蛛网膜下腔出血患者术后再出血的影响因素

熊性华

(信阳市第四人民医院 神经外科，河南 信阳 464000)

蛛网膜下腔出血(aubarachnoid hemorrhage，SAH)的主要病因为动脉瘤破裂，约占全部病例的85%，多由血管畸形、凝血功能障碍等引起。SAH患者发病时常伴有难以忍受的剧烈头痛症状，若治疗不及时，可诱发脑积水、脑血管痉挛、血小板减少症等严重并发症，对患者身体健康造成极大威胁[1]。现阶段，血管介入栓塞术是治疗SAH的重要手段，可及时挽救患者生命，降低其病死风险[2-3]。但有关研究指出，SAH患者术后仍存在再出血的风险，且术后30 d内再出血的病死率高达50%[4]。因此，如何降低SAH患者术后再出血风险，是医学研究的重点。基于此，本研究选取信阳市第四人民医院182例SAH患者，通过单因素、多因素分析考察患者术后再出血发生的影响因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年8月至2020年8月信阳市第四人民医院采用血管介入栓塞术治疗的SAH患者作为研究对象。(1)纳入标准。①SAH符合以下相关规定[5]：a.患者因突发剧烈头痛急诊就医；b.脑膜刺激征阳性；c.CT检查可见脑池和脑沟内高度密影，有时脑室也有高密度出血影；d.腰椎穿刺检查可见脑脊液黄变，显微镜下可见大量皱缩红细胞、吞噬血红蛋白或含铁血黄素的巨噬细胞。②保守治疗时间<4周。③动脉瘤性SAH。④发病至入院时间<24 h。⑤患者签署知情同意书。(2)排除标准：①合并脑血管畸形、动静脉瘘；②合并凝血功能障碍；③合并恶性肿瘤；④外伤性SAH。根据上述纳入、排除标准共纳入182例SAH患者，其中男76例，女106例；年龄42～65岁，平均(56.87±4.22)岁；合并症：高血压46例，糖尿病28例。

1.2 研究方法

1.2.1手术方法 所有患者均行血管介入栓塞术治疗。首先，经数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)明确动脉瘤位置、大小、瘤体形态等情况；对患者施行气管插管全麻，穿刺股动脉，术区常规消毒铺巾；接着，在DSA引导下将微导管送入动脉瘤内，明确微导管头端位置，将适当大小的弹簧圈送入瘤体内进行栓塞，弹簧圈盘绕合适后解脱；然后，再次通过DSA查看弹簧圈是否稳定，若DSA提示动脉瘤内无对比剂残留后拔除微导管；对于弹簧圈栓塞困难者，可通过支架辅助进行栓塞，术中需用氯吡格雷片和阿司匹林各300 mg纳肛；术后股动脉穿刺部位按压15 min，确认无出血后对穿刺部位进行加压包扎并制动24 h；血管介入栓塞术治疗结束后给予患者营养支持、抗感染等对症治疗，密切监测患者生命体征。

1.2.2再出血诊断标准 术后2周，统计SAH患者术后再出血的发生情况。再出血主要诊断依据如下：患者在病情稳定情况下，突发剧烈头痛、恶心、呕吐、意识不清等典型出血症状；行头部CT检查，显示SAH量增加或新发出血。根据SAH患者随访期间是否出现再出血，将182例患者纳入出血组与未出血组。

1.2.3调查方法 记录182例SAH患者一般资料，设计一般资料调查表，内容包括性别(男、女)、年龄(>60岁、≤60岁)、格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale，GCS)[6]评分、合并高血压[7](是、否)、吸烟史(有、无)、饮酒史(有、无)、动脉瘤存在子囊(是、否)、动脉瘤部位(前循环、后循环)、动脉瘤直径。

2 结果

2.1 SAH患者术后再出血发生情况182例SAH患者行血管介入栓塞术治疗后，发生再出血40例，占比为21.98%(40/182)。

2.2 出血组、未出血组一般资料比较出血组GCS评分低于未出血组，合并高血压、动脉瘤存在子囊占比高于未出血组，动脉瘤直径大于未出血组，差异有统计学意义(P<0.05)；比较两组性别、年龄、吸烟史、饮酒史、动脉瘤部位，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 出血组、未出血组一般资料比较

2.3 SAH患者术后再出血影响因素的多因素分析将SAH患者术后再出血发生情况作为因变量，出血赋值为1，未出血赋值为0，将表1比较差异有统计学意义的资料(GCS评分、合并高血压、动脉瘤存在子囊、动脉瘤直径)作为自变量(自变量赋值见表2)，logistic回归分析显示，合并高血压、动脉瘤存在子囊、动脉瘤直径较大是SAH患者术后再出血发生的危险因素(OR>1，P<0.05)；GCS评分高是其保护因素(OR<1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值说明

表3 SAH患者术后再出血影响因素的影响因素分析

3 讨论

SAH具有致残率高、病死率高等特点，多发于40～60岁女性患者，且该病患者2周内再出血率高达20%～25%，对其身体健康造成了极大威胁[8]。近年来，血管介入栓塞术应用于SAH患者中取得了较好的治疗效果，但仍有部分患者术后发生再出血，且一旦发生出血极有可能危及患者生命安全[9]。本研究显示，182例SAH患者行血管介入栓塞术治疗后，发生再出血40例，占比为21.98%，提示SAH患者再出血发生率较高。因此，尽早分析SAH患者术后再出血发生的影响因素，对临床尽早防治再出血具有重要意义。

本研究通过对比出血组和未出血患者一般资料，发现出血组GCS评分低于未出血组，合并高血压、动脉瘤存在子囊占比高于未出血组，动脉瘤直径大于未出血组，且logistic回归分析显示，合并高血压、动脉瘤存在子囊、动脉瘤直径较大是SAH患者术后再出血发生的危险因素，GCS评分低是其保护因素。逐个分析上述因素对SAH患者术后再出血的影响机制。

GCS评分可准确反映SAH患者病情严重程度，GCS评分高的患者病情程度往往较轻，患者发生SAH后，血块稳定性较好，可获得较好的手术效果，因此术后不易发生再出血；此外，GCS评分高提示患者SAH量较少，血肿不易扩大诱发血管撕裂再出血，因此GCS评分是SAH患者术后再出血的重要影响因素[10]。对此，建议临床可通过GCS评分评估SAH患者病情程度，若发现患者GCS评分较低，应及时给予患者氨基己酸、氨甲环酸等纤溶药物进行治疗，阻碍出血的持续进展，降低患者术后再出血发生风险。

高血压可导致血管内膜增厚、中膜硬化、内弹力层退化，进而诱发血管壁局限性扩张，造成患者术后再出血；且高血压还使瘤壁承受压力增加，引起瘤壁血管坏死，纤维组织网常因无法承受压力骤然升高带来的变化而诱发术后再出血[11]。张旭标[12]研究结果中指出，高血压史与SAH患者术后再出血存在极为紧密的联系，即高血压可增加患者术后血管破裂风险，造成患者术后再出血。本研究结果与上述结论大致相同。对此，建议医护人员术后应积极控制SAH患者血压水平，必要时可使用血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂等药物对患者进行降压治疗，预防患者术后发生再出血。

动脉瘤主要由血管壁扩张引起，瘤壁张力较差，而子囊是动脉瘤向外扩张形成，因此子囊的出现会进一步降低瘤壁张力，增加患者术后再出血的可能性；同时，子囊形成的时间越长，瘤壁退变、薄弱现象越为明显，SAH患者术后再出血风险也越高。相关研究指出，子囊是动脉瘤破裂出血前期的一个危险信号，可增加SAH患者术后再出血发生率[13]。本研究结果与上述结论大致相同，进一步证实了动脉瘤存在子囊是SAH患者术后再出血发生的危险因素。对此，建议医院应安排经验丰富的术者为动脉瘤存在子囊的SAH患者进行手术，尽量减少对子囊的损伤，同时术者还应对子囊进行栓塞，阻碍子囊的持续进展，预防患者术后再出血。

动脉瘤直径越大，瘤体承受的血流冲击力越多，血管稳定性越差，故患者术后再出血可能性也越大[14]。樊建华等[15]回顾性研究中表明，动脉瘤直径是SAH患者术后再出血的影响因素，且直径≥10 mm的动脉瘤术后再出血率明显高于直径<10 mm的动脉瘤。本研究结果与上述结论类似。对此，建议术者可根据SAH患者动脉瘤直径选择合适的手术方式，如动脉瘤孤立术，术者可利用该术式将动脉瘤孤立于血循环之外，减少血流对瘤体的冲击，降低患者术后再出血发生率。

综上所述，GCS评分高、合并高血压、动脉瘤存在子囊、动脉瘤直径大均是造成SAH患者术后再出血的潜在影响因素，临床应对上述因素给予高度重视，并尽早制定针对性干预策略，预防患者术后再出血。