手术效率。陈文革等[20]研究中，以77例门诊拔牙者为研究对象，观察组(n=40)采用30%笑气结合局部麻醉进行拔牙，对照组(n=37)采取单一局部麻醉进行拔牙，结果发现，术后观察组有74%病人焦虑评分下降,高于对照组17%，观察组在麻醉时、拔牙前、拔牙后10 min心率均低于对照组，但氧饱和度两组比较无明显差异。结果表明，笑气的应用明显缓解了病人对拔牙的紧张、焦虑情绪，减轻病人拔牙治疗的痛苦，且30%笑气并不影响病人氧饱和度，安全有效。de Moares等[21]研究中以120 名具有第三磨牙拔除指证病人为研究对象，所有病人均有中度至重度焦虑(评估方法采用Corah 牙科焦虑量表)，将其随机分为3组，分别使用地西泮、咪达唑仑和一氧化二氮的3种镇静方案，结果显示3组病人心率、血氧饱和度、逆行健忘症测试比较差异无统计学意义(P>0.05)，但3组病人从术前到术后的焦虑得分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，因而得出“使用地西泮、咪达唑仑和一氧化二氮3种镇静方案均能有效控制焦虑，且对病人生命体征和逆行性遗忘影响不大”的结论。近几年，国内外研究均表明，笑气镇静镇痛应用于拔牙治疗中，能有效缓解病人恐惧、紧张、焦虑等不良情绪，且安全有效。近几年，新的护理模式不断应用于拔牙病人的护理，在改善病人负面情绪方面也取得较好的效果。张晓燕等[22]研究中以94例口腔拔牙病人为研究对象，观察组(n=47)采用常规护理联合舒适护理干预模式，对照组(n=47)采用常规护理模式，结果发现经过护理干预后两组病人视觉模拟疼痛评分及负性心理状态功能失调性状况评定量表评分均下降，但观察组下降幅度优于对照组(P<0.05 )，结果表明舒适护理能有效改善拔牙病人紧张情绪及负性心理状态，减轻病人的痛苦。王兰辉等[23]研究中以100例下颌阻生齿拔除病人为研究对象，观察组(n=50)采用基于全程放松训练的护理模式，对照组(n=50)采用传统护理模式，结果发现，观察组拔牙时间明显短于对照组(P<0.05)，观察组改良Corah′s牙科焦虑量表及Stouthard牙科恐惧量表评分均低于对照组(P<0.05)，结果表明基于全程放松训练的护理模式能显著降低病人的恐惧和焦虑程度，提高拔牙效率。上述研究证实，笑气辅助镇静镇痛拔牙能有效缓解病人恐惧、焦虑等情绪，提高治疗效果，舒适护理、基于全程放松训练护理等新的护理模式，对改善牙科病人的负性情绪效果显著，但临床上对于新护理模式应用于笑气辅助镇静镇痛拔牙病人的研究少有报道，临床可以上述研究结论为依据，将舒适护理等新护理模式应用于笑气辅助镇静镇痛拔牙病人中，预测效果将更好。

3 一氧化二氮的安全性

笑气能广泛应用于临床，具有优点如下。①笑气用于镇静、镇痛，对呼吸道无刺激，对心、肺、肝、肾等重要脏器功能无损害。②在体内不经任何生物转化或降解，绝大部分仍以原药随呼气排出体外，仅少量由皮肤蒸发，无蓄积作用。③起效时间较短，用药后(30～40 s)即起效，镇痛作用强于麻醉作用，病人可以处于意识清醒状态，避免了全身麻醉的并发症，且手术后恢复较快[24]。对于以下病人尤为适用：有牙科恐惧症，口腔及咽部敏感易恶心者，难于保持较长时间张口状态者等。临床应用时应严格掌握禁忌证，排除以下病人：①阻塞性呼吸系统疾病病人；②严重药物依赖及精神异常者；③药物性或疾病性的肺纤维化病人；④肠梗阻病人；⑤耳鼻咽喉疾病,严重的鼻窦炎、中耳炎、中耳疾病、鼓膜移植等；⑥急性上呼吸道感染；⑥妊娠期妇女[25]。据2016年毒品相关调查报告显示，笑气流行滥用程度已成为全球第7位[26]，笑气能氧化维生素B12，过度使用会引发神经损伤，因此需严格掌握笑气使用指证，使其在安全范围内发挥最佳镇静镇痛效果。

4 展望

从一氧化二氮的麻醉作用机制、在口腔拔牙术中的应用及护理进展、安全性3个方面对一氧化二氮应用于临床拔牙治疗进行综述，一氧化二氮用于麻醉历史悠久，其镇静、镇痛、抗焦虑的良好效果得到临床实践验证，同时在严格掌握用药指证的前提下，一氧化二氮的安全可靠性也得到肯定。由于一氧化二氮可以让使用者体会到欣快感、兴奋神经及意识分离，过度使用会引发神经损伤，应警惕药物滥用，严格把控药物剂量及使用指证。上述研究结果提示，舒适护理等新护理模式及笑气辅助镇静镇痛均可显著改善拔牙病人的负性情绪，提高拔牙效率，未来可以进一步研究将两者结合应用于拔牙病人，通过临床实践来验证其应用效果。