“五脏之伤，穷必及肾”理论在艾滋病中晚期治疗中的应用❋

裴金燕， 李鹏宇， 郭会军△

(1.河南中医药大学， 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院， 郑州 450000)

艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(acquired im-munodeficiency syndrome，AIDS)，是由人类免疫缺陷病毒( human immunodeficiency virus，HIV)引起的一种严重传染病，目前高效抗反转录病毒联合治疗(high active antiretroviral therapy, HAART)是常采用的治疗手段，有效地使艾滋病变成可控制的慢性传染性疾病[1，2]。但随着治疗时间的延长，患者终究会进入艾滋病期、艾滋病中晚期，此期的艾滋病患者，免疫功能日渐衰竭、机会性感染日益增多、HAART耐药逐渐增加、患者依从性逐渐降低，其治疗难度愈来愈大。

1 “五脏之伤，穷必及肾”理论渊源

“五脏之伤，穷必及肾”由明·张景岳首次提出[3]，《景岳全书》虚损篇和经脉诸脏病因篇均有提到，虚损篇曰：“盖肾为精血之海，而人之生气，即同天地之阳气，无非自下而上，所以肾为五脏之本。……余故曰虚邪之至，害必归阴；五脏之伤，穷必及肾，穷而至此，吾未如之何也矣。[3]361-362”经脉诸脏病因篇云:“盖其病之肇端，则或由思虑，或由郁怒，或以积劳，或以六淫饮食，多起于心、肺、肝、脾四脏，及其甚也，则四脏相移，必归脾肾……故予曰阳邪之至，害必归阴，五脏之伤，穷必及肾。此源流之必然，即治疗之要着。[3]837”《黄帝内经》中有类似的表述，如《素问·上古天真论篇》记载：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛，乃能泻。”《素问·金匮真言论篇》曰：“夫精者, 身之本也。”肾脏接受五脏六腑的精气而加以储藏，五脏功能旺盛，肾脏才外溢精气，反之五脏受损日久会引起肾脏功能失常。其中肾是指肾中精气，即为生命的原动力，如《素问·六节藏象论篇》所说:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”中医认为肾阴肾阳为五脏阴阳之本，人体受邪先侵犯肺心肝脾，随着病情加重、病程延长，四脏阴阳亏损，最终累及肾脏导致肾阳或者肾阴虚衰。

2 艾滋病中晚期的临床特点

艾滋病在中医学中未有明确记载，根据其临床表现及特点属于“疫病”“虚劳”“时行病”等范畴。艾滋病分为三期，急性期无症状期艾滋病期、艾滋病中晚期即为艾滋病期，症状主要以长期低热、头晕目眩、心悸失眠、乏力、纳呆、自汗、盗汗、慢性腹泻、脱发、舌淡、苔少、脉虚弱等为主[4，5]。血浆中的HIV病毒载量显著升高[6，7]，CD4+T淋巴细胞计数下降明显，多数<200/mm3。患者在该期的免疫功能极差[8]，机会性感染和恶性肿瘤发生概率明显增多。此期的证型表现，惠高萌[9]等通过对1266例艾滋病患者的中医证候研究揭示脾肾阳虚证最多；陈昕[10]等观察223例艾滋病患者得出艾滋病期以脾气阳虚、肾阴阳亏虚为主。王健[11]等研究得出AIDS证候演变的过程也是从气虚-气阴两虚-阳虚，以肾阳虚为主。于晓敏等[12]对78例艾滋病发热患者的中医证候分析后发现，有4种证型分别为痰湿内蕴证、脾肺气虚证、脾肾阳虚证和痰湿内蕴证,其中脾肾阳虚证所占比例最大。段呈玉[13]等对1718例HIV/AIDS患者中医证候进行研究发现，以虚证为主，主要涉及肾脾。张远芬[14]等指出，艾滋病中晚期多是肝脾肾阳虚、肾阳虚为主。总之，该期患者临床症状较多，以脾肾阳虚证居多，免疫功能逐渐衰竭，机会性感染日益增多，治疗非常棘手。

3 从肾论治是治疗艾滋病中晚期的关键

3.1 肾虚是本期发生发展的根本原因

中医认为“邪之所凑，其气必虚”，其气指的元气，元气由先天之精所化，依赖于水谷之精的滋养而藏于肾中。元气是机体生命活动的主要原动力，是维持人体免疫功能的重要基础，具有推动激发人体生命活动、抵抗外邪、保护机体的作用。进入艾滋病期，机体精血元气严重耗伤无法抗邪，久伏于膜原或三焦的邪毒趁虚而发。一方面邪毒持续耗伤机体元气，另一方面如持续发热、形体消瘦或各种皮疹斑疹或腹泻、久咳气喘等一系列机会性感染及肿瘤不断消耗机体气血阴阳，肾阴对五脏六腑组织起着濡润滋养作用，肾阴亏虚无法滋养脏腑形体，肾阳虚衰无法温煦形体脏腑、振奋精神及促进精血津液的化生，气血阴阳的耗伤又加重了临床各种症状。无论是元气虚损、肾阴虚、肾阳虚均属于肾中精气虚衰，故艾滋病中晚期患者归根结底是由肾虚命门虚衰、气血阴阳不足引起的临床各种症状。

3.2 肾虚与本期患者免疫功能逐渐衰竭关系密切

中医认为肾脏具有抵御外邪的能力，现代医学表明肾虚与现代免疫系统密切相连。《素问·通评虚实论篇》有“邪气盛则实，精气夺则虚”，表明肾阳具有保护机体、防病御邪的重要作用。且肾阳是维持人体阴阳平衡的基本条件，阴阳平衡机体的免疫监视及免疫防御等功能才能正常发挥，机体的免疫稳态才能得以保持[15，16]。苏登高等[17]指出，肾虚证的本质涉及人体相关免疫细胞及因子功能活性改变,包含自然杀伤细胞 (NKC)、T淋巴细胞白细胞间介素2 (IL-2) 等。临床研究发现，通过补肾温阳中药辅助抗病毒药物，可以提高肾阳亏虚证慢性乙肝患者的免疫功能[18]。右归丸可以通过调节一系列免疫分子相互关系的调节，达到纠正肾阳虚证免疫失衡状态。方素钦[19]等通过对773例中老年人研究发现，肾虚证和患者T细胞亚群中的 CD4+T、CD4+T/CD8+T成正相关水平。杨巧丽[20]等通过温补肾阳法来提高艾滋病中晚期患者的免疫功能，一定程度缓解了临床症状。由上可知，中医肾的生理功能与免疫系统密切相关，已从多个方面表明免疫系统受损是肾虚证的基本病机特征之一。

3.3 从肾论治是本期治疗的关键

“肾虚”是艾滋病中晚期发生发展的重要病机，在临床治疗中以肾为着手辨证论治取得了较好的效果[21]。万虎[22]等使用温肾解毒法治疗AIDS患者，可明显提高外周CD淋巴细胞水平，使患者免疫功能保持稳定或提高；刘国[23]等以黄芪、枸杞子、菟丝子、甘草为基本方，温肾健脾，气血双补，治疗晚期艾滋病患者38例症状均有不同程度的好转。咸庆飞[24]等使用温肾健脾颗粒验证温肾法能够提高免疫重建不良患者的免疫功能。中晚期艾滋病患者服用HAART时间长，其药物的毒副作用也日渐明显。杨振华[25]采用温补脾肾方治疗艾滋病患者HAART所导致的血液毒性，表明该法不仅能改善艾滋病中晚期患者元气虚损状态，而且能减少西药治疗的毒副作用；此外中医特色疗法艾灸具有温经通络、回阳救逆等功用。王江蓉等[26]采用艾灸关元、神阙等具有补肾温阳益气之腧穴联合HAART治疗脾肾阳的艾滋病患者，其艾灸可明显改善患者的生活质量，且治疗后CD4+计数和T淋巴细胞总数升高。

4 治则治法—补肾益精贯穿治疗始终

艾滋病中晚期追其根本就是由于肾精亏虚、气血阴阳耗伤、脏腑功能衰败引起的。故从肾入手，首先重视补肾益精、培补元阴元阳。在该期患者出现各种症状如泄泻、呕吐、发热等引起形体精血的严重耗伤，体质量持续下降，即“形体伤”，造成肾精亏虚、元气虚损的状态。元气禀于先天又藏于肾中，故从先天之本入手补肾填精，以阴养形以求治病求本。临床多选用熟地黄、菟丝子、肉苁蓉、枸杞子、山茱萸等，药物不可大寒大热，应以平和为主。其次以补肾益精为本，在临床辨证施治时，以“知其有常也知其有变”的原则，在补肾的基础上兼顾他脏。如肾阳虚损日久不能温煦脾土，脾失健运而致慢性泄泻，可温肾阳以补脾阳，方选用四神丸、理中丸等加减；肺肾阴液金水相生，肾阴液耗伤严重无法润肺阴，肺阴亦虚致久咳久喘，可滋肾阴以润肺阴，方可选金匮肾气丸、百合固金汤等化裁；肝肾精血同源，肾阴亏虚，母病及子，日久肝肾精血亏虚，筋脉肢体失养，日久筋脉四肢弛缓无力，肌肉萎缩或无法随意运动的痿证，可滋肾阴以养肝血，方用补中益气汤合二仙汤加减。

5 典型病案

患者，男，69岁，HIV感染时间为1993年(单采血浆)，HIV抗体阳性确认时间为2008年，2011年开始进行HAART治疗。以“反复腹泻5年余，加重6天”为主诉，于2019年11月6日就诊。症见反复泄泻，大便如水样，泄泻无度，不思饮食，畏寒肢冷，倦卧懒言，神疲欲寐，舌淡苔薄白，舌体胖大，脉沉迟无力。西医诊断AIDS、慢性腹泻，中医诊断泄泻(辨证属命门火衰、脾肾虚寒证)，治以温肾涩肠止泻、益气健脾除湿。方药：炮附子9 g，人参9 g，干姜9 g，炒白术9 g，白茯苓15 g，肉豆蔻6 g，补骨脂12 g，五味子6 g，吴茱萸3 g，炙甘草9 g，大枣8枚，14付水煎服。二诊大便仍较稀，行便次数减少，稍有食欲，精神较前好转。加薏苡仁20 g，炒山药20 g, 以行参苓白术散之效，14付水煎服。三诊大便已成型，纳可，给予附子理中丸合参苓白术散中成药，以巩固疗效，3个月后随访基本痊愈。

按：患者感染HIV 10余年，目前合并严重的机会性感染，反复腹泻，病程为艾滋病中晚期，证属命门火衰、脾肾虚寒，以温肾涩肠止泻、益气健脾除湿为治则，方选四神丸合附子理中汤加减。脾主升清，肾司二便，脾阳虚日久伤及肾阳，肾阳虚衰不能暖脾土，脾失于升清，肾关门不利故而泄泻。急则治其标，故选四神丸温肾涩肠止泻，缓则治其本，选用附子理中汤补命门之火，温补阳气治其本，肾阳得以温补，才能更好地滋熏脾阳，使脾气得运化，泄泻自止，兼以健脾利湿药物,疗效方佳。

6 结语

中医认为，艾滋病中晚期病变以肾为中心，着重以肾损伤的病机，在临床治疗从“先天之本”入手，改善患者临床症状，使其免疫功能保持稳定或提高，减少HAART治疗带来的毒副作用。同时在用临床用药时，注意艾滋病中晚期不是单纯的肾病变，涉及其他多个脏腑，应以“知其有常也知其有变”的原则来进行治疗，从肾出发，发挥中医在治疗艾滋病中晚期的最大优势。