知信行模式指导下的正念减压干预对乳腺癌术后PICC置管化疗患者睡眠质量及遵医行为的影响

黄梅玲 连奕娟 赖冬梅

（泉州市光前医院，福建 泉州 362000）

乳腺癌是一种女性常见恶性肿瘤，位居我国恶性肿瘤发病率前五位，且近年来患病人群呈年轻化趋势[1]。临床常采用切除术联合化疗干预，术后采用经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是一种化疗常见、有效、简便的辅助方式，能减轻长时间输注高浓度、强刺激类药物对血管的伤害，还能避免反复穿刺带来的生理疼痛，患者接受度较高[2]。但化疗后会出现多种不良反应，加上患者需要长期带管接受治疗，对患者的运动、睡眠等日常生活产护理影响，部分患者会随着治疗周期增长而产生懈怠、抵抗、焦虑等情绪，因此有效的临床护理至关重要。知信行模式指导下的正念减压干预是通过健康宣教-重建认知-督促行为的形式进行干预，同时通过正念放松方式缓解主观影响因素，帮助患者转变态度、坚定信念，最终实现促进行为改变的目标[3-4]。本研究旨在分析知信行模式指导下的正念减压干预在乳腺癌术后PICC置管化疗患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年10月至2021年10月乳腺癌术后PICC置管化疗患者90例，根据入院顺序不同分为对照组、观察组，各45例。对照组年龄42～65岁，平均年龄（55.38±3.78）岁；患病部位：单侧31例，双侧14例；术式：保乳手术23例，根治切除手术22例；PICC置管时间3～7个月，平均（4.85±0.58）个月；文化程度：小学及以下15例，初中17例，高中及以上13例。观察组年龄41～65岁，平均年龄（54.87±3.47）岁；患病部位：单侧29例，双侧16例；术式：保乳手术24例，根治切除手术21例；PICC置管时间3～8个月，平均（5.18±0.77）个月；文化程度：小学及以下23例，初中12例，高中及以上10例。患者的临床资料完整，在知情同意书上签字，所有调查对象的临床资料递交伦理委员会审核并获得批准。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 所有患者经过体格检查、影像学检查确诊为乳腺癌，符合手术指征；均于术后接受PICC置管化疗；患者对护理方案知情，签署同意书。

1.2.2 排除标准 出现癌细胞转移患者；合并其他器官功能障碍者；合并其他恶性肿瘤者；合并凝血功能、免疫功能障碍者；存在精神类疾病者。

1.3 方法 两组均行手术治疗，术后接受PICC置管化疗，于患者入院时开始护理，连续干预3个月。

1.3.1 对照组 给予常规护理。①基础护理：术前指导患者完成常规检查，了解患者血黏稠度、凝血功能，协助患者完成术前准备，术后密切监测患者生命体征，48 h内密切观察患者穿刺点肿胀、渗血、感染、硬结等情况；每日检查管道有无松动、脱落、打折等情况。②常规健康宣教：向患者及家属讲解乳腺癌相关知识、PICC置管化疗需要长期带管的目的、重要性，指导患者学习PICC自我管理相关知识。③日常生活指导：嘱患者勤换衣物，宜穿宽松、舒适的衣服；日常生活中避免用患肢提重物，避免高强度运动，禁止泡澡、游泳等活动。④出院指导：患者出院时，指导患者可适当进行家务劳动，进行慢跑、散步等低强度健康锻炼；穿脱衣服、睡眠时保护好导管，防止滑脱，定时入院复查、冲管。⑤出院随访：每周一次电话随访，了解患者病情恢复，督促患者健康生活。

1.3.2 观察组 在对照组的基础上，给予患者知信行模式指导下的正念减压干预。

1.3.2.1 成立护理小组 ①小组成员由主治医师、责任护士、护士长组成。主治医师根据患者病情程度确定化疗方案；责任护理全面负责患者护理工作，注意穿刺及管路维护工作，并在实施各项护理前讲解操作的重要性。②小组成员每周一次参与科室组织的培训，学习乳腺癌治疗最新进展、知信行模式等。③小组成员合作制定健康知识手册、讲解专用PPT，录制PICC护理操作视频等。

1.3.2.2 建立信任 ①于患者入院时，责任护士和患者主动介绍自己，带领患者熟悉病房环境，陪护患者完成各项检查，在进行检查前简要告知患者检查的原因。②术前1 d，指导患者完成术前准备，安抚患者出现的紧张、焦虑等情绪。③通过多次主动沟通与患者建立融洽的关系，了解患者心理状态、家庭背景、教育背景、职业等信息，明确患者不良情绪以及压力产生的根本原因。④置管前30 min探视患者，指导患者多喝热水，促进血液循环，同时强调PICC的安全性，安抚患者紧张情绪。

1.3.2.3 健康宣教，重建认知 ①多形式健康宣教。a.一对一健康知识宣教：根据患者疑虑，结合健康手册针对性讲解乳腺癌治疗方式、PICC治疗目标、情绪对病情的重要影响等内容，解决患者问题。b.专题讲座集中宣教：邀请患者参与科室举办的乳腺癌治疗专题讲座，通过PPT展示疾病治疗的前景、术后用药安全、饮食结构、健康锻炼等的重要性和具体方式，鼓励患者提出问题。c.视频讲解：讲解管道自护的重要性，同时通过视频演示与面对面文字阐述的形式教授患者学习日常生活中管道自我护理方式；指导患者每日测量体温，并学习不良事件防治措施，学会观察导管有无堵塞、管腔是否回血、打折等情况，自查穿刺点分泌物增多，出现肿胀、疼痛、静脉条索样变化等症状，预防静脉血栓，同时指导家属协助患者完成日常管道维护工作。②苏格拉底式对话重建患者认知。a.提出问题：通过“你是怎么想的？你是怎么做的？你认为呢？”等问题，引导患者自己表述对疾病的认知、自己在日常生活中的行为。b.下定义：对患者的正确认知和行为给予肯定，错误认知和行为给予纠正。c.引导患者自己总结：通过“你觉得下一步应该怎么做？你认为正确的行为是什么？”等问题加深患者正向认知观念。

1.3.2.4 正念减压干预 ①教授患者具体的减压方式，每周2次，每次2 h以课堂集中训练的方式开展，包括课堂理论讲解0.50 h，指导患者跟随指令练习1 h，小组成员讨论与答疑0.50 h，患者入院期间完成6次集中训练，未完成出院患者于入院复查时由专科护士单独指导完成，时间调整至1 h。②减压方式。a.身体扫描：在干净、明亮的环境中，播放轻柔的音乐，协助患者保持舒适体位（坐位或卧位），指导患者跟随指令缓闭双眼、将注意力集中在呼气、吐气中，由快到慢调整呼吸频率，依次放松头部-颈部-左臂-左手指-右臂-右手指-胸腔-腹部直至脚趾。b.步行冥想：引导患者缓慢步行，将注意力集中在脚部，感受脚部与地面接触时的感觉，步行20 min，可休息5 min。c.正念冥想：指导患者在情绪、睡眠或身体出现不舒适状态时，闭上双眼，感受呼吸，感受身体的反应，内心告诉自己化疗后出现睡眠障碍、不良情绪是正常现象，都是短暂的，我需要去接受它，我需要深呼吸保持平静的心态，只要我积极应对一切都会过去的。

1.3.2.5 行为干预与维持 ①健康行为指导。a.通过面对面指导和演示，增强患者PICC留置管期间自我管理能力；嘱咐患者严禁患肢过度活动，防止脱管；更换贴膜时，从下向上撕去原有贴膜，动作轻柔，避免带出导管，保持新用贴膜粘贴牢固；指导家属配合患者管理导管，为患者准备宽松衣服，帮助患者穿脱上衣，防止导管脱出，保持穿刺点清洁干燥。避免感染，出现任何不适及时就医。b.强化家属干预作用，指导家属每日检查患者留置导管情况，监督患者每日适度运动、进行减压训练，促进患者行为改变。②健康行为维持。a.建立微信群，邀请患者于出院前入群，责任护士每周2～3次在群里推送健康宣教、自我护理指导方式。b.于患者每周入院进行复查管腔时，了解患者本周生活状态、病情进展、管道留置情况，对于表现良好患者，给予支持和表扬，强调坚持的重要性，强化正确的洗澡、穿衣、置管侧肢体活动及睡眠方式，对于表现一般患者，和患者及家属沟通，了解患者依从性低的原因，再次讲解健康行为对病情恢复的重要性，尽可能解决患者疑问。c.每月组织6～8人的PICC治疗分享交流会，邀请病情进展良好的患者参与分享，现身说法讲解护理心得和体会，大家提出问题，相互解答，对于不能解决的问题，由责任护士进行补充。

1.4 观察指标 ①遵医行为：采用我院自制遵医行为问卷进行评测，问卷涉及规范用药、治疗配合度、饮食调整、规律锻炼、自我监控5个方面，满分100分，分为完全遵从（95分及以上）、部分遵从（80～94分）、偶尔遵从（65～79）、不遵从（65分及以下），其中完全遵从率、部分遵从率纳入总遵从率。本研究对自制护理满意度量表信效度予以测试，结果显示，内部一致性信度Cronbach α=0.89。②心理弹性：护理前后采用心理弹性量表（CD-RISC）进行评估，量表涉及自强、乐观、坚韧3个方面，满分100分，评分越高，心理弹性越高。③知觉压力：护理前后采用压力知觉量表（CPSS）测评患者的压力，量表涉及失控感和紧张感2个方面，共14个项目，满分56分，评分越高，表示压力越大。④睡眠质量：护理前后采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评定患者的睡眠质量，量表评分范围0～21分，8分及以上表示存在睡眠障碍，得分越高，睡眠质量越差。⑤生活质量：护理前后采用乳腺癌生存质量量表（FACT-B）评估患者的生活质量，量表涉及情感状况、社会家庭状况、功能状况、生理状况、附加关注共5个维度，36个项目，满分144分，分值与生活质量呈正相关。⑥护理满意度：采用纽卡斯护理满意度量表评定护理满意度，满分95分，其中95分为非常满意，76～94分为满意；57～75分为一般；38～56分为不满意；19～37分为非常不满意。⑦不良事件发生率：记录穿刺点渗血、感染、脱管等情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0对数据进行分析，计量资料以（x-±s）表示，t检验，计数资料[n（%）]表示，χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 遵医行为 观察组总遵从率95.56%（43/45）高于对照组77.78%（35/45）（P＜0.05）。见表1。

表1 两组遵医行为对比[n（%）]

2.2 CD-RISC、CPSS评分 护理前两组CPSS、CDRISC评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后观察组CD-RISC评分高于对照组，CPSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组CD-RISC、CPSS评分对比（分，x-±s）

2.3 PSQI、FACT-B评分 护理前两组PSQI、FACT-B评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后与对照组相比，观察组PSQI评分较低，FACT-B评分较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组PSQI、FACT-B评分对比（分，±s）

表3 两组PSQI、FACT-B评分对比（分，±s）

注：与同组护理前对比，aP＜0.05。

组别 nPSQIFACT-B护理前护理后护理前护理后观察组 45 14.05±2.04 7.24±1.03a 76.26±12.38 97.28±11.08a对照组 45 14.48±2.16 10.25±2.07a 78.27±11.47 85.38±12.11a t值0.9718.7330.7994.863 P值0.334＜0.0010.427＜0.001

2.4 护理满意度 观察组护理满意度100.00%（45/45）高于对照组82.22%（37/45），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组护理满意度对比[n（%）]

2.5 不良事件发生率 对照组出现1例感染，3例脱管，2例渗血，不良事件发生率为13.33%（6/45），观察组无不良事件发生。观察组不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.464，P=0.035）。

3 讨 论

3.1 知信行模式指导下的正念减压干预可降低患者压力水平，增强心理弹性，改善睡眠质量 乳腺癌术后PICC置管化疗患者承受着生理、心理双重压力，加之术后治疗周期较长，易产生焦虑、悲观等不良情绪，长期处于高压力水平会影响身体反应、应激，出现睡眠障碍[4]。高文秀等[5]研究指出，觉知压力较高的患者认知障碍更严重，对生存信念产生负向影响，不利于病情进程。本研究中采用知信行模式指导下的正念减压干预，在情绪、思想、行为等方面均进行专业指导干预，通过视频、PPT、知识手册等多种形式的健康宣教，提高患者理论知识掌握水平，进而进行认知改变引导，在患者意识到健康行为重要性的基础上，进行正念减压干预，通过课堂理论讲解、专人指导患者进行练习，还帮助患者下载合适音频辅助患者进行个人减压训练，同时在患者出院后督促其将减压练习延续至日常生活中，实现院内、院外护理工作紧密连接、无断层，增加压力释放效能，持续帮助患者缓解心理、社会等各方面压力，降低知觉压力（P＜0.05），进而帮助患者长久处于稳定情绪中，增强心理弹性（P＜0.05），这与陈灵君等[6]研究结果一致。本研究结果显示护理后观察组PSQI评分高于对照组（P＜0.05），说明知信行模式指导下的正念减压干预可改善患者睡眠质量，这可能是因为患者整体压力水平降低、情绪改善，进而心理应激反应降低，有助于减轻睡眠障碍。

3.2 知信行模式指导下的正念减压干预可提高患者遵医行为，减少不良事件发生，改善生活质量，提高护理满意度 接受PICC置管治疗的乳腺癌患者因为术后仍需长期留置管道，生理不适感较高，遵医行为会降低，部分患者甚至出现自行拔管的情况，而出现此种异常情况多于患者认知不足、重视程度较低有关[7]。本研究中在重建认知环节中采用苏格拉底式对话，以提问的形式引导患者进行思考，将健康知识内化，从而促进正确认知观念形成，提高重视程度，从根本改变患者认知，进而提高遵医行为（P＜0.05），与曾洁等[8]研究结果一致。除此以外，责任护士通过演示、面对面指导，讲解PICC管道留置期间的自我护理重要性和具体措施，进一步提高患者重视程度[9-10]，增加PICC患者自我管理能力，并指导家属加强对患者行为进行监督，对管道和穿刺部位进行每日检查，尽可能减少不良事件的发生。且在患者出院后加强延续护理，通过微信群传播健康知识、在复查时再次强调健康行为、PICC正确管道护理的重要性，帮助患者通过多种途径持续学习健康知识，不断获得积极的正向引导，进而对患者健康行为的维持产生积极作用，预防不良事件发生；同时每月组织分享交流会，鼓励患者建立社交，提高生存体验，进而改善生活质量（P＜0.05）。本研究结果还显示观察组护理满意度高于对照组（P＜0.05），说明知信行模式指导下的正念减压干预可提高护理满意度。这可能是因为责任护士在院内、院外均与患者建立长久的沟通，充分体现护理人员的责任心，另外，多次面对面知识讲解、正念减压方式指导让患者感受到护理人员的用心和重视，进而加深对护理人员的认知。

综上可知，知信行模式指导下的正念减压干预可增加患者心理弹性，提高遵医行为，促进生活质量改善，提升护理满意度，降低不良事件风险。但责任护士在实施院外护理中，明显发现部分在院内表现良好患者院外锻炼依从性降低，需要增加提醒频率，对护理人员工作产生一定负担，或可以对家属进行规范宣教，提升家属监督职责，进一步提高患者院外依从性。