妊娠期高血压疾病血压控制对妊娠结局影响的研究现状

刘 静

（天津市中心妇产科医院，天津 300100）

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDP）为妊娠与血压升高并存疾病，发病率为5%～10%，是孕产妇和围生儿病死率升高的主要原因[1-2]，常发生于妊娠20周至产后2周[3-4]，早发现、早治疗妊娠期高血压疾病，有利于控制疾病相关并发症的危害，减少母婴不良结局的发生率[4-5]，因此，孕期通过对血压水平的控制及良好管理才是避免发生不良妊娠结局的关键[6]。

1 妊娠期高血压疾病孕期血压控制及管理的必要性

虽然国内外学者致力于对妊娠期高血压疾病研究，临床发病机制和病因仍然不明[7]，但可以肯定的是妊娠期高血压疾病严重威胁母儿生命安全，是孕产妇死亡的第二大原因[8]，可导致全身多脏器受累，诱发胎儿窘迫、胎儿生长受限、胎盘早剥、产后出血、新生儿窒息甚至孕产妇死亡等不良结局。

妊娠期高血压疾病通常引发孕妇全身小血管痉挛，造成血管内皮受损，从而诱发血小板聚集，血小板聚集会刺激血管壁，当血管剧烈收缩、痉挛引起血压升高，为先兆子痫、子痫发病基础[4]，因此为减少严重并发症的发生，常需及时终止妊娠，且较正常孕妇相比，该类孕妇的剖宫产率明显升高。长时间的高血压加重了循环系统的紊乱，增加了孕妇合并其他并发症发生的概率，严重者常合并重要脏器功能损伤，危及母儿生命。有研究显示[2]，患有妊娠期高血压疾病患者相对于同龄健康患者血压水平更高，日后患有高血压及心脑血管疾病的可能性更大。妊娠期高血压疾病对孕产妇和胎儿影响越大，不良妊娠结局风险性高，而妊娠期高血压疾病治疗上血压控制及管理尤为重要。

2 妊娠期高血压疾病的诊断

2.1 血压测量[9]要求被检者在血压测量前30 min无运动，选择坐位、卧位测量血压，要求放松肢体、袖带大小合适，目前血压测量优先选择右上肢，袖带、心脏位于同一水平，必要时，测量两臂及时了解血压增高情况。

2.2 妊娠期高血压定义[9]要求测量同一手臂2次后，收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg。对首次发现血压升高者，应间隔4 h或以上复测血压，如两次测量均为收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg诊断为高血压。对严重高血压孕妇，即收缩压≥160 mm Hg和（或）舒张压≥110 mmHg者，间隔数分钟测量后均可诊断。对血压较高者，间隔数分钟重复测定后即可诊断。若血压较基础血压升高但＜140/90 mm Hg时，此时不确诊为高血压，但上述患者需密切随访干预[10]。

3 妊娠期高血压疾病血压控制标准

妊娠期高血压疾病对血压控制及管理的根本目的在于预防重度子痫前期和子痫的发生，降低重要脏器并发症发生率，尽可能保障母儿安全，减少不良妊娠结局的发生。因此对血压控制尤为重要。2020年我国妊娠期高血压疾病诊治指南认为[9]，收缩压≥160 mm Hg和（或）舒张压≥110 mm Hg的高血压孕妇应进行降压治疗，收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg的孕妇建议降压治疗，当孕妇未并发脏器功能损伤，酌情将血压控制在130～155/80～105 mm Hg，孕妇并发脏器功能损伤，则血压应控制在130～139/80～89 mm Hg，血压不可低于130/80 mm Hg，以确保子宫胎盘血流灌注。学者Ekawati[11]认为，血压大于150/100 mm Hg可以考虑降压药物治疗，一旦血压大于160/110 mm Hg，应立即降压药物治疗。Lowe等[12]同样认为，为预防子痫的发生，所有的孕妇一旦收缩压≥160 mm Hg和或舒张压≥110 mm Hg，必须采用降压治疗，且当血压超过170/110 mm Hg必须采取紧急且快速的处理，因此，血压越高，孕产妇发生死亡及不良妊娠的风险就会越高。越来越多的证据[13-14]表明，高血压的存在使孕妇脑灌注压发生改变，其更容易发生脑出血及高血压脑病等。妊娠期高血压疾病目前仍是产科所关注的焦点，尚未有研究明确孕产妇的血压安全范围。目前对于临床医师来说阻止妊娠期高血压疾病病情的进一步进展，降低严重并发症的发生，同时平衡对孕妇及胎儿间的双重益处仍是临床工作中的巨大挑战，因此血压控制在临床工作中显得尤为重要。

4 妊娠期高血压疾病血压控制的干预

研究显示[15]，妊娠期高血压疾病是在多因素综合影响下发生，高危因素包括高龄、孕前肥胖或超重、高血压疾病家族史、妊娠期糖尿病和胰岛素抵抗、孕期不良情绪、无规律产检等。因此，在妊娠阶段对危险因素进行控制有利于避免妊娠期高血压疾病的病情进展及并发症的发生，同时降低不良妊娠结局的发生。因妊娠期高血压疾病受多因素影响，临床上血压控制亦通过综合措施进行干预。

4.1 健康宣教 为了降低妊娠期高血压疾病的发生率，应做到早发现，早干预，因此，社区医院等应做到健康宣教，普及孕期常识，同时给予存在高危因素的孕产妇重点关注，必要时可尽快就医。研究显示[16-17]，肥胖已经成为一个重要的独立危险因素，应重点关注对妊娠期女性饮食管理，建立科学的饮食习惯，保持充分睡眠，合理摄入营养物质，保持低钠饮食，加强锻炼，维持合理的体质量至关重要。

4.2 规律产检 通过孕期的健康宣教，使孕妇了解到规律产检的必要性。为孕妇建立产检档案，必要时孕妇可增加产检的次数，有利于实现对妊娠期高血压疾病的预防及控制，从而达到早发现，早干预，早治疗。孕期指导孕妇适度的活动，指导其每日自数胎动，监测血压及体质量变化，一旦出现血压升高甚至不适症状，如腹痛、头痛、视物模糊甚至上腹部不适等应及时就医，从而能及时发现病情变化甚至降低严重并发症的发生率，降低母儿不良结局的发生。

4.3 药物治疗 临床上，对妊娠期高血压疾病的治疗以降压、解痉、控制水肿及预防子痫抽搐为主，必要时可以终止妊娠，保障母儿安全。

4.3.1 降压药物

4.3.1.1 钙离子通道阻滞剂 研究显示[4]，钙离子通道阻滞剂能抑制钙离子内流达到松弛血管平滑肌作用，用药后冠状动脉扩张并增加冠状动脉血流量，而心肌缺血耐受程度进一步提升，周围小动脉扩张后，促使外周血管阻力下降发挥治疗目的。妊娠期高血压治疗中，常见药物之一为硝苯地平，该药可进一步扩张血管平滑肌，并改善外周血管痉挛，发挥降压目的[17-18]。

4.3.1.2 肾上腺素受体阻滞剂 肾上腺素受体阻滞剂中代表药物为拉贝洛尔，药物为水杨酰胺类衍生物，能拮抗α和β受体，具有扩张血管效果，而心肌负荷得到缓解并缓解氧耗，提高心脏射血分数及胎盘血流量。研究显示[18]，拉贝洛尔应用后可抑制神经中枢、周围肾素，并减慢心率，达到降低心肌收缩力目的，具有降低血压作用。当前多个国家及学会建议将拉贝洛尔作为治疗妊娠高血压疾病的一线药物[19-24]。研究表明[18]，服用拉贝洛尔后，该药作用于脑血流量与氧代谢效果较高，安全性高，对头痛症状发作改善效果更为显著。此外，拉贝洛尔具有促进胎儿肺成熟的作用，并可抑制血小板聚集[24]。陈蓉等[21]发现拉贝洛尔降压同时联合硫酸镁解痉作用，二者联合应用可以强化对妊娠期高血压疾病的治疗效果。同时，张春娟、吴传欢[22-23]等研究发现，拉贝洛尔联合硝苯地平治疗，可取得更为理想的疗效，在达到对血压进行控制的基础上同时协同改善母婴的结局。

4.3.2 解痉药物 妊娠期高血压疾病基本病理生理变化为全身小血管痉挛，因此解痉治疗是妊娠期高血压疾病的基础治疗方法。解痉治疗中，硫酸镁作为首选药物可进一步抑制中枢神经活动，神经肌肉乙酰胆碱释放减少可阻断神经-肌肉连接传导，肌肉痉挛缓解并达到血管平滑肌舒张作用，扩张痉挛外周血管，减轻胎儿缺氧程度[24]。此外，镁离子能提高胎儿、母体血红蛋白对氧气亲和力，氧代谢功能得到改善[25-26]，在治疗期间，心脏、脑、肾脏等重要器官功能得到改善，而肌肉兴奋性降低，发挥防治惊厥的目的，但是硫酸镁剂量控制不当有镁中毒的风险[26]。

4.3.3 利尿剂 妊娠期高血压疾病患者易出现心脏前负荷增加、水钠潴留情况，因此利尿剂能使患者回心血量显著降低，使左心室舒张末期压力降低，能显著改善患者疾病症状，但孕产妇应用利尿剂后，血容量降低造成血液浓缩，胎儿缺氧症状则进一步加重，临床上一般不主张常规应用利尿剂，仅应用于急性心力衰竭、急性肺水肿等情况[27]。

5 结 论

妊娠期高血压疾病是引起母婴不良结局的主要原因，产前的健康宣教及规律孕前检查起到了对血压水平的控制，从而为妊娠期高血压疾病的早发现、早诊断及早治疗提供了有利证据。当前妊娠期高血压治疗上，国内外治疗形式多样，但依然缺乏疗效确切的药物。此外，应不断加强对发病机制的研究，提高药物治疗效果，最大程度的对血压进行控制，从而降低妊娠期高血压疾病严重并发症的发生率，因此，今后还需要更多大样本、多中心的前瞻性研究对药物治疗进行研究，为妊娠期高血压疾病的治疗提供更多的循证医学依据，使妊娠期高血压疾病血压水平得以控制，从而降低不良妊娠结局的发生。