试论“因痰致痫”机理及其应用❋

张 宇， 李鸿涛△， 张华敏， 佟 琳， 陈广坤

(1.中国中医科学院中医药信息研究所， 北京 100700；2.中国中医科学院中药研究所， 北京 100700)

癫痫发作时的主要症状表现为突然昏仆、不醒人事、四肢抽搐、口吐涎沫等，其病因很复杂，其中先天因素包括孕期失养导致胎儿发育不全或胎中受惊等，后天因素包括情志失调、饮食劳倦、六淫邪气及外伤跌仆等。诸多因素皆可致风痰上涌，邪滞心窍，内扰神明，外闭经络发为痫证。《幼科折衷·痫症》有云：“痫症皆因小儿神气未固，惊则神不守舍。或饮食失节，脾胃受伤，积为痰饮，以致痰迷心窍而作。治法当寻火寻痰而治。[1]”历代医家对痰痫的论述较多，多数医家认为痫与痰的关系最为密切，且有“无痰不痫”之说。朱丹溪明确指出痫证的关键病机是“痰迷心窍”，楼英也认为“癫痫者，痰邪逆上也”，可见“痰”是造成癫痫发作的重要因素。

1 癫痫痰邪的产生

1.1 先天胎弱、胎疾致痰邪生

《素问·奇病论篇》有言：“人生而有病癫疾者……此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下。[2]77”子女之形来源于父之肾气、母之心气，父母素体虚弱导致胎儿先天不足，元气虚弱，气不化津，邪聚痰生，风痰上扰神明发为痫证。明·张介宾有“痫病多痰气”之论述，其在《景岳全书·癫狂痴呆》中言：“有从胎气而得者，有从生后受惊而得者，盖小儿神气尚弱……而痰邪足以乱之。[3]”小儿脏腑娇嫩，元气未充，神气怯弱或素蕴风痰，更易因惊恐而诱发癫痫。孕妇妊娠时调摄不当，或为六淫邪气所累，或为七情、饮食劳倦所伤，均可导致胎儿多生痰疾，即所谓胎疾生痰。正如《寿世保元·痫症》所言：“恐气归肾，惊气归心，并于心肾，则肝脾独虚，肝虚则生风，脾虚则生痰。[4]”孕妇突受惊恐，气机逆乱，脏腑受损，气血失常；肝肾受损则阴不敛阳而生热生风；脾胃受损则精微不布，痰浊内生；一遇诱因痰浊或随气逆，或随火炎，或随风动，神窍被痰所蒙，痫病发矣。

1.2 后天肝脾失调致痰盛

气郁痰盛是致使癫痫产生的主要病因之一。肝气郁滞日久引起肝脏不和，经久失调使体内津液、水分化成病理的痰浊，痰浊随气上逆或上扰心神，致人昏仆、口吐白沫，或蒙蔽清窍令人失神、失语，或瘀阻经络使人抽搐。如《素问·通评虚实论篇》谓：“癫疾厥狂，久逆之所生也。[2]50”癫痫是由于气郁日久，失于疏泄，厥逆所发。若单纯气郁而无痰盛，也不会发痫，故气郁痰盛是致痫的重要因素。《活幼心书·痫证》指出：“食痫者，因中焦不和……食不克化，淹留日久，气郁痰结，痰结则风热生。[5]”气郁可导致痰浊内生且多责之于脾，脾虚则精微失于输化，久之痰湿加剧，肝脾失调而痫发。

2 痰邪致病的机理

《杂病源流犀烛·痰饮源流》提到痰并指出：“其为物则流动不测，故其为害。上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。[6]249”中医自古有“痰生百病”的说法，由于痰可诱发多种临床表现复杂的病证，古亦有“怪病多痰”之论。多种因素所致人体气机不畅、脏腑气化失司，会导致痰的产生和蓄积，而脾失健运是痰生的根源。由于痰可流注于全身，故出现不同病候，其中痰邪上扰、蒙蔽心神，即现神昏、窍闭之证。虽然此类疾病发生与演变的病因有异、证候有别，但皆以痰浊蒙蔽神志为主要病机。

中医学所谓的“痰”分广义与狭义。广义之“痰”即无形之痰，可通过痫发之时的症状而确定。如《医学纲目》所载：“癫痫者，痰邪逆上也……孔窍不通，故耳不闻声，目不识人，而昏眩无知，仆倒于地也。[7]13”狭义之“痰”即有形之痰，在痫证中主要体现为喉中痰鸣，仍属于广义之“痰”的范畴。有形之痰与无形之痰常同见且相互影响。无形之痰是痫发之“本”，可致神昏抽搐、气机上逆，使有形之痰哽于咽喉，不易排出；有形之痰是痫发之标，阻碍气机致气机升降失调，从而加剧无形之痰所致的神昏抽搐之症。

胎产异常是先天致痫的主因。孕体受惊，惊则气乱，气逆于上而不下，气乱精从，精亦随之上逆致精气逆乱；恐则精却，精伤肾亏，胎失精气所养，胎儿脑髓发育异常，出生后易发痫。如《三因极一病证方论》所言：“夫癫痫病，皆由惊动，使脏气不平，郁而生涎，闭塞诸经，厥而乃成”[8]，明确指出了癫痫的发病机理。无论是因痰致痫或是因痰而加重病情者，其根本无不是肝脾肾功能失常，痰邪为患。

3 治痰法在癫痫治疗中的应用

痰由津气聚成，“痰之为物，随气升降，无处不到”。痫因痰生，故必治痰，祛痰是治疗癫痫的主要原则，辅以顺气、镇痉、息风之法。祛痰，《中医大辞典》解释为：“帮助排痰或祛除生痰病因的方法。分为化痰、消痰、涤痰三类，其中以化痰法为常用。[9]”由于痰无处不到，症状有别，因此应依据具体病情、症状选择相应的治法。但总体而言，遵循“痰在表散之，痰在里消导；痰实在上涌吐，痰在下逐下；痰闭宜开，痰逆宜降；痰结宜破，痰迷宜涤”的原则。

3.1 化痰法

化痰法是使痰涎逐渐化解消除的治法，属于内消类祛痰法。“化”有“消除、去掉”之意。本法强调气化的概念，通过恢复脏腑气化功能以消散顽痰，使痰化于无形。痫病发作期多以实邪为主，治当泻实。《医学入门》有云：“痫本痰热挟惊，宜寒药清心、降火、化痰为主。[10]”痫病缓解期普遍兼见脏腑虚损，气血不足，故应注意补虚。如《万病回春·痫证》所言：“痫属气血虚而兼痰火者，宜攻补兼施也。[11]251”陈复正以集成定痫丸健脾化痰除湿，认为攻伐太过会导致中气虚，脾失健运易生痰，故其注重健脾化痰。临床中，化痰法多与其他治法联用，以达到更佳疗效，现分述如下。

3.1.1 化痰开窍法 化痰开窍法是通过内消痰浊、通关开窍治疗痰迷心窍证的治法。对于临床表现为痰热内盛、失眠多梦、舌红苔黄腻、脉滑数的癫痫患者，治以清热化痰开窍法。对于脾胃虚寒日久，痰浊内生，寒痰蒙蔽心窍；或体内痰湿壅盛、感寒而发、寒痰蒙蔽心窍所致癫痫，以温化寒痰开窍法治疗。《辨证录·癫痫门》记载牛马之癫属虚寒证，痰入心包所致，方用济艰汤或菖姜汤，以人参、肉桂、石菖蒲为要药，并认为“癫痫成于多痰，而痰多成于胃寒与脾寒也，温二经自然奏功”。无论痰热或是寒痰，若痰浊久滞不化，阻碍气机致瘀血内停，津液运行不畅聚为痰饮，痰瘀互结，气血阴阳失调，久之损伤脑络则痫作。熊继柏[12]认为癫痫病因以痰邪为主，因风邪、火邪触动，过食肥甘厚味，脾伤痰浊内生，痰阻气机，气郁化火，火灼痰结，痰火扰神，痫发。故其将化痰贯穿于治痫的全过程，风痰闭阻证方用定痫丸加减，痰火扰神证方用芩连温胆汤。同时注重多脏腑的调节，用药灵活，标本兼顾，治痫因势利导兼顾调畅气机，常以大黄通腑泻浊，使邪有出路，痰除痫止。

3.1.2 息风化痰法 息风化痰法是通过息风化痰、通关开窍治疗风痰上扰、痰迷心窍证的治法，多用于癫痫发作期。痫病日久，痰邪凝聚，郁而化热，热邪伤津，引动肝风，当以清热化痰息风治之，临床多以定痫丸加减治疗。《普济本事方》记载：“辰砂散治风邪诸痫……疾发仆地，吐沫戴目。[13]”《万病回春·痫证》载追风祛痰丸治疗各种风痫[11]251-252，本法以僵蚕、全蝎等虫类药为要药，其他息风药如天麻、钩藤、胆南星、蝉蜕之类也常用于风痫、痰痫的治疗。息风化痰法主治标，临床应用时需根据不同情况有针对性的治疗。如阴虚肝旺者配以养阴法，气虚肝旺者配以益气法，热盛肝旺、热极生风痰结配以清热化痰法治疗。贾六金[14]认为癫痫发作期以痰痫为主，当化痰息风以定痫，方以涤痰汤加减。方中茯苓、橘红、姜半夏合用以理气燥湿化痰；远志为化痰开窍佳品，石菖蒲长于开心窍、祛痰醒神，二者伍用化痰开窍之力更强。对于肝风内动之象，多用天麻、钩藤以平肝息风，若抽搐频作则活用僵蚕、地龙等虫药，以止痉定痫。并以息风化痰为大法，治愈一位有4年病史的顽固性癫痫患儿。

3.1.3 潜镇化痰法 潜镇化痰法适用于因暴怒惊恐等因素所诱发的癫痫患者。心主神志，肝藏魂，惊恐可致脏气不平。心肝火旺痰邪生，邪热上扰神明，则神不守舍发为惊痫。对于实证患者常选用重镇之金石类药及介类药，如生牡蛎、生龙骨、朱砂、琥珀之类，配以平肝潜阳的药物，代表方剂如《金匮要略》所载风引汤：“治大人风引，少小惊痫瘛疭。”此方治疗肝阳上亢、阴虚火旺引内风扰动、痰瘀气塞所致痫病。《万病回春·急惊》用保生锭潜镇化痰宁心，治疗久患癫痫者[11]430。书中另有大圣夺命金丹治“癫痫天吊……胎惊胎痫，牙关紧急”[11]431。余瀛鳌[15]以潜镇止痫、化痰通络为大法，用癫痫促效方治疗小儿癫痫多例临床效显。本方为白金丸加减而成，并经多年临证总结出白矾与郁金比例以1∶4为最佳，白矾先煎以去毒且有助药力，能化顽痰。郁金开郁散结，牡蛎、龙齿潜镇安神，苦杏仁降气化痰，桃仁、丹参、鸡血藤活血化瘀通络，胆南星、法半夏清热燥湿化痰，诸药共达祛痰散结、行气活血之功。

3.1.4 活血化痰法 “瘀血致痫”理论出自《婴童百问·癫痫》，其以“通行心经，调平气血，顺气豁痰”为治法。本法常用于气虚血瘀或外伤跌仆致痫，证见舌质或舌下呈紫色、神情呆滞者，常用方剂有补阳还五汤、血府逐瘀汤等。中医理论认为“气为血之帅”，故血瘀多与气虚气滞相关。《血证论·吐血》曰：“气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。[16]”气虚可致血瘀，血瘀又反之阻滞气机升降，二者互相影响致气虚脾弱与痰浊共存，积痰蒙蔽清窍，扰动神明而痫发。所以在使用活血化痰药的同时，须配以补气理气之药，气行则血运津行，痰无所生，具体应用随证治之。张永全等[17]研究以豁痰活血为治法的抗痫煎剂对痰痫的临床疗效，结果显示抗痫煎剂联合常规抗癫痫西药治疗原发性癫痫的有效率为95%，明显高于仅用常规抗癫痫西药的有效率(77.5%)。方中石菖蒲为君药，以豁痰开窍醒脑；半夏燥湿化痰、调和脾胃，配合三七活血化瘀，治久病瘀血入络，共为臣药；佐以天麻、钩藤息风止痉；地龙为使药，功在镇痉息风通络。

3.1.5 行气化痰法 行气化痰法是通过行气解郁、内消痰浊治疗气郁痰阻所致的痰迷心窍证。《证治汇补·痰症》有言：“痰随气升者，导痰先须顺气。[18]”痫病有轻重，症有缓急，病剧症急时应以化痰为先。然痰浊内生多由气机上逆所致，气壅则痰聚、气顺则痰除，痰邪本身也会阻碍气机运行。痰痫常伴气机升降出入失司的现象，故在化痰的同时还应注意调畅气机。唯有痰邪除净气机才能真正通畅，行气化痰法适于痫病症状较重、发作频繁的患者，临床常用方剂如白金丸、白利丸、温胆汤等。刘金民[19]认为痫病致病因素除痰、郁、风外，还与顽痰胶滞、气郁日久相关，其以理气化痰为大法，自拟柴贝止痫汤化裁。方中柴胡疏肝解郁，调畅气机；浙贝母、半夏能化痰散结软坚；天麻、地龙息风止痉，通络散结；牡蛎软坚，以散痰火之郁；石菖蒲助豁痰行气之力，诸药共用可显著减少患者痫病发作频率。

3.2 坠痰法

坠痰法是以具有重镇降逆功用的药物降抑上盛之痰的治法，即所谓“痰逆宜降”。一般采用金石类药物，如朱砂、生铁落、礞石之类取重镇之性，配合胆南星、半夏、瓜蒌等祛痰药达到镇坠顽痰之用。如《医论拾遗·痰论》云：“如痰涎聚于胸膈之间……质重性险之剂以引之。[20]”张子和以朱砂滚痰丸治痫其谓：“盖痫证因火动痰而作，法当坠火豁痰。”此法多适于治疗风痰、热痰及痰气上逆所致痫病，常用方剂有琥珀抱龙丸、生铁落饮等。《医学纲目》有言：“癫痫者，痰邪逆上也……或镇坠痰而从高抑之。[7]”胡永盛[21]以坠痰定惊为法，自拟定痫散治疗痰热型癫痫，方用朱砂、琥珀、珍珠坠痰定惊、平肝息风；牛黄开窍豁痰、定惊解痉；蜈蚣、全蝎截风定搐；僵蚕、蝉蜕凉散泄热；炮山甲活血化瘀，与虫类药相配增通经活络之力；麝香、冰片集中药力迅速解痉止搐；川贝母、远志、香附相配清热化痰、解郁疏肝，诸药共奏坠痰定痫止搐之功。

3.3 逐痰法

逐痰法适于顽痰胶滞不化、病情严重的癫痫实证患者。在痰实壅盛、气机闭阻的情况下，不能单纯理气，必须先驱逐痰积使气机通畅。《古今医统大全·痰饮门》有言：“有理气而痰自顺者，治其微也；有逐痰而气方畅者，治其甚也”[22]，此法代表方剂如礞石滚痰丸、控涎丹等。此类药物药性猛烈，祛邪的同时也会伤正，故用时需谨慎，量不宜大且不宜久服，中病即止。张介眉[23]应用逐痰法以自拟礞石滚痰丸加味治疗癫痫反复发作4年患者1例，14剂后痫未再发。礞石滚痰丸为祛除顽痰的要方，君药礞石性重坠、逐顽痰；黄芩除上热，大黄导热下行且化瘀，二药同用热除痰止；沉香降气和中以绝生痰之源，配胆南星、橘红增逐痰之力；辅以生龙牡、羚角、钩藤平肝息风；久病入络以全蝎、丹参活血通络；远志开窍散痰，助定痫之功。

3.4 涤痰法

“涤痰”意为清洗荡除痰浊而不留余垢，涤痰法适于风痰、痰热互结、蒙蔽心窍或痰饮日久、顽固不化之证。应用涤痰法治疗癫痫的代表方剂如《证治准绳》之“涤痰汤”，《医宗金鉴》之“清心涤痰汤”，功在涤痰息风、清心开窍。《医学传灯》记载：“痫病发则仆地……脉来洪数者，症属于阳，宜用舒中二陈汤，后以清痫二陈汤加减调治。[24]41-42”认为“此方涤痰，有余痰盛者尤捷，若久病正虚宜裁酌用之。[24]42”涤痰法峻烈，体虚者、孕妇及各种有咯血症状者忌用。笱玉兰等[25]研究涤痰汤加味治疗癫痫伴认知障碍43例，临床疗效结果表明，治疗后发作频次明显降低，发作持续时间缩短。方用制南星、制半夏辛润涤痰；石菖蒲化湿清痰，醒神开窍；炒枳实、橘红、茯苓行气健脾化浊；人参、竹茹健脾运气，涤痰除烦；生姜、甘草补中和胃；更加天麻息风止痉，益智仁填髓益智，全方攻补兼施，涤痰开窍，痫定神宁。

3.5 涌吐法

痰涎久滞溢于胸膈之上，肺胃之间胶固不化，欲吐不出，患者胸中满闷，喘息不止，气冲咽喉，此时当谨守病机，以《素问·阴阳应象大论篇》“其高者，因而越之”之大法，采取涌吐治法起效最快。常用涌吐之药藜芦能吐风痰，胆矾可吐热痰，常山能吐疟痰，瓜蒂则痰食毒物皆能吐之，临床当辨虚实寒热而用之。《儒门事亲》载一妇人患风痫30余年，日发10余次，因误食藜芦大吐胶痰连续数日，量达一二斗，吐后癫痫顿愈[26]。涌吐后宜使用平肝剂青黛、柴胡、川芎之类。由于吐后邪虽去但胃气易伤，胃气虚则更易生痰，故应注意顾护胃气，饮食清淡，不可过饱，勿食寒凉及不易消化之物。涌吐之药性多峻猛，易伤津耗气，不宜久服，且老弱气虚、各种失血患者及孕产妇均禁用。现代使用本法治疗痫病的案例很少。

4 结语

中医自古有“怪病多痰”的说法，“怪病”乃指病情错杂之证，其病机常与痰相关，症状或见有形之痰，但总以无形之痰为多；痰性黏着故病情缠绵难愈；痰随气行，随处可至，因此发病部位广泛。癫痫病势缠绵、病程长，涉及病位广，症状变化多端，其痰为标，本质在脏腑功能失调。痰邪的产生涉及先后天因素、父母素体虚弱则胎儿先天不足，元气虚，气不化津，邪聚痰生；孕妇妊娠失调或受六淫邪气所累，或为七情、饮食所伤，均易致胎儿脾虚生痰，日久风痰上涌而作痫，故癫痫之痰具有胶固难化的特性。现代医家也多从痰论治癫痫而取良效，但其机制研究有待进一步的深入。无论是因痰致痫或是因痰而加重病情者，最终皆会致肝脾肾功能失常，临床应精准辨证、分期论治。同时应注重结合病史及具体症情审因论治，随症加减。治疗过程中需要注意的是癫痫属于难治性疾病，治疗周期较长，常需使用金石类及介类药物方能取良效，而其药性峻猛，应谨遵医嘱，慎控药量，中病即止。