高景华运用引火汤加减治疗退行性腰椎疾病临床经验❋

柳博文， 王宝剑， 杨克新， 高春雨， 唐广君， 高景华△

(1.北京中医药大学， 北京 100029；2.中国中医科学院望京医院， 北京 100102)

退行性腰椎疾病属于中医学慢性筋骨病范畴，是由于人体自然退变，加之劳损、创伤、代谢障碍等因素[1]，造成腰椎正常生理曲度改变，椎间盘、椎间关节及附属肌腱、韧带、肌肉的退行性变化，可出现腰椎椎体及小关节骨质增生，产生局部酸胀疼痛、关节活动受限等一系列临床症状体征的疾病[2]，临床常见的疾病包括腰椎间盘突出症、退行性腰椎管狭窄症、退行性脊柱侧凸症等。高景华教授为全国老中医药专家孙树椿的学术继承人，在多年临床中发现，部分退行性腰椎疾病患者属于“肝肾亏虚、虚火上炎”证型，并应用清·陈士铎《辨证录》中“引火汤”进行治疗，取得了较好的临床疗效，现将其经验总结如下。

1 辨证要点及病机分析

在治疗退行性腰椎疾病的过程中，部分病人具有“肝肾亏虚、虚火上炎”的证候特点，主症表现为腰痛、下肢疼痛或麻木，而兼症可表现为下肢发凉、易抽筋、夜尿频、颧红耳鸣、口燥咽干、频起口疮、失眠烦躁等症状。舌脉则为舌质暗淡，苔偏干或少苔，脉象沉细或沉细数。

传统中医认为“筋为刚”，即具有坚劲刚强的特点，能约束骨骼，“骨为干”，能够支撑并保护五脏六腑，骨正筋柔，筋骨调和。而筋骨与肝肾的关系密切，《素问·六节脏象论篇》曰：“肝者，罢极之本……其充在筋。”《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”即精气经肝散布到筋，筋才能坚强而富有弹性，可见筋依赖于肝的滋养；《素问·痿论篇》曰：“肾主身之骨髓。”肾藏精，精生髓，而髓养骨，肾精充足可以促进骨生长、发育及骨的再生长[3]。

随着年龄增长，人体的肝肾逐渐亏虚，正如《素问·上古天真论篇》云：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。丈夫七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”《灵枢·天年》：“五十岁，肝气始衰。”而肝肾亏虚则筋骨失养，腰府失于筋骨的支撑和保护，或因先天禀赋不足,或因腰部长期劳作虚损,或因外邪侵入腰府、腰部外伤久积，腰部经脉不通则易出现腰痛。而足少阴肾经、足厥阴肝经均循下肢及腰而走，且经脉“外络肢节”，即经气行脉中散布周身以养筋健骨，肝肾亏虚则下肢因失于经气濡养而有疼痛或麻木。

对于虚火上炎的病机，《景岳全书·火论》中记载到：“虚火之病源有二，盖一曰阴虚者能发热，此以真阴亏损, 水不制火也。二曰阳虚者亦能发热，此以元阳败竭, 火不归元也, 此病源之二也。[4]171”阴虚者，真阴亏损，阳气失去依附，不能固守，浮越于上；而阳虚者，真阳虚衰，不能固秘，致虚阳浮越于外或浮越于上，且阳虚致温煦功能失司，虚寒内生。本证病人肝肾亏虚、肝肾阴阳皆不足，但以筋骨失养为主要临床表现，而筋骨为肝血、肾精所养，且结合兼症、舌脉，故本证以肝肾阴亏为重，此虚火为阴虚所致。肝肾阴虚不能制衡肝肾中的龙雷之火，龙雷之火又有相火之称，“君火以明，相火以位”，相火在肝肾，以潜藏守位为要，唐容川亦言:“肾水充足，则火之藏于水中者，韬光匿影，龙雷不升。[5]”真阴亏虚损耗，使得相火失去依附，不能内守浮越于外而成虚火。正如李可在《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中云:“水足则火藏于下,温煦脏腑,统领一身之气化;水亏于下则火失其制,如水浅不养龙,离位上奔。[6]”肝肾阴亏，筋失濡养则有抽筋；虚火上乘头面，则可有颧红耳鸣、口燥咽干、频起口疮，扰动心神则有失眠烦躁。此外，本证病人以阴亏为重，久病阴损及阳，阳气亦有不足，致下焦阳虚、失于温煦则有下肢发凉，肾阳亏虚气化失司则有夜尿频。

2 治法及组方思路

肝肾亏虚、虚火上炎，治宜滋补肝肾、引火归原。引火归元又名导龙入海，是治疗元阳浮越、虚火上炎的方法。引火归元的理论基础为命门相火学说，即相火系于命门，命门居于两肾之中，若肾的阴阳水火平衡失调，就会出现阴虚阳浮、失约之火上升，或阳虚阴寒内生、无根之火外越的火不归元病理状态[7]。对于阴虚阳浮、失约之火上升的火不归元，治宜壮水药为主配合少量的引火归元药，如附子、肉桂；而对于阳虚阴寒内生、无根之火外越的火不归元，张景岳[4]171提出“若以阳虚发热，则治益宜火，益火之法，只宜温热，大忌清凉。治宜温补血气，其热自退，宜理阴煎、右归饮、理中丸、大补元煎、六味回阳饮之类主之。此所谓益火之源也，又曰温能除大热也。”本证属前者，即阴虚所致火不归元，再结合本证病机特点，组方思路应从以下方面入手：一是于滋阴壮水药中加入少量引火归元药，正如清·程钟龄在《医学心悟》中云：“当用辛热杂于壮水药中导之下行，所谓导龙入海引火归原。[8]”二是兼顾阳气不足，本病病机重在肝肾阴亏，久病阴损及阳致肝肾之阳亦有亏虚，而阴阳互根相互为用，给予温补肾阳如巴戟天可使肝肾阴阳平衡，正所谓“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭”，肾脏可发挥主蛰守位的功能，使龙潜海底，雷寄泽中；三是厚土以敛火，“厚土敛火”最早由尤在泾提出，他认为胸中聚集之残火可因土伤而起。究其原因，脾为后天之本，肾为先天之本，二者相互影响、相互为用，肾阴亏虚，脾阴亦会不足，故可使用补益脾气、养脾胃之阴的药物。结合以上几点及本病病机，高景华主张运用阳中求阴、敦厚和平[9]的引火汤加减治疗。

相较于其他治疗引火归元方剂，《金匮要略》中的肾气丸针对阳虚火浮之虚火上炎；《景岳全书》中的镇阴煎为治疗阴伤后复为寒凉所逼，致寒盛于下、格阳于上的病证；《医醇賸义》中的潜龙汤适用于阴虚阳亢、龙雷之火冲击胃经致迫血妄行之证；而引火汤针对阴虚火浮之证，滋水之力强，阴阳并补，阳中求阴兼顾健脾，更符合本病病机。

3 方药分析

引火汤出自清·陈士铎《辨证录·卷三》[10]，原方为：熟地3两，巴戟天1两，麦冬1两，茯苓5钱，五味子2钱，原为治疗少阴肾水亏虚、水火不济、虚火上炎之阴蛾症。

在临床实际应用中，高景华在原方基础上加入牛膝、肉桂、附子3味，用量为熟地20 g，巴戟天30 g，麦冬20 g，茯苓10 g，五味子6 g，肉桂3 g，制附片3 g，牛膝15 g。全方熟地黄、巴戟天共为君药，《药品化义》云:“熟地可封填骨髓，为圣药也”[11]，故取其填精补髓、大补少阴肾水之功；巴戟天既益元阳，复填阴水，陈士铎认为“水得火之气，则水尤易生”[12]，于滋阴药中加入温阳药，阳中求阴，水火既济；熟地黄、巴戟天阴阳并补、滋补肝肾之经气，濡养筋骨，既针对腰痛、下肢疼痛麻木之主症，又可对兼症中下肢发凉、易抽筋、夜尿频起效；臣药为麦门冬、牛膝，麦门冬可泄伏肺中之火并滋肺金，同熟地黄可金水相资，有助肾水滋生之功；牛膝补肝肾、强筋骨，且可导热下泄、引血下行，二药既可辅助君药治疗腰痛、下肢疼痛麻木的主症，又可清虚火、引火归元，治疗兼症中虚火上炎的颧红耳鸣、口燥咽干、频起口疮、烦躁失眠等症状；五味子、肉桂、附子共为佐药，五味子能收能补，佐熟地、麦门冬收降伏火、滋补肾阴；肉桂、附子引火归元，使龙潜海底，雷寄泽中；茯苓既为佐药又为使药可健脾补中，与麦门冬一起补益脾气、养脾胃之阴，达到厚土以敛火的目的。方中熟地黄性黏腻滑泽，易阻碍脾胃之气；茯苓还可补土制水、防壅塞之弊，有佐制之效。此外茯苓淡渗利湿，可引水火共趋于下，有使药之功。综上所述，肝肾得以滋补，相火归于肾宅，水火既济，诸症可平。

此外，临床还需结合实际灵活加减，腰痛甚者加入杜仲10 g、白术10 g，肢体痛甚者则加入桑枝15 g、鸡血藤15 g、苏木6 g等，疼痛剧烈、瘀象重者则加入蒲黄10 g、五灵脂10 g，下肢麻木较重者加蜈蚣10 g、土鳖虫10 g。

4 典型病案

4.1 腰椎间盘突出症

患者侯某，女，70岁，2019年11月15日初诊：主诉腰痛及右下肢针刺样疼痛1个月，翻身时加重，下肢发凉，偶有抽筋，无间歇性跛行，便秘每3～4天一行，小便正常，纳可，颧红耳鸣，睡眠差，口干欲饮水。体检示行动自如，腰椎前屈受限，腰骶部叩击痛(-)，双跟膝腱反射对称引出，舌质暗，苔薄白干，舌下脉络粗大，色瘀，脉沉细。腰椎MRI示L4/5椎间盘突出伴骨化，压迫右侧L5神经根，椎管相对狭窄。西医诊断腰椎间盘突出症(L4/5)，中医诊断腰痹病，辨证属肝肾亏虚、虚火上浮证，治以补益肝肾、引火归元。处方：熟地20 g，巴戟天30 g，麦冬20 g，茯苓10 g，五味子6 g，肉桂3 g，制附片3 g，牛膝15 g，鸡血藤15 g，苏木6 g，蒲黄10 g，五灵脂10 g，7剂水煎服，早晚饭前分服。

2019年11月22日二诊：服上方后症状减轻，但以右小腿外侧疼痛为主，舌质暗，苔薄黄偏干，舌下脉络粗大色瘀，脉沉细。处方：上方加鸡血藤30 g，丹参10 g，继服14剂，服法同前。

2019年12月13日三诊：右下肢疼痛明显缓解，腰痛好转，便秘改善，服药物无不适症状，颧红耳鸣，口干欲饮，睡眠改善，舌质暗苔薄白干，舌下脉络稍粗大，色略瘀，脉沉细，L4/5脊旁右侧压痛(+-)，放射痛(+-)，继服原方14剂。

按：本案为腰椎间盘突出症的患者，患者年过七旬肝肾渐亏，筋骨失养，且长期劳作腰府虚损发为腰痛，肝肾经气失于对下肢的濡养，故有下肢疼痛。肝肾阴亏水不涵木，筋失濡养故有抽筋。久病阴损及阳，下焦失于温煦，故有下肢发凉。肾中龙火上燔，引动肝中雷火，龙雷之火上奔则有颧红耳鸣、口干欲饮、睡眠差，舌质暗，苔薄白干，舌下脉络粗大，色瘀，脉沉细是肝肾阴虚兼有瘀血之象，故诊断为“肝肾亏虚，虚火上炎”证，治以引火汤滋补肝肾，引火归元，佐以鸡血藤、苏木、五灵脂、蒲黄活血化瘀，通利下肢关节，加强治疗腰痛、下肢疼痛的作用。二诊舌脉瘀象明显且右小腿仍有疼痛，故加大鸡血藤用量，加丹参以增强化瘀通络之力。三诊时症状改善明显，查体仍有腰痛及下肢放射痛间断发作，继服原方以巩固疗效。

4.2 退行性腰椎管狭窄症

患者高某，男，79岁，于2018年10月9日初诊：诉间断腰痛3年，加重伴双下肢麻木2个月，间歇性跛行，最远能走500 m，腰部怕冷，双踝部水肿，便秘，夜尿频，食欲可，失眠健忘易烦躁，口燥咽干。体检示腰椎后伸受限，行走缓慢，双膝腱反射对称引出，舌质暗红苔薄白边有瘀斑，舌下脉络迂曲色瘀，脉沉细数。腰椎CT示腰椎后纵韧带骨化，椎管狭窄，以L3/4、L4/5为主。西医诊断腰椎管狭窄症，中医诊断腰痹病，辨证属肝肾亏虚、虚火上炎证，给予补益肝肾、引火归元、通经活络中药。处方：熟地20 g，巴戟天30 g，麦冬15 g，茯苓20 g，五味子6 g，肉桂3 g，制附子3 g，牛膝15 g，鸡血藤15 g，苏木6 g，蜈蚣3 g，土鳖虫3 g，14剂水冲服，早晚饭前分服。

2018年11月13日二诊：诸症皆有好转，服药后腰痛缓解明显，可行走1000 m，左外踝水肿按之凹陷，服药后无不适，舌质暗红，苔白滑，瘀斑变浅，舌下脉络迂曲色瘀，脉弦滑。处方：上方加车前子30 g，继服14剂。

按：本案为腰椎管狭窄症患者，患者年近八旬，久病腰痛，肾府空虚，且肝肾同源，下肢失于二者经气的濡养，故有疼痛、不耐久行、麻木无力；久病阴损及阳，肾气化失司则夜尿频，腰府失于温煦，故腰部发凉，虚火扰动心神，故失眠健忘，虚火内炽，阴液失润，故有口燥咽干。患者舌质暗红，苔薄白边有瘀斑，舌下脉络迂曲色瘀，脉沉细数，故病证在里属虚且有热，有瘀斑舌下脉络迂曲表明有络脉不通，诊断为肝肾亏虚、虚火上炎，故治以引火汤补益肾中阴阳，引火归元，并佐活血通络药。调整麦冬、茯苓的用量，增强健脾利湿之力，加鸡血藤、苏木增强其补肾活血、强利腰膝、疗伤止痛之效[13]；久病入络，加蜈蚣土鳖虫入络，疏通络脉，改善其麻木症状。二诊患者诸症减轻，仍有左足踝水肿，加以车前子淡渗利湿。

5 结语

退行性腰椎疾病“肝肾亏虚、虚火上炎”证的诊断应辨明主症和兼症，主症表现为腰痛、下肢疼痛或麻木，兼症则表现为下肢发凉易抽筋、夜尿频、颧红耳鸣、口燥咽干、频起口疮、失眠烦躁等症状。舌脉则表现为舌质暗淡，苔偏干或少苔，脉象沉细或沉细数。病机为肝肾阴阳皆亏，阴虚为重，相火不能内守，浮越于外。高景华以滋补肝肾、引火归元为主要治法，组方思路包括滋阴壮水的同时引火归元，兼顾阳气不足、厚土以敛火。选用清·陈士铎《辨证录》中的引火汤加减进行治疗，可为退行性腰椎疾病的临床诊治提供参考。