《针灸甲乙经》论治溏泄下痢的探析❋

孔燃燃， 周天羽

(1.辽宁中医药大学，沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院， 沈阳 110032)

《针灸甲乙经》全称为《黄帝三部针灸甲乙经》，由晋·皇甫谧取《黄帝内经·素问》《黄帝内经·灵枢》及《黄帝明堂经》三部古医经进行改编，删其浮辞，除其重复，论其精要，解其奥旨，使事类相从，是最早将针灸学理论与腧穴学相结合的一部著作，其中记载的针灸学理论及针灸处方对后世医家针灸治疗疾病具有重要的指导意义。故本文将系统梳理《针灸甲乙经·足太阴厥脉病发溏泄下痢第五》条文，探讨皇甫谧对溏泄下痢病因、治疗及预后的研究。

1 溏泄下痢的病名

溏泄下痢书中虽未言及具体所指，但根据后文可推测，“溏”即溏泄或便溏，“泄”即飧泄、泄泻，“下痢”即肠澼、痢疾、注下、便血。“溏泄下痢”[1]则为以上泄泻类疾病的总称。

溏泄出自《素问·气交变大论篇》，又有濡泻、鹜溏等名，常指大便稀溏或水泻，后世学者亦有将泻下污浊、黏垢之便称为溏泄。

飧泄又名飧泻，水谷痢。《圣济总录·卷七十四》云：“夕食谓之飧。以食之难化者，尤在于夕，故食不化而泄出，则谓之飧泄”[2]，常指大便清稀并伴有不消化的食物残渣。

泄利又名泄泻、水泻、下利。《释名·释疾病》云：“泄利，言其出漏泄而利也。”毕沅疏证：“泄利，今之所谓水泻也。[3]”《奇效良方·泄泻门》云：“泻者，一时水去如注泄”[4]，常指排便次数增多，粪便稀薄甚至泻出如水样。

肠澼出自《素问·通评虚实论篇》，又名便血、滞下、下痢。澼指垢腻黏滑、似涕似脓的液体，因自肠排出澼澼有声故名[5]。《景岳全书·卷二十四》云：“痢疾一证，即《内经》之肠澼也。[6]”《古今医鉴·卷八》云：“夫肠澼者，大便下血也。[7]”

2 溏泄下痢的病因病机

“春伤于风，夏生飧泄肠澼。久风为飧泄”[1]1033。针对溏泄下痢的病因病机，皇甫谧沿袭《黄帝内经》的思想，认为飧泄、肠澼的病因病机主要有以下三方面。首先因为体虚且荣卫不足、外感风邪，兼夹寒邪、湿邪、暑湿之邪等侵袭脾土致脾失运化。如《医碥·泄泻》云：“春时伤于风寒，由皮肤而经络，传入肠胃，腹胀肠鸣，因而飧泄也。[8]”即风寒客于皮肤，传于肠胃，影响肠胃运化，故生飧泄。《临证指南医案》云:“飧泄之完谷不化，湿兼风也。[9]”风为百病之长，常多兼夹为病，故常有医家将“春伤于风”与“湿多成五泄”相合论述。春伤于风，夏多暑湿，故而风湿相合伤于脾而生泄。其次，因为肝旺生风乘于脾土，脾虚不制水谷。《奇效良方·泄泻门》云：“盖春木旺时，肝生风邪淫于脾经，至夏饮冷当风，故多飧泄。[4]141”即春气通肝，木旺生风，乘于脾土。脾虚荣卫已然不固，若夏季再饮冷受风，损伤脾阳，必生飧泄。亦有学者认为，风中于表，则内应于肝，肝木乘脾故生飧泄；第三，因久风不变，伏藏体内，择时而发。《诸病源候论》云：“春伤于风，邪气留连在肌肉之内，后遇脾胃大肠虚弱，而邪气乘之，故为水谷痢也。[10]”《素问·脉要精微论篇》王冰注曰：“久风不变，但在胃中，则食不化而泄痢也。以肝气内合而乘胃，故为是病焉。[1]1033”即虚邪中人，留之不去，郁伏于脾胃之中。如中土虚寒，则肝木更胜，乘于脾土，故脾土不升反陷而生泄痢。

皇甫谧在宗守前人思想的基础上，亦提出了“足太阴厥脉病发溏泄下痢”，“脉病发”又指“脉动发”。《灵枢·经脉》云：“是动则病”，“动”即变也，变则变常而为病。即溏泄下痢是因足太阴脾经和足厥阴肝经两经经脉受病之后，发生异常变动而出现的病候，明确了溏泄下痢的病位在肝脾两经。

3 溏泄下痢的辨治之难易

“飧泄而脉小，手足寒者，难已。飧泄，而脉大，手足温者易已”[1]1033。可作两种解释：其一，脉象可以反映气血津液是否耗伤，手足寒温可以反映机体阳气是否虚损。脉小、手足寒则提示津伤液耗，体虚阳损，故而病难痊愈；其二，该病在脾胃，脾主四肢故重在查四肢。四肢温则脾气尚和，其病易愈。《针灸甲乙经·卷十二·小儿杂病第十一》：“婴儿病……大便青瓣，飧泄，脉大，手足寒，难已；飧泄，脉小，手足温者，易已。[1]1149”于婴儿大便色青如乳瓣或飧泄而言，亦是如此，诊查手足是否温暖，以明确脾阳是否虚损以判断预后。由此可以看出，对于溏泄下痢而言，无论年岁大小、辨治难易主要在于脾阳虚损及津液耗伤的程度。判断脾阳虚损与否，主要在于诊查手足四肢的寒温，判断津液的耗伤与否及诊查脉的大小。

4 溏泄下痢的取穴治疗

4.1 治疗原则

首先要谨守病机、辨清病位。《针灸甲乙经·经脉第一》云：“必审按其本末，察其寒热，以验其脏腑之病。[1]384”在临证治疗时，应审察溏泄下痢的整个发病过程，首先抓住病机，明确属于溏泄下痢的哪一种，根据病机辨清寒热虚实及病位所在，再对证治疗。

其次要对症取穴，因证施治。《针灸甲乙经·十二经脉络脉支别第一》云：“凡十二经之病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。[1]129”根据溏泄下痢的寒热虚实确定补泻原则，结合不同兼症取穴，宜针则针，宜灸则灸，亦或针灸合用。溏泄下痢的病因为本虚受风，或肝脾两经异动，故治疗以补脾为主，调节肝脾，取穴集中于肝脾两经。其刺法如《针灸甲乙经·针道终始第五》云：“故泻者迎之，补者随之……补泻须一方实深取之，稀按其痏，以极出其邪气。一方虚浅刺之，以养其脉，疾按其痏，无使邪气得入。[1]552”《针灸甲乙经·针道第四》云：“刺诸热者，如手探汤；刺寒清者，如人之不欲行。[1]534”在临证治疗溏泄下痢时，多以脾阳不足，故多选用针刺补法，且以留针为主。

此外，《针灸甲乙经》还指出大泄之后禁用泻法，大泄伤津，气随津脱，若再用泻法恐致气脱证，故暴泻或久泻致虚脱休克者，禁用泻法。

4.2 取穴特点

4.2.1 辨经取穴 首先辨清溏泄下痢，结合经脉病候的诊察，明确所涉经络主要在肝脾两经，结合穴位的局部治疗作用、循经远治作用、特殊治疗作用及整体调节作用进行选择。本病共取穴13个，其中在肝脾两经取穴9个占69%。

4.2.2 局部取穴 如取腹哀、腹结治疗腹中疼痛、绕脐疼痛，取下髎、会阳治疗肠鸣泄泻，说明皇甫谧在撰写《针灸甲乙经》时已深谙“腧穴所在，主治所及”之道。

4.2.3 远端取穴 如取三阴交、阴陵泉治疗飧泄，取曲泉、五里治疗便血，取上巨虚治疗肠中切痛等。这些腧穴均位于四肢末端或经脉的起始部位，针刺这些腧穴具有激发远端经气、调节脾胃运化及肝脏疏泄等功能。《黄帝内经灵枢集注》云：“盖以经脉所起之处为本，所出之处为标”[11]，即明确了四肢腧穴对于头身脏器疾病的远治作用原理。《素问·五常政大论篇》亦指出：“远道刺者，病在上，取之下。”

(1)多选用特定穴。如五腧穴、下合穴、郄穴、交会穴等，共选取穴13个，其中特定穴有8个占62%。特定穴不仅有治疗本经脏腑病变、本经循行经络病变，还有特殊治疗作用，可达到取穴简而精且疗效显著的目的。

(2)多选用单穴方。本病针灸处方共计12个，单穴方10个占83%，即使有配穴也不过2穴。《医学入门》云：“百病一针为率，多则四针，满身针者可恶。[12]”可见李梴也主张针灸选穴宜简，即只要施治得法，单穴足以治疗疾病。

4.3 结合兼证具体选穴

“溏泄，不化食，寒热不节，阴陵泉主之。[1]1036”饮食寒热不节制致脾胃损伤，失于运化，水湿停滞而生溏泄。阴陵泉，“阴”为阳之对，“陵”指山陵，泉即水泉，内为阴，在胫骨内侧髁下缘凹陷中，如山陵下之水泉。该穴乃足太阴脾经之合穴，五行属水，应于肾。水穴常与水液代谢有关，故此穴可健脾祛湿，调补肝肾，大凡涉及内脏水湿之疾均有效，如溏泄、暴泄、水肿、小便不利等。

“溏瘕，腹中痛，脏痹，地机主之。[1]1036”对于溏泄病，若邪气留滞肠中，致脏气痹闭，闭则不通，不通则痛，故腹中疼痛。地机，足太阴脾经之郄穴，“地”指脾土，“机”指机要，意指脾土之枢机。该穴为治疗脾土病变枢要之处，具有健脾渗湿、行气理血之功，主治脾失健运所致的腹胀、腹痛、泄泻、痢疾、水肿等证。

“飧泄补三阴交，上补阴陵泉，皆久留之，热行乃止。[1]1035”飧泄，即大便稀薄、完谷不化，是由于脾胃气虚阳弱，不能熟腐水谷，故取足太阴脾经三阴交、阴陵泉，用针刺补法且久留针，待针下有热感时方起针。三阴交乃足三阴经之交会穴，具有调补肝、脾、肾三经气血的作用，主治肠鸣、腹胀、腹泻等肠胃虚弱诸证。《针灸大成》认为，三阴交“主脾胃虚弱，心腹胀满，不思饮食……溏泄，食不化，痃癖腹寒等”[13]。该病与溏泄相比，脾胃虚弱更甚，甚至损及肝肾，故多加三阴交穴。

“飧泄，太冲主之。[1]1036”飧泄或由肝气不舒而诱发；或伤于多风的春季，发病于多湿的夏季；或久风不变，但在胃中以肝气内合而乘胃所致。《素问·阴阳应象大论篇》云：“风气通于肝，故内应于肝也。”故取足厥阴肝经之原穴太冲以抑木扶土。太冲，“太”即大，“冲”即要冲，意指肝经大的通道所在，即元气所居之处，可平肝息风、疏肝理气，主治肝气郁结或肝风内动所致的肝经实证，亦可用于肝血亏虚或肝阴不足所致的各种虚证。

“飧泄，大肠痛，巨虚上廉主之。[1]1036”巨虚上廉，又名上巨虚，乃足阳明胃经腧穴、手太阳大肠经之下合穴。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“荥输治外经，合治内腑。”该穴可通腑化滞，理脾和胃，主治腹痛、腹胀、肠中切痛、脐腹疼痛、肠鸣、泄泻等证。

“绕脐痛，抢心，膝寒，泄利，腹结主之。[1]1036”脾足太阴脾经……起于大指之端……上循膝股内前廉，入腹，属脾，络胃……其支者，复从胃，别上膈，注心中。脾经气血逆乱，阴阳失衡，则会出现脾经循经性证候，如绕脐痛、逆气上冲心胸、膝寒、泄利等。腹结：“腹”，腹部也，脾也；“结”，集结，意指脾经气血在此集结。该穴可健脾和胃，理气调肠，主治腹痛、腹泻、绕脐疼痛、腹寒泄痢等证。

“病泄下血，取曲泉、五里。腹中寒，泄注肠澼便血，会阳主之。[1]1035”曲泉：“曲”，隐秘也；“泉”，泉水也，意指肝经水湿云气在此聚集。该穴乃足厥阴肝经之合穴，五行属水，可清利湿热、通调下焦，主治少腹痛、泄泻、痢疾等证。五里又名足五里，可理气活血、清利湿热，主治肠风下血。会阳：“会”，会合、交会也；“阳”，阳气也，意指膀胱经经气由此会合督脉阳气。该穴可散发水湿，补阳益气，主治腹痛、泄泻、痢疾、便血。根据腧穴的穴名解、功效及原文发现，曲泉、五里主治的病泄下血是由湿热壅滞、损伤肠道血络所致，会阳主治的肠澼便血是由寒邪内侵、损伤脾阳、脾不统血所致。

“肠澼，中郄主之。[1]1036”中郄，又名中都，为足厥阴肝经之郄穴。“中”即中间，“都”即聚会，意指肝之气血似水之流聚，为肝经脉气之都会与统率。气为血之帅，肝气调达血自不可离经而行。该穴可疏肝理气，调经止血，主治腹痛、泄泻、肠澼、泄痢等证。

“肠鸣澼泄，下窌主之。[1]1035”下窌，又名下髎，为足太阳膀胱经之腧穴。“下”为上之对，“髎”即骨隙，意指膀胱经的地部经水由此从体表流入体内。该穴可疏导水液，健脾除湿，主治腹痛、肠鸣、泄痢、大便下血等证。

“肠澼泄切痛，四满主之。[1]1035”四满，“四”即第四，“满”即充满，意指此穴为肾经入腹的第四穴，肾经经气至此已充满。此穴乃冲脉与足少阴肾经的交会穴，位于腹正中线脐下2寸，旁开0.5寸处。该穴可理气导疝，祛湿散瘀消胀，主治肠澼切痛、积聚、脐中切痛等证。《针灸大成》认为该穴“主积聚疝瘕，肠澼，大肠有水，脐下切痛等”[13]230。

“便脓血，寒中，食不化，腹中痛，腹哀主之。[1]1036”痢疾便脓血，伴寒邪直中脏腑经络。寒为阴邪，易伤阳气，致脾阳不足、脾失健运，故食而不化，寒凝经脉，致腹部失于温养，故腹中拘急疼痛。腹哀，“腹”即脾土也，“哀”即悲哀也，意指本穴的地部脾土受水之害。该穴位于腹部脐上3寸，前正中线旁开4寸处，为足太阴与阴维脉交会穴。该穴可健脾和胃，理气调肠，主治腹痛、泄泻、痢疾、大便脓血、泻痢无度等证。《针灸聚英》认为该穴“主寒中，食不化，大便脓血”[14]。

5 溏泄下痢的发展变化及预后情况

“黄帝问曰：肠澼便血何如？岐伯对曰：身热则死，寒则生……以脏期之。[1]1034”即在发生溏泄下痢伴便下鲜血者，若身热则预后不佳，反之则预后尚可。肝藏血主疏泄，若肝不藏血又泄痢过度，出现身热此乃阳胜阴败。热为无根之阳，浮越在外，不能潜藏，阳根既断亡阳在即，故曰死。若身寒不热，乃营气未伤，元阳尚存，故曰生；溏泄下痢伴便中白沫者，脉沉则预后尚可，反之则预后不佳。白为肺金之色，肠澼下白沫乃肺失收敛。若脉沉为阳气伏蛰，中气未败，故曰生；若脉浮无根，乃气血虚极，血随泄利而疏泄不收，故曰死。溏泄下痢伴便中脓血者，脉象滑大则预后尚可，脉象悬绝则预后不佳。便脓血为热盛肉腐之象，脉象或坚而搏，亦或微而脱，皆乃胃气去，而真脏脉现。邪实正虚，势相悬绝，故曰死。若脉象滑大，血盛则脉滑，气充则脉大，血气未伤，胃气尚存，故曰生。对于身不发热、脉不悬绝的肠澼患者，脉象滑大者预后均尚可，悬涩者预后均不佳，其病情加重之日为脏器所不胜之日，即病在肝者为庚辛日，在心为壬癸日，在脾为甲乙日，在肺为丙丁日，在肾为戊己日。

总之，皇甫谧的《针灸甲乙经》对溏泄下痢的病因、随症取穴及预后发展变化都有较为详细的论述，为后世医家治疗该病奠定了丰富的理论基础，提供了选穴范围及方法，对当今临床仍有重要的启示作用。