加强叙事医学教育 提升医学生人文素质

吴巧玲，沈 途

（锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121001）

叙事医学是以临床共情和医学反思为基础的医学过程，通过言语沟通，实现医患共情，并对医生自我职业进行反思，这是医学进步的崭新体现。作为一种新型医学形态，叙事医学强调培养医学人文关爱精神和落实人文实践，不仅要掌握叙事医学技能，还要在叙事实践中培养和形成医学人文精神。当今叙事医学在我国医学教育和临床医疗领域也取得了一定进步，但仍处于初级阶段，还需广大医学教育者和临床工作者不懈努力，不断探索以叙事医学为基点的培养具备人文精神的医学生的新路径[1]。

1 叙事医学发展及其在医学教育中的意义

1.1 叙事医学教育发展与现状

21 世纪以来，许多研究领域的学者意识到叙事关系是人类社会最基本的关系。实际上，医生与患者之间就是一种叙事关系，作为医生，要与患者进行最有效的沟通，实现诊疗效果的最大化，就必须具备叙事知识和叙事能力。疾病、医生和患者是医学牵涉的三个主要方面，而每个方面都有故事可讲[2]。古老的医学十分重视对这三方面故事的聆听和记录，医生能文善道，医患关系和谐。然而，在现代医学中，技术成为主体，医生离开了患者，走进了实验室、CT 室，看病成为简单的程序化和机械化过程，医学人文衰落，缺乏情感交流，致使医患关系日益紧张。因此，20 世纪后叶开始，很多教育家呼吁回归叙事人文精神。

2001 年利奥塔提出叙事医学，并很快在美国、英国、加拿大等国融入医学教育中，近年来，叙事医学在日本有积极响应，而中国的医学院校仍在理念推广时期，在医学教育和临床实践中没有深入展开。国内医科大学的叙事医学相关问卷发现，临床医生对叙事医学的认知水平低，叙事医学相关知识的获取途径少。可见，要将叙事医学理念真正落实到教学和临床实践中，仍需各方面的积极努力，应在医学教育中设置叙事医学知识和能力培养相关课程，并积极加强临床医学导师叙事知识和能力的教育，以此推进培养优秀人才，为中国医疗卫生事业服务。因为只有掌握现代技术，又懂得聆听和表达疾病叙事的医生才能成为真正意义上的医生。

1.2 叙事医学知识与叙事能力

人类社会的知识传播和传授基本都是以叙事形式进行的。利奥塔认为[3]，所谓知识包括科学知识和叙事知识，只有借助和利用叙事知识，才能使科学知识合法化，并显示出自己的价值和意义。传统的叙事知识只是在文学作品中运用的知识，如今，叙事已在社会诸多领域得到运用。只有能够听得懂患者故事的医生，才能真正考虑如何解除患者的痛苦，而具备叙事知识的临床医生更容易取得患者的信任与尊重。

叙事知识就是怎样讲故事、听故事和写故事的相关知识，也是培养叙事能力的基础知识。作为临床医生和医学生，也要广泛阅读经典的虚构文本/经典的疾病文学作品，学习叙事技巧，积累叙事经验和知识，并有意识地运用叙事学基本理论，提高对不同角度叙述故事的理解能力，这样既能有效地达到交流目的，促进对患者的理解和对疾痛故事的合理阐释，又可大大提升临床医生和医学生的人文素养。在医学教育中，叙事的临床意义不仅仅是一种言语表达，而是具有更深刻意义的道德建构过程，它既是一种对生活的认识和理解方式，也是掌握患者认知与人格的直接途径。患者可以通过医生的言行举止，很快感受到面前的医生是真诚还是不真诚。因而，临床医生必须掌握叙事的基本知识，更加深刻地思考生命伦理和医学道德，这样才能表现出医生的职业道德素养，建立和谐的医患关系。

1.3 叙事医学教育与临床意义

叙事促进医患和谐，加速疾病康复。在后现代医学视角下，人类是由文化、遗传、人际、心理和情绪等一系列生命故事构建的主体。作为临床医务工作者，阅读、聆听和书写生命故事必然是其最基本能力之一。叙事医学教育理念，就是将叙事能力培养置于医学教育的重要位置上，将医学疾病叙事与文学疾病叙事同时纳入医学课程设计[4]，可以缩短医患之间距离，缩短医生与自己、与同事甚至与社会之间的距离，从而建立相互理解、彼此尊重的和谐医患关系。而具备叙事能力的医生可以引导患者讲出自己的创伤和患病经历，从而使患者机体免疫力提高，缓解疾病带来的痛苦，改善内心情绪[5]。可见，叙事在医学教育和临床诊疗中具有不可估量的作用，是医学教育与医疗领域的一场新的革命[6]。

叙事医学教育体现出对“整体人”的关怀。不论是医生、患者和家属，既是疾病的经历者和叙事者，也是叙事的理解与阐释者，因此，叙事对所有人都具有非同寻常的意义。叙事关系是一种医患之间最本质的关系[7-8]，医学就是高度依赖患者讲述和医生阐释故事能力的一门艺术。患者向医生讲述哪里痛、如何痛的故事，医生就是从故事中发现患者的病症在哪里，通过对症治疗使患者的疾痛故事成为过去。叙事医学不仅仅是通过聆听病史采集，还包括阅读疾病的经典文学叙事、有关疾病的自我反思性叙述等内容。患者叙事是一个了解患者和疾病的全方位框架，含有大量与患者心理、身份、主体等相关的信息，其作用并不亚于各种检查报告，其中甚至可发现意想不到的治疗潜能。一个具备良好叙事能力的医师，可以敏锐洞察出患者叙事中重要的关联信息。优秀的医生能深入“阅读”到患者个性自我的深层状况，也能在言行上显示出强大的感染力，让患者深深感到医生对其生命的尊重，提高患者的依从性，使患者积极配合医生的治疗，让医患双方以和善、互谅的态度，深层次地实现自我与他人动态认可[9]。可见，优秀的临床医生，不仅要认识叙事医学理念，还要有良好的语言沟通艺术，更要有一个高尚的道德情操，才能有效运用医学技术为人民健康保驾护航。

2 在叙事医学实践中提升医学生人文素质

2.1 培养语言沟通能力，提高临床诊疗水平

叙事医学实践中，语言是其十分重要的组成部分。由于现代疾病谱的改变和人类复杂社会因素影响，语言在医疗中的功能已远远超出以往任何时代。现代化设备应用使医生的语言功能退化，这是当今医学陷入困境的重要因素之一，尤其是因医生“不会说话”使医患距离加大，也直接降低了医疗效果。在现代医学模式下，医学不仅承担着疾病治疗责任，也肩负着心理健康和社会安宁之重任[10]。因此，在医患沟通中，一定要考量人的特性和现代社会的复杂性，充分运用叙事医学理念，写好医患之间的故事。有效运用语言的关键在于医生的职业精神，认识叙述医学理念，建立以患者为中心的服务意识。运用语言是现代医生的最基本哲学，也是践行叙事医学必备的能力。狭义的语言指口头语言表达，而广义的语言则包括书面语言和形体语言。可以说，成为一名好医生就一定要从学会说话开始。

语言在医学中的重要性涉及诸多方面。其一，疾病的多因性及医学的不确定性，如慢性疾病是一种全身性疾病，其因素涉及广泛，并非孤立的疾病，虽然表现在局部或特异性生命体征变化，但与全身功能状态密切相关，因此需要给予医学解释。其二，治疗效果的多义性，需要医生进行沟通和履行告知义务。治疗方法不同，治疗效果也不相同，甚至同一治疗方法，其结果也不相同，关键取决于患者的理解度，因此，完善的医疗告知与解释十分重要。医疗不仅是信息交流过程，也是心理互动过程，心理与社会因素的干预常常会比药物和手术本身更重要。其三，语言具有治疗作用。如作为一种负性信息，伤害性语言带给患者伤害性刺激，而温和的沟通，则是一种正性信息，对患者身心产生保护性刺激，并以信任态度配合医护人员，从而提高治疗效果。据分析，在心绞痛发作时，30%的患者是因过度紧张才最终导致心梗致死，而此时通过语言让患者安静下来，将大大减少致死风险，此时的语言是作为一种信任关系被融入治疗。其四，患者高期望心理需要共情语言艺术沟通。医学在患者心中是神圣的，医学技术应该是无所不能的，而实际上，医生也不是神，医学并不能治愈所有疾病，因此，医生有责任让患者消除心理误区，正确理解疾病，并选择适合的期望值。

2.2 提高临床共情能力，促进和谐医患关系

共情（Empathy）是心理学家罗杰斯（Rogers）最早阐述的概念。共情是一种人际沟通中的心理现象，是一个深入别人内心世界，觉察和认识别人情感和需求，并做出恰当回应的能力。临床共情则是指医务人员在医疗过程中，有效进入患者内心和精神领地，真正察觉和体会就医患者的现实情绪与感受，并对其需求做出恰当反应的能力。研究显示，人类情感传播与脑部神经元系统增强密切相关。意大利科学家Rizzolatti 等在20 世纪90 年代发现，在灵长类动物和人类大脑Broca 等区域存在一种镜像神经元（Mirror Neurons，MNs），该神经元具有特殊映射功能，可在观察者大脑中直接映射出他人动作、心理情绪和意图等。MNs 可以参与人类行为理解和模仿、产生共情和社会认知等活动。可见，在进行叙事医学过程中具有十分重要的价值。然而，共情能力并非短时间可以形成的，而是需要长时间的探索和实践经验积累。

临床共情是医患之间建立良好沟通关系的核心条件，医生应该以将心比心的心态进入患者内心世界，真心对患者感情做出反应。临床共情并非简单的“同情”，而是涉及“认知”与“情感”两个成分，不仅需要同情心，还应有了解患者内心情感的能力。临床共情一般分4 个维度，情感维度是感受和分享患者情感与经历，类似于同情；道德维度是产生临床共情的内在动因；认知维度是运用知识，分析、判断和推理，察觉患者内心情感；行为维度则是针对患者情感与愿望采取的临床行动。在叙事过程中，医患除了语言交流，还有大量表达内心情感的非言语行为，如面部表情、眼神交流、肢体动作等。研究显示，医生的正性情绪，包括快乐、微笑的表情，既可以提高患者满意度，也能给医生自己带来积极情绪和职业成就感；同时耐心倾听患者的叙事和主动交流自身的疾病叙事，可大大增强患者对治疗的依从性。同时，引导患者抒发内心真实情绪可有效提升其机体免疫力，促进疾病康复。

2.3 树立医学职业精神，培养中国好医生

医学职业精神就是科学精神与人文精神相结合。科学精神求真，人文精神求善，二者兼备才是医学人才培养的方向。回顾百年的医学史，技术主义化走向使医学的目的与手段发生了换位，技术成为医学的主角，利益成为医学的追求。临床医学呈现出一种令人费解的状态，以前医院希望患者逐渐减少，今天却希望患者越多越好；以前医患之间很少有纠纷，现在却经常发生医患纠纷，如此大的反差说明现代医学缺少或丢失了一样东西，那就是人文精神。如萨顿所言，现代技术理想的发展观就是科学人文观，技术并不否定人文精神的价值，而是强调以人文价值观促进现代技术发展，向科学注入人文精神，让技术真正为人类健康服务。叙事医学并非简单的技巧，其反映的是一种人文情怀。因此，叙事医学实践可以推进医学人文走进临床，从而丰富人们对生与死、疾病与痛苦的深层理解和认知，让医学充满感情、兴趣和灵魂，填补技术与人性之间的鸿沟，缓解医患紧张的关系[11]。在叙事过程中，医患双方共同讲述生活、疾病和医疗故事，并共同反思和审视自身，让双方都变得自律和有责任心，让现代医学真正成为有温度、有人文的医学。

3 结语

科学与人文分离一直是现代医学的一种伤痛，在技术、资本与利益的驱动下，医学中的人文困境不断凸显，因此，医学及其教育急需寻找化解医学困境的新路径。叙事医学的兴起为医患沟通提供了一个新方法，但真正掌握和运用还需长时间的努力和实践。叙事医学实践是充满人文精神的一种新医疗模式，也是培养新一代合格医学生的有效途径。通过对医学生和临床医生的阅读、倾听、平行病例写作技能的训练，培养其高尚的医学人文精神，在临床实践中，形成良好的职业精神，营造和谐、人道、人性的医疗环境，为我国医疗卫生事业做出贡献。