“治湿辅以活血”刍议❋

魏稚力， 简胜男， 沈 涛

(成都中医药大学基础医学院，成都 611137)

湿邪为病，多具变证。《仁斋直指·中湿论》谓：“湿能伤脾，脾土一亏，百病根源发轫于此矣。[4]”《医门法律·风湿论》言：“湿在冬为寒湿，在春为风湿，在夏为热湿，在秋为燥湿。[5]”《重辑严氏济生方·诸湿门》亦载：“大抵中湿变证万端，挟风者，为烦热，为流走，为拘急；兼寒者，为痛，为浮肿；与风寒二气合则为痹。[6]”湿邪除本身具有重浊趋下、黏滞缠绵等特点外，其产生还常受到时域环境与生活饮食等多重影响，并易伤及脾土，或兼夹其他邪气，可见湿邪致病缠绵易发且复杂多变。

1 湿邪常见治法

由于湿邪致病的常见性和难愈性，湿邪论治一直是历代医家探讨的重点。如《金匮要略》之微汗祛湿法、利尿渗湿法、涌吐逐湿法、攻下逐水法、治肺祛湿法、清热除湿法、治气行湿法、通阳化饮法、温阳除湿法、通窍除湿法等治湿十法[7]；李东垣之祛风胜湿法、散寒祛湿法、渗利除湿法、上下分消法、理气除湿法、升阳除湿法、补中除湿法、辛开苦降法及清热燥湿法等九法[8]；叶天士治湿注重宣畅气机，顾护阳气，并分三焦论治[9]；薛生白之宣湿、化湿、燥湿、利湿及逐湿之法[10]；吴鞠通在前人治湿思想基础上升华，系统阐述对湿温、寒湿的治法等[11]。

2 湿邪致瘀病机

2.1 脾虚湿困，气血生化障碍而致瘀

《素问·至真要大论篇》云：“诸湿肿满，皆属于脾”[12]482，无论内外之湿，其与脾胃关系密切。一方面若脾土健运则外湿入内可燥，内生之湿可运，反之则进一步加重水湿停聚；另一方面，正如《医学求是》所言：“脾燥则升”[13]，若脾虚水湿内生，或既生之湿困脾，则脾气升清功能失常，如此水谷精微及水液不能正常输布运行，故气血生化无源，从而造成气血虚而致瘀。

2.2 湿性黏滞，阻碍气血运行而致瘀

血行脉中，血液的正常运行不仅有赖于气的推动固摄、温煦凉润等作用，还受到脉道结构是否完好与畅通以及血液自身清稠状态的影响。一方面湿为阴邪，阴盛则脉道涩滞不利，加之湿性重浊黏滞易阻碍脉道，故血液运行易受湿阻而成瘀；另一方面血液因湿而自身黏稠度增加，亦可导致血行不畅而瘀滞[1]83-84，可见湿邪可直接影响气血运行而导致瘀血的产生。

2.3 湿邪缠绵，致病沉深日久而致瘀

湿邪易致病沉深而缠绵难解，其病程往往较长。《素问·痹论篇》云：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏。[12]245”《仁斋直指·中湿论》谓：“大抵湿之为病，易至沉深，渐润之余，沦肌浃髓于斯时也。[4]”叶天士在《临证指南医案·胁痛》中亦谈及：“大凡经主气，络主血，久病血瘀[14]”，湿性黏滞，其致病本身即具有起病隐缓、缠绵难愈等特点，加之湿易伤脾，后天气血生化受损，正气不足，故外邪易于深入。而病久不愈往往亦造成气血津液的亏损，从而导致气虚血瘀、津虚血瘀等病理变化。

2.4 血水同病，水湿停聚不利而致瘀

津血同源，津血之间不仅具有相互滋生转化的同源互根关系，二者的运行亦相互影响。如《血证论·遗精》曰：“血与水，上下内外，皆相济而行。[15]”津血同源是生理状态下津血关系的概括，而当机体处于病理状态，血水同病则是对津血病理关系的说明[16]。如《灵枢·百病始生》载：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。[17]”《金匮要略·水气病脉证并治》亦云：“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。[18]41”故若水湿停聚不利，则血的正常循行受阻而为瘀，反之亦然。

3 “治湿辅以活血”治法思路

基于湿邪致瘀病机分析，笔者将湿邪活血治法概括为“治湿辅以活血”，其含义有三：其一，由于湿邪本身具有的性质与致病特点，以及其与脾胃、气血津液之间的密切关系，湿与瘀往往相互影响而并存，故湿邪论治应有活血之考虑；其二，湿邪缠绵易致病日久而具生瘀之患，适时酌情辅以活血之品，体现“既病防变”思想；其三，从瘀治湿是湿邪治法的重要组成部分，但不能脱离其他湿邪治法而仅从活血论治，故强调治湿“辅”以活血。

3.1 活血以治因湿而既成之“瘀”

活血以治因湿而既成之“瘀”，主要针对湿邪致病且已出现一定瘀象表现的病证。一方面“血为气之母”，血能养气亦能载气，血行顺畅亦带动气的运行，所谓“血行则气行”[19]。气行则津液输布、排泄调畅，如此水湿无停聚形成之源；另一方面血行则气行津行，如此有助于去除困脾之湿，“脾燥则升”，从而利于脾胃气机升降及后天气血生化，以此达到从瘀治湿的目的。

3.2 活血以防因湿而未成之“瘀”

活血以防因湿而未成之“瘀”，主要针对湿邪致病日久而尚未出现明显瘀象的病证。中医“治未病”的核心和思想基础在于对疾病发生发展的防范意识，主要包含“未病先防”“既病防变”以及“病后防复”等三方面内容[20，21]。湿邪致病易缠绵日久，“治湿辅以活血”并不仅仅是在有了瘀象才去活血，还在于成瘀之前便灵活运用活血之品。如此阻断湿病演变，以防“久病必瘀”之患，从而达到“既病防变”的“治未病”目的。

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3.3 治湿“辅”以活血，从瘀治湿是湿邪治法的组成部分

湿易致瘀，尤其是在湿邪致病日久的情况下，治湿应有活血之考虑。同时应指出治湿“辅”以活血，仍强调从瘀治湿是湿邪治法的一个组成部分。从瘀治湿不能为求活血而活血，必须根据患者的实际情况具体施治，适时酌情辅以活血之品，方可取得治湿良效。

4 历代医家“治湿辅以活血”用方举隅

4.1 《金匮要略》之桂枝芍药知母汤

东汉医家张仲景所著《金匮要略》之桂枝芍药知母汤，用治“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”[18]15。本方主治病证由风寒湿邪外侵、痹阻筋脉关节、渐而化热伤阴所致。方中桂枝通阳利水而行瘀，《本经疏证》言其：“用之之道有六，曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中”[22]；芍药缓急止痛而利水通痹，《本经》载其：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”[23]；麻黄利水消肿；附子、防风温经祛风而善止痛；白术健脾燥湿益气；知母清热滋阴；生姜温中止呕；甘草补益脾气而调和诸药。诸药配伍祛邪扶正，标本兼顾，如此风寒湿可去，气血不畅可调，气虚阴伤可解。

4.2 《小品方》之黄连汤

南北朝医家陈延之所撰《小品方》之黄连汤，方由黄连、当归、干姜、厚朴组成。原文载其：“治春月暴热，解脱饮冷，或眠湿地，中冷腹痛，下青黄汁，疲极欲死方。[24]”方中黄连清热燥湿止痢，厚朴行气燥湿，干姜温中散寒除湿，三者合用燥湿行气止痢且可相互制约寒热之性。妙用1味当归活血补血，既活血以助气行湿化，亦防诸燥烈之品耗伤阴血。诸药相伍，相辅相成，亦具寒热并用、辛开苦降之义。如此寒湿得去，气血调畅，泻痢可止。

4.3 《鸡峰普济方》之木香荜澄茄丸

宋代医家张锐[25]编撰《鸡峰普济方》中，木香荜澄茄丸用治“疝气及下部湿冷，脐腹疼痛”，由荜澄茄、川楝子、木香、舶上茴香、桃仁、蝎组成。方中荜澄茄、木香、舶上茴香温中散寒、行气止痛；川楝子助前三者行气止痛，为“治疝专药”，伍于诸多温热药中无寒凉之弊；蝎通络止痛；桃仁活血祛瘀，辅行气之品以活血行气止痛。本方言其治“下部湿冷”，但方中无直接除湿之品，而着重运用活血行气之品，是有血行气行则水湿可除之意，诸药相合共奏行气散寒、除湿止痛之功。

4.4 《脾胃论》之调卫汤与升阳汤

金元时期医家李东垣所著《脾胃论》[26]64中，调卫汤“湿胜自汗，卫气虚弱，表虚不任外寒”,方中有使用苏木、红花各一分，当归梢五分。升阳汤“治大便一日三四次，溏而不多，有时泄泻，腹中鸣，小便黄”，方中有运用当归身三分，红花少许。《东垣试效方》载红花：“辛温无毒，主产后血运口噤，腹内恶血不尽。[26]208”《本草发挥》载其：“破留血，养心血。多用则破血，少用则养血。[27]”《重订本草征要》载苏木：“能除新旧之瘀血，兼宣表里之风邪。苏木理血，与红花同功，少用和血，多用即破血也。[28]”

调卫汤中，黄芪、麻黄根、五味子益气固表止汗；羌活散寒祛风除湿；血汗同源，生地、麦冬、当归可滋养阴血；半夏、黄芩、羌活除湿，且黄芩可制羌活、半夏、红花等药之温；猪苓利水除湿；甘草调和诸药。方中少量红花、苏木活血补血，一则活血，血行则气行津行，可避免湿阻加重且补而不滞；二则补血和血使得血行而不伤血动血，诸药相伍，标本兼顾，共奏益气固表止汗、活血利水除湿之功。

升阳汤中，黄芪、升麻、柴胡升脾胃清阳并补脾；益智仁温脾止泻；橘皮行气燥湿；当归补血以防泄泻日久伤及阴血；甘草调和诸药；方中少许当归、红花活血补血，血行则气行津行，如此有助于去除困脾之湿，“脾燥则升”从而利于脾胃气机升降的恢复。诸药相合，脾健湿除，清阳得升，如此泄泻可止。

4.5 《医学正传》之三妙丸

明·医家虞抟所著之《医学正传》中，三妙丸用治“湿热下流，两脚麻木，或如火烙之热”[29]，由黄柏、苍术、川牛膝组成。方中黄柏、苍术清热燥湿健脾；川牛膝利水通淋，使得湿热走小便而去，并具有活血化瘀之功。诸药相伍，药少力专而效捷，共成清热燥湿、利水行瘀之剂。

5 典型病案

傅某，男，45岁，2017年11月1日初诊：主诉“头晕2+月”。患者体位变动时头晕加重，无视物旋转、头痛、恶心呕吐、视物黑蒙、平衡失调、站立不稳等症，伴耳鸣不伴听力下降，觉咽中有痰，纳可，二便调，无晕厥病史，平素自测血压无异，曾查血常规、肝肾功、电解质、心电图、头部CT、MRI等均无明显异常，舌淡红苔白厚腻，脉弦滑。辨证属寒湿困脾，水液运化失司，湿聚成痰引动肝风，风痰上扰清空所致之头晕、咽中有痰。《经》曰：“清阳出上窍”。脾为湿困，气机升降失常，清阳不升，可致窍不通利，故耳鸣；脾胃受湿困日久则虚弱，无以化生气血精微，气血不荣清窍亦可致头晕耳鸣；舌淡红苔白厚腻，脉弦滑，为痰湿阻滞之征。

一诊时给予平胃散合半夏白术天麻汤加薏苡仁、大豆黄卷、石菖蒲、远志、肉桂、干姜，以健脾温阳除湿、化痰息风开窍。二诊时诉头晕明显缓解但仍昏蒙，自觉不清醒，舌淡红苔淡黄厚腻，脉弦滑。辨证属湿郁化热，故给予黄连温胆汤合半夏白术天麻汤加减，以清热化痰息风。三诊时患者自觉头昏蒙之症无明显改善，舌苔仍黄厚腻，故于健脾清热除湿药物中加入少量川芎、丹参、桃仁等活血之品。四诊时患者诉头昏蒙之症明显减轻，药后自觉身体非常舒适，且舌苔厚腻之感较前稍有减轻，故继续给予健脾清热除湿、行气活血之品，眩晕未再反复。

按：患者为中年男性，平素应酬饮酒较多，饮食肥甘厚味，久之则脾虚不运，湿聚成痰，清阳不升，痰浊蒙蔽清窍发为头晕，故给予健脾除湿、化痰息风之剂后症状明显减轻。但患者数次就诊后仍觉头昏蒙，且舌苔厚腻不减，而加入行气活血之品后诸症明显缓解，且患者自觉身体非常舒适。思之患者病程日久损伤脾胃，脾胃虚弱则气血化源不足易因虚致瘀。加之湿易困脾，清阳不升，脾胃气机升降失常，亦可导致气行血行不畅，使得湿瘀互结。因此，单纯健脾除湿疗效欠佳，而加入活血行气之品后，血行气行则水湿无停聚形成之源，同时利于去除困脾之湿。湿邪得除，清阳得升则脾胃功能恢复正常，气血生化之源充足，如此正气强，邪气去，故病愈。

6 结语

湿邪所致病证临床十分常见，并易造成因湿致瘀的病理变化。不仅如此，瘀血作为病理产物又可进一步影响气血津液运行，故临床应注意“治湿辅以活血”。一方面对于因湿而既成之“瘀”，自然需要辅以活血之品，从而利于气行津行而湿去；另一方面对于湿邪致病日久尚未出现明显瘀象的病证，在调畅气机除湿的同时亦要注意调畅血行，适时酌情辅以活血之品，从而获得更好的临床疗效。