《临证指南医案》虚劳证治探析

叶卫东，方向明

(安徽中医药大学，合肥 230000)

《临证指南医案》[1]一书是由叶天士门人华岫云等整理编撰而成，此书详细地记录了叶天士的临床经验，充分展示了其阐释理论勤求古训、立方遣药博采众方的学术特点。而《临证指南医案》卷一的“虚劳篇”，则集中体现了叶天士对虚劳的诊疗经验和思路方法。全篇共收载医案115首，研读总结这些医案，以蠡测其辨治虚劳的思路。

1 虚劳的认识

“虚劳篇”所载医案的症状不尽相同，或“背寒心热”，或“腹膨减食”，或“多梦纷纭”，虽有上、中、下脏腑虚损之别，但总属阴阳二气失调。叶天士认为阴阳二气的失调是引起虚劳的根本病因，强调“因病致偏，偏久致损”。若经过治疗阴阳未协，则内损不复而传劳，因此才有“久虚不复谓之损，损极不复谓之劳”之说。

2 虚劳的辨证

虚劳致病之由并非一种，疾病过程中所现之候也各异，实难缕析。而叶天士在辨证过程中，统分阴阳之造偏，细别脏腑之虚损，参四时运气，断先天后天，使得虚劳的辨证清晰而其论治亦甚明了。

2.1 分阴阳之造偏

《素问·阴阳应象大论篇》指出:“阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴胜则寒”[2]，因此，阴阳偏盛而致病，辨证尤须重视阴阳，是为后续治病的根本。叶天士善于以阴阳二气的造偏对病症做出诊断。如汪案：“今经不调和，耳鸣心漾，汗出，畏恐神痹，两足皆冷兼浮肿……都因肝肾内怯，阳不交阴所致。[1]31”患者现月经不调，伴有耳鸣心悸，汗出，畏惧惊恐，神思迷惘，双足皆冷兼见浮肿。叶天士认为这是由于肝肾内亏、阳虚而不济阴所致。陈案：“疬劳在出幼之年，形脉生气内夺。冬月可延，入夏难挨。[1]24”先天禀赋不足，复加疬劳消烁，冬月气候阴凉尚可耐病，入夏时气炎热则难以经受。叶天士认为此是真阴耗竭。又如王案：“阳虚背寒肢冷，阴虚火升烦惊。[1]32”阳虚失于温煦而背寒肢冷，阴虚无以制火而心烦惊悸，叶天士指出此为阴阳俱虚，属虚损一门。

2.2 参四时之运气

四时运气的变化常常会对疾病的病因病机产生较大影响，因此，《素问·五常政大论篇》强调“故治病者，必明天道地理”[2]301，而叶天士所做正是如此，在辨证过程中以四时运气为参考。如张案：“劳烦，夏秋气泄而病，交小雪不服元……恐春深变病。[1]26”又如徐案：“今年长夏久热，伤损真阴，深秋天气收肃，奈身中泄越已甚。[1]25”天人合一强调的是人与天地的息息相关，而天地间四时运气的变化也在时时刻刻影响着病体，叶天士在诊治疾病时，追问症状历经春夏秋冬四时的变化，依据四时运气的变化来追寻病因病机。

2.3 辨上中下之见症

叶天士按虚、损、劳来区分虚劳病证的病程以及病情，又以上损、中损、下损辨别虚劳的病位以及所累及的脏腑。由于虚劳所累及的脏腑不同，所见的病证也各异。叶天士认为上损虚在心肺，或见心虚神失所养的“神衰”，或见肺虚肃降失司的“久咳”，抑或心肺两虚、肺卫虚寒则失于温煦，心营亏虚则易生内热，遂见“背寒心热”。中损虚在脾胃，或见胃阴虚气失和降的“欲呕”，或见脾阳虚失于温运的“能食不化”，抑或脾胃两虚，脾虚失运则中气痞窒，胃阴失润则饮食不磨乃见“腹膨减食”。下损虚在肝肾，或见肝阴不足络脉失养的“胁中刺痛”，或见肾气亏虚摄纳失权的“吸短精浊”，抑或肝肾两虚，肝不藏血则阳失所附，肾不藏精则阳神浮越，可见“多梦纷纭”。在下损的辨证中，叶天士又特别强调下损八脉兼病的情况，或见阳维脉衰不司维续的“下部无力”，或见奇经脉海乏气流行的“身体前后牵掣不舒”。

在《临证指南医案》中，叶天士虽然主张以上损、中损、下损对虚劳进行辨证，但是在实际案例中，更多的是多损夹杂的情况，如上损及胃，下损及中，甚或三损并存。上述列举的病证，只是为了更好地阐述叶天士以三损定脏腑病位的思路，其在临证中则需灵活使用。

2.4 断先后天之转归

李士材根据《黄帝内经》“治病必求于本”的思想，提出了“先天之本在肾”“后天之本在脾”的观点[3]。李士材强调的是肾为先天之本，而脾为后天之本，叶天士在诊治虚劳时亦遵循这一原则。但是，叶天士还依据疾病传变至先天后天判断病情的转归，扩充了肾为先天、脾为后天理论的临证内涵。如汤案：“天癸未至，入暮寒热，此先天真阴不足，为损怯延挨之病”[1]25，天癸未至，月经未见初潮，因此尚无阴血亏虚之故，病患却暮时发寒热，叶天士认为这是先天真阴不足所致，且“救阴无速功”，因此此病易发展为迁延难愈之病。某案中：“入夏发泄主令，由下损以及中焦……积损难充，不禁时令之泄越耳。古人减食久虚，必须胃药。[1]34”久积虚损，阴损及阳难以充盛，遂不禁夏月时令的泄越。叶天士指出减食久致虚损，应治以脾胃之药，因脾胃为生化之源，晚服参术膏，早用滋肾温阳之品，则“长夏不复奈何”。

虚劳一病病因繁杂，病机难明，而上述4种辨证是基于虚劳篇所有医案综合总结而来。叶天士在诊治虚劳时灵活使用此四法，或单用一法，或联合诸法，使得虚劳的辨证明晰，为其论治提供了准确可靠的指导。

3 虚劳的论治

叶天士在以四法对虚劳准确辨证后，依上损、中损、下损以及兼病的不同而采取不同的治法方药。同时认为“中宫后天为急”，重视顾护脾胃，在治诸损尤其上损中，用药常常兼顾脾胃。

3.1 治上

上损病在心肺，以心肺营阴虚耗多见，叶天士用药多以甘凉柔润为主，以补养营阴。而其在治疗上损时常兼顾脾胃，这在补肺阴和养心营上还是有细微差别的。

3.1.1 甘凉补肺胃之阴津 肺体清虚且居华盖之位，是为娇脏，性喜凉润而恶温燥。上损常耗伤肺阴，肺燥失润，宣肃失司，多见咳逆。如徐案：“清金润燥热缓，神象乃病衰成劳矣……寐中咳逆。[1]24”羸病神衰成劳，眠中常咳嗽气逆，治以清金润燥后热有缓解。叶天士认为此病不宜“温补刚燥”，遂以人参大补元气，辅以茯苓、白蜜益气和中，天冬、熟地滋阴润肺，诸药合用柔补凉润。胃为阳明而属燥土，主司受纳谷食，喜润恶燥。肺胃皆喜润恶燥，病多相互牵累。上损及胃时亏耗胃阴，胃燥伤津，腐熟无力，多见食减少餐。如仲案：“久嗽，神衰肉消，是因劳倦内伤……胃口得苦伤残，食物从此顿减。[1]34”肺虚久嗽，神萎消瘦，实属上损，医者却药用苦寒沉降，以致气泄汗出津伤，胃气受戕而食谷骤减。叶天士先治以“建中法”修复苦寒沉降伤害，方用黄芪建中汤去姜。黄芪建中汤温中补虚，因素有阴虚遂去生姜，以免辛散伤津，再加五味子敛肺益气，后易方以甘凉平补之法善后。

3.1.2 柔润养心脾之营液 心性通明且为神之居，是为君主，心恶热扰而喜清静。操持思虑，耗伤心营，神失所养而见神烦心悸。如颜案：“劳心营液既耗，气氛之热自灼，手足心热，咽干烦渴。[1]38”叶天士认为这多是由于精液损伤，阴虚生热，并非有余之邪热，故在治疗时取人参、生地、天冬、麦冬滋心营，丹参、茯神、灯心、竹叶心清心热，以“滋清制亢”之方，“理心之用，以复五液”。脾为太阴而属湿土，运化水谷精微，灌溉四旁。心需营养，而脾为营之本，虚多母病及子。上损及脾时，耗损脾阴，脾失健运，运化无权，可见头眩脘闷。如某案：“诵读身静心动，最易耗气损营，心脾偏多，不时神烦心悸、头眩、脘闷。[1]36”诵读身虽静坐，但心动神思暗耗心脾营气，因而常心烦、心悸、头眩、脘闷。此是由于心脾损伤，诸症自来，叶天士治以淮小麦、柏子仁养心安神，以南枣肉、炒白芍、炙草补脾益气，诸药合用“灌溉营阴，使阳不升越”。

3.2 治中

脾藏营，为营之化源，胃生卫，乃卫之根本。中损累及脾胃，则营卫生化乏源，遂见食减形瘦，时作寒热。叶天士尤重后天脾胃，强调“中宫后天为急”，处方多以甘温健中为主，从中以益营卫。如汪案：“背微寒、肢微冷，痰多微呕，食减不甘……时作微寒微热之状。小便短赤，大便微溏。[1]37”背寒肢冷，痰多微呕，食少不馨，这是胃阳虚弱、卫失养护所致。小便少赤、大便微溏都是因虚致病。叶天士认为应“二气交伤，然后天为急”，当“建立中气以维营卫”，治以归身、白芍、南枣养营，以人参、桂枝木益卫，诸药合而调补营卫。

除治疗中损，叶天士还使用甘温建中法治疗一些上下交损、阴损及阳的重症。如某案：“神伤精败，心肾不交，上下交损，当治其中。[1]38”神伤精耗，肾水不上济而君火炎，君火失下煦则肾水寒，心肾不交二者皆损。“有形精血难复，急培无形之气”，叶天士遂以参术膏建中气。又如华案：“此劳怯损伤不复之病，已经食减，便溏，欲呕，腹痛。[1]39”叶天士认为这些症状都是营卫交损所导致的，应以脾胃后天为重，因此治疗时以张仲景建中法。

3.3 治下

下损病在肝肾，多以精气内夺、阴虚阳亢为主，叶天士主张“重镇以理其怯，填补以实其下，血肉有情充养身中形质”，而其在填精补气、潜阳滋阴时，又有各自的处方用药特点。

3.3.1 填精补气之分 精气是生命的本源和维持生命的基础。下损致精气亏耗，“精气夺则虚”，精气的耗损常导致虚病，乃见色夺、神夭等。如曹案：“精气内夺，冬乏收藏，入夜气冲呛逆，不得安寐。[1]28”精气本已虚损，而入冬时令主收藏，此却收藏乏源，气虚则气逆上冲，精亏则不得安寐。“形之不足，温之以气；精之不足，补之以味”，因此“气味和合而服食，可以补益精气”。叶天士主张以“质重味厚，填补空隙”，认为“以草木无情之物为补益，声气必不相应”，因此治疗时多以血肉有情之品填精。此案治以鲜紫河车、紫衣胡桃肉补味生精，以人参、茯苓、五味子温气益形，佐以茯神安神。

3.3.2 滋阴潜阳之异 “阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”[2]14，阴阳平衡是健康之本。下损阴虚阳亢，水火不济，遂见咯血、遗精等。如吴案：“遗浊已久，上冬喉中哽噎，医投寒解，入夏不痊。[1]27”病患遗精流浊已久，入冬更见咽喉噎塞不适，医虽投以寒药缓解，但至入夏仍未痊愈。叶天士指出这是由于肾阴为流浊暗耗，阴浅则肝肾龙雷之火难潜，于冬季本应收藏时令，反升清窍所致，治疗时应“益水源之弱，制火炎之炽”。滋填益水时，强调“勿骤进温热燥药”，治以6味减丹皮、泽泻，加阿胶、龟胶、胡莲肉滋填涩固。潜阳制火时，注意“必佐介属重镇”，药用牡蛎、秋石介以潜阳，使上下得交、水火既济而病愈。

3.4 兼治八脉

“下元之损，必累八脉”，下损肝肾，精血亏虚，以致奇脉失护，可见身体前后牵掣不舒、行步倚斜等。叶天士认为此虽多见筋骨之间病证，但实则内应精血的损伤，治当填精益血，但通阳守阴各有侧重。

3.4.1 柔通升阳 下损及八脉而以阳虚为主，治宜升阳法。如朱案：“辛温咸润，乃柔剂通药，谓肾恶燥也，服有小效。是劳伤肾真，而八脉皆以废弛失职。[1]32”以辛温咸润柔剂之药后稍有好转，这是由于过劳损及肾真，以致八脉失养而废弛失用。叶天士主张以升阳法治之，此阳虚之证不宜以气质雄烈且刚燥的肉桂附子治疗，因为“精血主脏，脏体属阴”，过用刚燥则劫阴损液，当以柔剂升阳。治宜“柔剂阳药”，遂以鹿茸、苁蓉、杜仲、菟丝子、沙苑升阳，从阴引阳，又以归身、杞子、柏子仁滋阴，诸药合用以温阳滋阴养护奇经八脉。

3.4.2 静摄守阴 下损及八脉而以阴虚为主，治宜守阴法。如王案：“此少壮精气未旺，致奇脉纲维失护……今纳谷如昔，当以血肉充养。[1]23-24”少壮时精气亏虚，导致奇经八脉失去养护，而现在病患饮食如常，示其后天化源充足。叶天士主张以血肉有情之品填精益气充养八脉，其收涩充固之效非沉降苦寒药所能及。治宜“至静阴药”，乃用牛骨髓、羊骨髓、猪骨髓等血肉有情之品填精，以杞子、当归补血，以茯神、胡莲、芡实益气，诸药合用以填精益气充养奇经八脉。

下损及八脉多已是阴阳皆损的疾病后期，因此叶天士在治疗时多是灵活结合柔通升阳和静摄守阴，阴阳互补。补阳不在刚燥，贵在温柔升阳，从阴引阳；滋阴不在苦寒，贵在柔静守阴，从阳引阴。

综上所述，《临证指南医案》一书作为叶天士临证的记录，其“虚劳篇”充分展示了诊治虚劳时辨证思路的精巧及治法遣方的灵活，研读并总结这些医案，以期为临床提供借鉴。