住院病人护理依赖现状及影响因素的研究进展

王璐瑶，姜 媛，沙丽艳

1996年荷兰学者针对痴呆病人编制了护理依赖量表，提出当病人满足个体需求的能力低于其所需时他们就存在护理依赖[1]。该理论提出后便引起了广泛关注，在国外相继有研究开始转向护理依赖[2]。近年来，我国学者逐渐关注对病人护理依赖的研究[3]。有研究表明，由于住院病人自身功能受限，是护理依赖的高危人群[4]。过高的护理依赖会导致病人生活质量降低甚至增加其死亡风险[5]。需要通过护理干预来帮助病人满足其需求并防止病人进一步丧失独立性，因此对住院病人护理依赖进行全面彻底的评估至关重要。现就护理依赖的概念、护理依赖评估工具、护理依赖的现状及影响因素以及降低护理依赖的干预措施等方面进行综述，旨在引起医护人员对住院病人护理依赖的评估，并引起病人自身对降低护理依赖的重视，以便提高病人生活质量，降低社会负担，为今后医护人员采取更明确的干预措施提供指导与借鉴。

1 护理依赖的定义

护理依赖起源于Orem的自我护理理论，即当个体因疾病导致机体存在自护缺陷时需要依靠护士或照护者给予支持与帮助的临时、长期或者永久的状态[6]。在一项关于人类需求理论的文献调查中显示，韩德森的护理理论为护理依赖的概念化提供了良好的起点[7]。

2 护理依赖评估工具

2.1 国外护理依赖评估工具

2.1.1 护理依赖量表 基于韩德森理论，Dijkstra等[1]编制出护理依赖量表(Care Dedendency Scale,CDS)，共15个条目，Cronbach′s α系数0.97，采用Likert 5级评分法，总分15～75分，分成完全依赖、很大部分依赖、部分依赖、少数依赖以及几乎独立。量表起初用来评估痴呆及精神方面疾病的病人，后应用领域逐渐广泛，被翻译成英语、德语等16种语言。

2.1.2 急诊病人护理依赖评估量表 琼斯依赖评估工具(Jones Dependency Tool,JDT)由Gary等编制，Crouch等[8]对其进行完善。该评估工具以生命要素模型和奥瑞姆自护理论为基础，主要用于急诊病人护理依赖的评估。该评估工具分为两部分，第一部分用于测量病人护理依赖程度，共6个维度、40个条目，采用Likert 3级评分法。第二部分则是根据第一部分各维度得分及总分情况预测护理工作量。量表Cronbach′s α系数为0.743，信度为0.68，评估者间信度为0.75。

2.2 国内护理依赖评估工具 我国学者章舒琦等[9]翻译修订而成的中文版护理依赖量表，已被广泛应用于长期养老机构或住院的慢性疾病病人。该量表包含生理维度和心理社会维度2个维度，共15个条目。采用Likert 5级评分法，总分为15～75分，得分越低表示依赖程度越大。按总分可分为5个等级，<25分为完全依赖，25～44分为绝大部分依赖，45～59分为部分依赖，60～69分为少部分依赖，>69分为几乎独立。该量表Cronbach′s α系数为0.97；各条目的内容效度(CVI)为0.68～1.00，平均CVI为0.90。

3 护理依赖的现状

3.1 国外现状 国外针对护理依赖的研究已经广泛应用到心力衰竭[10]、脑卒中[11]、失能老人[12]等方面。有研究通过对200例年龄≥60岁的病人进行横断面研究，结果显示50.5%的参与者是依赖他人照顾来满足自己需求的病人，且有23.5%的病人表现出高度护理依赖水平，27.0%的病人表现出中等护理依赖水平[13]。

3.2 国内现状 国外对于护理依赖的研究兴起于20世纪80年代，而国内在这方面的应用研究刚刚起步。章舒琦等[9]于2014年首次将护理依赖量表汉化并用于老年病人，可用于评估病人生理、心理等多方面需求。韩斌如等[14]对262例脑卒中病人的调查结果显示，调查对象的护理依赖评分为(56.04±10.53)分，护理依赖的发生率为80.5%。针对该现象，国内学者还应进行多方面的研究。

4 护理依赖的影响因素

4.1 社会人口学因素

4.1.1 年龄 Riedel等[15]对研究进行Logistic回归分析，结果显示年龄≥76岁的病人护理依赖理的可能性是年龄≤65岁的病人的4倍，因此得知护理依赖会随着年龄的增长而增加。这与薛阳阳等[16]和Schnitzer等[17]的研究结果一致。因此医护人员应多与高龄病人进行沟通，了解和满足其需要。

4.1.2 受教育程度 Puto等[18]证实了教育与护理依赖之间的联系，表明受教育程度较高的老年病人护理依赖程度较低。分析原因可能是文化水平高的病人能够顺应时代的发展，有效地利用网络及多媒体来学习与自身疾病有关的护理知识，从而提高自我护理能力，达到降低护理依赖的目的。相反受教育程度较低的病人无法很好地认识疾病，对疾病的到来及发展不知所措，自我效能感降低，从而导致较高的护理依赖。

4.1.3 家庭经济状况 郑璇等[19]研究显示肠造口病人护理依赖受经济状况的影响，较差的经济状况会导致病人的护理依赖水平高。其原因可能是有经济问题的病人无心学习与疾病相关的护理要点及关键，反而更多地关注疾病所带来的经济负担，该类病人寻求帮助以及获取知识的途径较少，导致护理依赖程度较高。因此医护人员应给予该类人群更多的耐心，并提供给病人多种获取帮助的途径。

4.2 疾病因素

4.2.1 病程 Droogsma等[20]认为随着病程的延长，病人的认知及行为功能逐渐降低，因此护理的依赖性也随之增加。这可能因为病人患病时间越长，自身各方面障碍表现的更突出，病人自理能力下降，导致需求越多，护理依赖增加。应针对原发疾病采取有效治疗和护理从而缓解疾病，阻止疾病进展。

4.2.2 认知与功能障碍 Köberich等[21]在德国一项研究中证实认知与功能障碍在护理依赖程度中起着重大作用，认知障碍程度越高的病人其护理依赖得分越低，即护理依赖程度越高。这与Park等[22]研究结论一致。由于随着疾病的加重，病人的认知功能受到一定影响，出现自理能力缺陷，依赖增加。

4.2.3 营养状况 李梦琴[23]认为营养不良的糖尿病病人护理依赖发生风险显著高于正常病人。原因可能为营养不良不仅影响病人疾病康复,而且增加自身疾病并发症的发生风险，例如糖尿病病人会导致糖尿病足等并发症，更加增加了病人的护理依赖。因此，医护人员要主动评估病人营养状况，给予正确的护理干预，改善病人营养状态，才能有效地降低护理依赖。

4.3 抑郁状态 陈英等[24]研究调查显示，存在抑郁状态的病人发生护理依赖的风险是无抑郁状态病人的3.825倍。研究表明住院病人抑郁焦虑发生率为47.4%，其中单纯抑郁为43.6%，单纯焦虑为33%，合并抑郁焦虑为30%[25]。GDS分数高的病人，抑郁程度重，对护理的依赖程度高[26]。由于有些疾病治疗期间长或疾病带来一些并发症、药物的副作用等，病人的负面情绪增加，战胜疾病的自信消失，自我效能感降低，容易产生护理依赖。因此，医护人员应尽早对住院病人进行护理依赖评估，明确对护理需求增加的病人的心理社会需求，为了降低抑郁程度，降低护理依赖的发生率，要有针对性地进行早期心理治疗。

5 降低护理依赖的干预措施

5.1 赋权教育 赋权是指个人管理其疾病和参与健康决策的过程[27]。钱丹等[28]干预研究显示健康赋权鼓励病人与医护人员、亲戚朋友以及病人之间开展沟通交流，不断解决遇到的困难和问题，从而提高病人的自我护理责任感和健康知识水平，提高病人自我护理能力，降低护理依赖。研究显示，健康赋权可使病人面临环境改变和不良刺激时，能积极准确地寻求外界帮助，提高病人的自我决策感与自护能力[29-30]。因此，赋权教育可以由临床工作人员对住院病人实施，使病人能够积极应对，充分发挥潜力，使家庭护理的负担被削减，病人的自主权与自信逐步提升。

5.2 自我效能干预 自我效能(self-efficacy)作为一个核心概念，由美国心理学专家Bandura等[31]在社会学习理论中提出，指的是相信人们可以处理一个困难、成功地实施和完成一个行为目标的信念。自我效能干预主要通过建立自我效能干预团队对病人进行教育，还要注重对病人的心理干预。其中教育内容可包括自身所患疾病的基本知识、治疗的目的和意义，通过与病人交流从而为病人制定个体化的目标，促使病人参与到疾病的自我护理中，降低对他人的护理依赖。赵凤等[32]通过比较自我效能干预组和常规护理这两组病人的自我效能、自我护理能力及生存质量，得出自我效能干预有助于提高病人的自我护理能力，改善病人的生存质量的结论。

5.3 协同护理 这种方式不需要护理人员的增加，需要的是病人和家属最大限度地参与护理活动，提高病人和家属对共同参与护理的重要性与必要性的认同。从被动的护理转为积极参与自我护理，使自我护理的可能性被充分发掘，使病人拥有的自主决定权提升，从而降低对护理的依赖程度。宋璐璐等[33]对病人进行协同护理干预，结果显示采用协同护理模式对糖尿病肾病病人进行护理干预能有效改善其自护行为。

7 展望

护理依赖的研究在国内仍在萌芽的探索阶段，其研究面临着社会、伦理、道德、家庭的多方困难，其横断面研究领域有待进一步扩大，干预研究有待进一步扩展和完善。因此，在老龄化社会负担严重的情况下未来如何降低护理依赖，提高生活质量，减轻国家负担，有待医护工作者及研究者进一步探讨与发展。