叶天士药用四气理论辨治外感热病规律探析❋

郭永胜，李良松，黄书婷，张思超

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.贵州中医药大学，贵阳 550025；3.山东中医药大学，济南 250355)

叶天士为清朝著名医家，“大江南北，言医辄以桂为宗”(《清史稿》)，尤其擅治外感热病，临证注重运用气味理论。《医门棒喝》称：“先生权宜变化，必以药性气味之阴阳厚薄，合乎病之阴阳虚实。[1]”叶天士自述“谨按《黄帝内经》撰方” “谨察阴阳所在而调之”，先以“寒热温凉，衰之以属”而后方“治五味属”[2]，强调药用四气理论的重要性。正如《神农本草经集注》所称：“甘苦之味可略，有毒无毒易知，唯冷热须明。[3]”目前鲜有整理研究叶天士药用四气理论辨治外感热病的规律，故通过研读叶天士著述(以《叶天士医学全书》[4]为主)，以四气理论的角度，系统挖掘其辨治外感热病的规律，从而探析其治疗外感热病的理论体系，以期为治疗外感热病提供借鉴。

1 当视病邪寒温

对于如何运用四气理论，《清史稿·叶香岩传》曾记载叶天士关于用药四气的认识：“剂之寒温视乎病。[5]”在叶天士著述中可以发现，根据不同病邪性质以运用寒温等四气规律，如感受寒邪者治以温热，其中寒邪外束治以麻黄、桂枝辛温散邪，寒邪直中则用干姜、附子辛热温里；若外邪所属寒热偏性不显，治用主以辛散而合用温凉，常以紫苏梗配伍连翘、桑叶；若时序冷热不匀，虽有温邪上受郁于卫气，而兼有寒邪外束，其治主以清泄上焦，佐以稍许辛温，大忌温散之剂；风热病邪上袭，郁阻肺卫，治当主辛凉轻清，以泄卫透邪，禁忌辛温发汗之剂，常用薄荷、桑叶、连翘等；暑热为阳邪，易兼湿邪之阴邪为患，而致暑湿表证，治用辛凉之丝瓜叶配辛温之香薷，以疏散卫分表邪，并伍凉淡之滑石以清暑利湿等[6]。

2 察其阴阳所偏

叶天士运用寒凉温热之四气理论是基于阴阳学说，从而进行辨证施用须先辨别病证的阴阳偏颇，而后选用药物之寒热属性纠正。叶天士谨遵《黄帝内经》中关于寒热治则的认识并指出，邪气盛则实，实则泻之，故阳胜则热而法用寒凉以清泄，阴胜则寒而治需温热以祛散；精气夺则虚，虚则补之，故阳虚病证治以温补，阴虚疾患疗以滋清。如舌苔隐隐色黑、若口舌润者，病属中阳不足而治用甘温以扶中，若口舌燥者，辨为胃阴不足而治需甘寒以益胃。

寒极生热，热极生寒，阴阳偏颇之极可致阴阳格拒之征象。当辨析阴阳虚实之病机，以用药物寒温四气之性矫正。如《温热论》指出湿盛伤阳病证亦可见斑疹征象，其斑疹色见淡红，并有四肢清冷、脉不洪数等表现，病属虚斑抑或阴斑，治当温之。如胸部见有数点斑疹，兼有面红足冷、下利清谷等症状，辨为阴盛格阳之候，需以温药治之。若发斑隐隐色黑，周边反现红色，此乃热极似寒之征，辨为火郁内伏，治当重用清凉之剂清泄火热，并使郁火得以透发。

3 辨其三焦所属

病邪侵犯三焦部位的不同，其所选用具体寒热温凉的药物有所差异，亦即在基于病证所属寒热性质的基础上，需要结合具体所处上焦、中焦、下焦等部位，选用具体性偏温凉之药物，叶天士谓“须分三焦受邪孰多”[4]306。

邪在上焦卫表者，药用质轻透泄之品。《幼科要略》谓：“气味宜以轻”[4]306，因其邪之寒热，或治以辛凉轻清，如桑叶、连翘，叶天士称“上焦药用辛凉”[4]306，或麻黄、苏梗等以辛温发散。若热郁伤津而入于气分者，选用苦寒质轻之瓜蒌皮、栀子皮以清泄郁热，或苦寒质润之知母、天花粉以清热生津，慎用苦寒沉重之品。《临证指南医案》谓：“清寒直泄中下”[4]53，如温邪上郁清空，致使目赤头胀者，药用主以桑叶、薄荷、连翘辛凉清透泄热，炒栀子、天花粉苦寒清泄气热[4]52。

邪入中焦者则以辛寒清气、苦寒泄火，如石膏、黄芩等。叶天士谓“中焦药用苦辛寒”[4]306。若阳明燥化，则“用药气味苦寒为宜”[4]306。而若寒热错杂痞结于中，则仿“小陷胸汤或泻心汤”[4]342，佐用半夏、干姜等辛温(热)通阳之品，以奏辛开苦降之能。

若病在下焦者，《幼科要略》指出：“下焦药用咸寒”“下焦药以咸苦为主”[4]306，即取质地重坠、浓腻厚味、咸寒、苦寒之属以育阴清热。若“若热毒下注”，则仅取苦寒“坚阴燥湿”[4]306。

4 别其气血层次

叶天士开创卫气营血辨证理论体系，指出温邪在卫分、气分、营分、血分的治疗大法：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。[4]341-342”而在其他著述中，叶天士更加详细地将此理论运用至临证实践并更加灵活化裁。其中涉及卫分证的运用在“当视病邪寒温”中已经阐述，兹主要阐述气分、营分、血分阶段中四气理论的运用。

4.1 邪在气分，勿用滋腻血药

温邪入于气分尚未深陷营血，其治主以清解气分邪热，不可滥用血分滋腻之药，否则反有助邪碍胃之弊。如燥热病邪侵袭、劫耗津液病属气分，用清燥救肺汤去血药，以专清上焦燥邪；若上焦气分邪热灼耗阴津，致使大热烦渴，舌苔中心干而色见黄白，舌质四边色红者，病非血分，慎勿用滋腻难散之血药，治当急用凉膈散以清散无形邪热；素为血虚之质，又逢风热上袭致使肺气分病，其治当先清解上焦标邪，不可用滋腻血药。

4.2 卫营并病，清解肺卫心营

温邪郁阻上焦肺卫并见扰营动络征象，治需清泄肺卫心营。如邪热郁闭于上，以致身热、神迷、耳聋者，治宜两清心营肺卫；暑热外袭、内陷营络而致吐痰血者，法当心营肺卫两清法；若风热袭肺以致咳嗽而动络脉者，治需“清心营肺卫之热”[4]51。药用常以辛凉轻透之连翘、竹叶清泄卫分之郁，伍以玄参、生地以滋清营分之热；若兼湿浊者，则用石菖蒲芳香化浊，滑石甘淡渗泄。

4.3 气营同病，两清气营热邪

若气分炽热未解而营阴业已亏虚，病属气营同病者，治用玉女煎法，以“两清气血邪热”[4]299。如素有营虚血弱、气分邪热炽盛者，法当清气热以和阳；或有营分余邪不解、气分所致烦热口渴并见者，治当清解气热、滋清营热；禀赋体虚，初受温邪月经即至，病为热入血室，非为气分独受病者，均仿玉女煎法，用玉女煎去牛膝、熟地加生地、甘草、竹叶。

4.4 清泄气分，凉血育阴养津

若本已阴血有恙，又值温邪外袭，致使气分郁热而血分亦病，宜用气血同治法。其药常用苦寒之知母、花粉、地骨皮清热生津，并以黄芩苦寒直清气热，伍以阿胶、生地、玄参、天冬之属清滋营血。如妊娠9月风热上受致使肺痹，症见喘急、胸满、消渴者，治当急清肺热、润肺之燥，药用苦寒之黄芩主清肺热，泡淡而减其苦燥之性，质润苦寒之天花粉、知母清气热并可生津，伍以甘咸之阿胶、天冬、鲜生地等清滋肾水以上润肺金，俾胎得凉则安。

4.5 清营养阴，注重透热转气

《温热论》指出：“入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物。[4]341”邪热入于营分，致使营热炽盛而营阴受劫，治当主以清泄营热、滋养营阴，并佐轻清透邪。其药常用咸寒之羚羊角、犀角等清营泄热，伍以玄参、天冬、生地等滋清营血，并佐辛凉轻清透泄之竹叶、连翘、金银花，以奏透热转气之功。根据营分证所涉及的脏腑不同以及兼夹邪气的区别，又可进一步分为营分郁热、热陷心包、营热动风[7]以及兼有痰浊蕴蒸等。

4.5.1 营分郁热—清营养阴，透热转气 邪热初入营分，或营分热证经过治疗而热势已挫者，多用生地、玄参、天冬甚或鲜生地等甘苦寒凉之品，以清滋营阴，伍以轻清透泄之竹叶、连翘。如产后出血阴虚，若逢暑热邪气直中，初病即致神识受扰，治宜亟清营热，以麦冬、玄参、生地清营养阴，并伍竹叶、连翘、金银花透热转气。

4.5.2 热陷心包—清营泄热，清心开窍 邪热内陷心营，阻闭包络则扰乱神明，耗损营阴，治疗急清心包邪热以开窍闭。药用主以羚羊角、犀角咸寒清心凉营，伍以甘苦寒之玄参、天冬、生地清滋营分，佐以性凉质轻之连翘、竹叶、金银花轻清透热[8]，或加石菖蒲、郁金“芳香化秽浊，而利诸窍”[9]。若机窍阻闭甚者，需用至宝丹、安宫牛黄丸等凉开之剂。

4.5.3 营热动风—清泄营热，凉肝息风 热陷营分，热势鸱张，内风沸起，宜用清凉柔剂，即“清营热以息内风”[4]215。药用咸寒之羚羊角、犀角清营凉肝，伍以丹皮清肝胆血热，鲜生地、玄参育阴清热，佐用连翘、竹叶透热转气。若内风动甚者加天麻、钩藤、桑叶以平肝息风，痰热内蕴者加石菖蒲、胆南星以清热化痰。

4.5.4 营热夹浊—清泄营热，芳香逐秽 邪热陷于营血，蒸化津液为痰，蒙蔽阻塞清窍，治当“清上焦气血之壅”[4]144，不可过用养阴腻滞之药，即清泄营热伍以化痰开窍。常用羚羊角、犀角、玄参合以轻清之连翘心、竹叶心等，以清营透热转气，并配伍郁金、川贝、竹沥、远志、石菖蒲等豁痰化浊开窍。若三焦秽热蓄极者，急用紫雪丹芳香逐秽宣窍而清解锢热；热极蒙闭清窍者，治用牛黄清心丸清热化痰以开通窍闭。

4.6 热入血分，主以凉血散血

4.6.1 血热炽盛，直须凉血散血 《温热论》指出：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。[4]341-342”温邪内陷深入于血分，致使血热炽盛破血妄行、血为热搏而被耗损、血受煎熬而为瘀血，治用犀角、丹皮以清热凉血，合以生地、阿胶清滋阴血，伍以赤芍消散瘀血等；若热邪凝结重者常有瘀滞之变，治当加入散血之品，如琥珀、桃仁、丹参等。如血分热毒炽盛，即当清解血分，非轻浮肺药可治，选用犀角地黄汤凉血散血并清热解毒。

4.6.2 血分伏邪，亦可佐以透邪 伏邪蕴郁血分或热邪波及营血，治当主以凉血散血，亦可稍佐轻清透邪泄热。药用羚羊角、犀角、玄参以“清解血中伏气”[4]139，生地、赤芍、天冬、丹皮以凉血散血，并佐竹叶、连翘以透解邪热。如少阴伏邪，致使喉燥舌黑者，治宜“清其血中之邪”[4]935以存阴液，药用犀角、元参咸苦寒以清解血分伏邪，生地、丹皮凉血散血，并合竹叶、连翘以奏透热转气之功。

4.6.3 邪留血中阴分，搜剔伏邪 温病后期，阴液亏损，常有伏邪留于血分，其治不必羚羊角、犀角等咸寒凉血，而用滋清血药并佐搜剔伏邪。常用生地、天冬、玄参以凉血滋阴，桃仁、丹皮、丹参以清解血中结热，伍以鳖甲而“搜血分留邪伏热”[4]939。如余邪留伏于血分致使寒热未已者，治以滋清之法而俟廓清，药用丹皮、鲜生地、天冬凉血散血，伍以鳖甲搜血分伏热，并佐知母清热生津。

5 斟酌体质差异

运用药物寒热温凉之性以护正祛邪，亦需参看体质之阴阳盛衰偏颇。叶天士《幼科要略》谓：“须审体质症端。[4]305”素体阳虚阴盛，暑热风热燥邪等阳邪外袭，显现一派热象，热者寒之，但用之不可过凉，以免伤阳之虞。禀赋阴虚之质，感受寒湿阴邪，显现寒象证候，寒者热之，然亦不可过燥，避免耗阴之弊。

叶天士《温热论》指出，湿为阴邪而易伤阳气，阳虚之质感受湿邪更易导致湿盛阳微，故须顾护阳气。虽然治疗湿热病需用寒凉药物，但注意不可寒凉太过，否则湿热病邪或解，但机体阳气不免亦伤。温病后期出现舌苔黑如烟煤隐隐，若伴有烦热口渴，而舌苔燥者为中阳素盛而胃燥津伤之征，治宜“甘寒益胃”[4]681。若伴有不渴肢寒而舌苔润者，乃中阳素虚而阴寒内盛之象，治宜“甘温扶中”[4]681。《临证指南医案》中亦有相关警示：“阳虚之体，伏暑成疟，凉药只宜少用。[4]181”

6 别其正邪虚实

《素问·通评虚实论篇》：“邪气盛则实，精气夺则虚”[2]26，治宜遵循实则泻之、虚则补之的原则。外感热病初起多以邪实为主，在病情发展过程中伤阴损阳耗气逐渐加重，继而以正气虚表现为主。其在表者，分其所感邪气之寒热，属于寒者辛温散之，归于热者辛凉泄卫。至于入里化热，均主以热者寒之，若三阳证邪未入里归腑，尚在散漫之时，治宜辛寒苦寒清之，腑实热结者可用承气辈苦寒攻下[10]。而寒邪伤阳致使阳虚者，其太阴寒伤者，拟用冷香饮子，以泡淡附子、草果、厚朴、丁香、干姜等辛温散寒；中阳虚弱者，治用辛甘温之理中汤扶中；少阴中寒者，则以辛甘热之四逆汤救里。

温病易伤阴液，初起邪实阴伤者寒凉清热为主，或可佐以甘凉之品；阴液虚耗为主者，则主以甘寒生津、咸寒滋液或配伍酸味以成酸甘化阴之功。然有因禀赋体虚，或病邪伤正，或误治损体等因素，致使气血运化失常，如舌淡红无色或干燥色泽不荣者，此为“胃津伤而气无化液也”[4]343，则不可用寒凉药，当治以炙甘草汤。

7 其他相关规律

7.1 药用寒凉慎防凝滞冰伏

温病以热象偏重为主要特点，其治多用性偏寒凉之品，尤其是对实热证候多以大寒之药直折火热。但寒性收引凝滞易于凉遏气机，致使“冰伏毒气”[4]314，故为防其凝涩冰伏，治需清解兼疏滞，叶天士谓“下法寒凉之中必须活血理气”[4]307，或称“清火解毒活血疏滞”[4]960，或言“凉药兼以活血”[4]315。正如《幼科要略》记载：“凡寒凉清火解毒，必佐活血疏畅，恐凝滞气血。[4]308”常用咸寒之羚羊角、犀角以清营凉血，合辛凉之牛蒡子、金银花、连翘等解毒透热，配伍大苦大寒之黄芩、黄连直折时疠火毒，并佐紫草、玄参、丹皮等凉血散血。

7.2 温病或可佐用温热之品

温邪侵袭，正气与邪气相争，可致气机郁滞失畅，其治需以畅气行滞。辛温疏散之属，多有流利宣通之能，佐入寒凉剂中，不仅可制凝滞之弊，又宣畅气机而解拂郁，以助清解邪热[11]。故温病初起，邪袭肺卫，致使卫表郁滞，其治当以泄卫疏邪而忌苦寒凉遏，可佐辛温以疏表，如紫苏梗、淡豆豉等；气热炽盛，表寒外束，可佐辛温以散寒，仿白虎加桂枝汤法等。另外，温邪可兼夹湿邪为患，以成湿热性疾病，而湿为阴邪，误用过用寒凉之性可损伤阳气而致使湿无以化，故湿与温合尚未化燥，尤其是病在上焦者，多用芳香温化湿邪，如苍术、佩兰、藿香；若湿滞中焦，则需用厚朴、半夏、生姜、苍术等药温运；湿胜阳微者，则以温热之药补阳等[12]。

8 结语

叶天士药用四气理论辨治外感热病，并非囿于某一理论。由于致病的复杂性，临证需要辨病邪之寒温、察阴阳之盛衰、别邪正之虚实、虑体质之偏颇等，或依于六经辨证灵活化裁，或开创卫气营血辨证理论体系，或结合上中下三焦的部位差异等，尤其是对于四气理论在卫气营血辨证中的运用阐述颇为详细。由于叶天士著述中对于辨治寒邪的论述较少，故文中未能详述，待进一步挖掘相关文献以充实。