基于络病理论探讨糖尿病周围神经病变辨治机理❋

杨玉娟，金智生，王春媛，杨 菲

(1.甘肃中医药大学，兰州 730000；2.西和县人民医院，甘肃 陇南 742100)

糖尿病周围神经病变(diabetes peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一，临床主要表现为四肢远端麻木、疼痛、蚁行感，双下肢有袜套样感觉减退或缺失，感觉障碍、腱反射减弱等[1]，是因长期高血糖引起代谢紊乱和微血管病变导致的神经病变，常累及微血管，是足部溃疡及坏疽形成的主要危险因素。DPN属于中医学消渴病并发症范畴，古籍中并无该病名记载。后世医家据其临床表现，将其归属于“血痹”“痛证”“麻木”“痿证”“脉痹”等范畴[2]。近年来，基于中医学对“脉”的论述，探讨中医脉络病变与西医血管病变之间的密切关系，提出了“脉络-血管系统病”概念[3，4]，而DPN常累及微血管,属于“脉络-血管系统病”范畴，故本文运用中医络病理论对DPN的病机进行探讨，同时为“通补”结合法防治DPN提供理论依据。

1 络病理论

中医络病学是中医理论体系中的一个独特组成部分，在中医发展史上经历了3个重要阶段，即《黄帝内经》奠定理论基础，《伤寒杂病论》奠定证治基础，清·叶天士大力发展[5]。“络”最早见于《黄帝内经》,《灵枢·脉度》中提到“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，将络脉分为别络、孙络和浮络，三者纵横交错，网络全身，渗灌气血，贯通营卫，对络脉的循行、分布以及功能进行了简要阐述，为络病理论奠定了理论基础。张仲景《伤寒杂病论》曰：“营卫不通，血凝不流”，首次提出了络脉瘀阻之病机，开创了后世虫类通络药应用的先河。叶天士创造性地继承并发扬了前人的学术成果，提出了“久病入络”和“久痛入络”之观点，强调“初为气结在经，久则血伤入络”，指出络病总体以络脉瘀滞为主要病机，提出了“络以辛为泄”的著名观点，创立了辛味通络诸法，广泛运用于各种内伤疑难杂病，为后世医家活血化瘀通络疗法奠定了基础。

“络病”是指疾病发展到某阶段出现的络虚不荣、脉络绌急、络脉瘀阻、热毒滞络等病理范畴[6]，络虚不荣、络脉瘀滞是其病机特点，总属虚实两端。络脉分布广泛，易虚易滞，易入难出，易积成形[7]，气滞、血瘀、痰浊则是络病常见的病理产物[8]，其互相胶结，损伤络脉，故络病是众多慢性疑难杂病的重要病理环节。近代吴以岭院士[9]认为，络脉渗灌气血、贯通营卫之功效，与现代医学中的“神经-免疫体系”及“血管-微循环”相似。近几年，随着络病学说的兴起，认为神经、血管病变属于络脉损伤，络脉失养或络中痰阻、血瘀，不通则痛，与DPN的发生发展密切相关。故运用中医整体观念，在络病理论的指导下，可发挥中医药在DPN治疗中整体调节作用优势。

2 从络病理论探讨DPN发病机制

DPN属于消渴并发症范畴，常见于糖尿病中晚期，其病程长。现代医学对其发病机制尚未完全阐明，大多认为与高血糖引起的代谢紊乱、氧化应激、微血管病变、生长因子缺乏等相关。现代有学者认为[10，11]，糖尿病及其并发症所涉及的大血管、微血管病变均属于中医“络病”范畴，建议将糖尿病所隶属的消渴病改称为“糖络病”，定义为由血糖增高引起的络脉损伤疾病。由此可见，DPN的发生发展与络病密切相关。而DPN临床表现出的“久”“痛”“顽”“杂”特征，符合“久病必瘀，久病入络”[12]之说，故可将其归于“络病”范畴。贾斌[13]从“久病损络，久病多瘀”出发, 认为DPN发病的病机主要是络虚-不荣则痛，络瘀-不通则痛。卜献春[14]认为DPN是在气血阴阳亏虚的基础上，夹有痰浊、血瘀而发病，痰瘀阻络是其发病关键。总之，DPN是由消渴病久、气阴两虚、血行瘀滞、脉络瘀阻所致，属本虚标实证，气血阴阳亏虚为本，瘀血痰浊阻络为标，总以脉络不通为主。

2.1 气血阴阳亏虚、络脉失养是DPN发病之本

气、血、阴、阳亏虚所致络脉失养统称为“络损”，贯穿于DPN病变整个过程中[12]。正如《临证指南医案》中记载：“至虚之处，便是容邪之处。[15]”消渴日久，耗损正气，气阴两虚，使脉络空虚，正虚邪凑，外邪乘虚而入损伤络脉；然“无阴则阳无以生”, 阴损及阳以致阴阳两虚，阳虚则脉络失于温煦，故而出现发凉、麻木、疼痛等症。《灵枢·百病始生》中提到：“是故虚邪之中人也……留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉。”脾为后天之本，气血生化之源，消渴病久影响脾之运化动能，生化乏源，以致气血不足，津液匮乏，脉络空虚，失其濡养，不荣则痛，从而引发麻木、疼痛。而现代有研究显示[16]，络虚不荣可能与损伤神经元异位电活动、外周感受神经元以及局部血流的异常等有关。这与现代医学对DPN的认识相似，故气血阴阳亏虚、络脉失养乃DPN发病之根本。

2.2 瘀血痰浊阻络是DPN发病的关键

DPN的发生发展与瘀血、痰浊等痹阻经络密切相关。《临证指南医案》中多次提到瘀证：“经年宿病，病必在络；久痛必入络，气血不行；络脉瘀闭，不通则痛”[17]，认为瘀多由病程日久、久病入络、络脉受损、气血运行不畅所致。另《类证治裁》提到：“诸气血凝滞，久而成痹”[18]，指出久病可使瘀血内结，血液运行不畅，不通则痛，引发肢体疼痛、麻木不仁等症。中医学认为络脉是气血运行的通道, 也是病邪传变的重要途径，而气血是经络各项功能活动得以顺利实现的载体[19]。消渴病久，气阴两虚，阴损及阳，气虚无力推动血液运行，血流速度减慢，阴虚生内热煎熬血液，血行瘀滞，阳虚则寒凝经脉, 致使脉络瘀阻。糖尿病人过食肥甘厚腻损伤脾胃，脾虚水谷精微不化，聚湿成痰；或因消渴病久，气虚、阳虚致使痰湿内生，痰浊与瘀血互结留恋于络中，痹阻脉络，不通则痛，引发肢体疼痛、麻木等。现代医家对瘀血与消渴之间的关系，多认为两者相互促进疾病的发展，瘀血既为消渴病日久而产生的病理产物，也促进了消渴病变证的出现[20]，故瘀血痰浊阻络是DPN的发病关键，且贯穿于DPN整个病程始终。

3 从络论治DPN

络脉的生理特点和病理本质决定了保持络脉通畅为其治疗原则，即“络以通为用”[10]。叶天士在运用通络法治疗时提出了“通补最宜”大法，即补其虚，通其利。就DPN而言，络脉失养是其发病基础，脉络痹阻则是致病关键，故荣络、通络是治疗DPN的根本法则，益气养阴温阳以荣络，化痰祛瘀以通络，通与荣兼施，标本兼治。

3.1 益气养阴温阳荣络

气阴两虚是外邪乘虚而入的内在基础，也是病程日久的必然结果，更是DPN发病的根本所在。阴虚是发生DPN的关键，气虚是迁延不愈的症结[21]。消渴日久，络中气阴两虚，以致气血阴阳亏虚，络脉虚损，不荣则痛。然“治病必求于本”，故我们认为益气养阴温阳是本病扶正固本的重点，又是推动血行、疏通络脉的需要。研究显示[22，23]，应用健脾益气、养阴生津类中药，对于痹证日久气血亏虚无力濡养脉络之肢体麻木具有较好疗效。“脾为后天之本，气血生化之源”，脾气健运则气血旺盛，津液充足，脏腑肌肉经络得以濡养；阴阳相互促进生长，养阴同时佐以温阳，阴阳平衡脉络得以温煦，百脉得利，病自渐佳。王旭[24]运用具有健脾益气养阴生津功效的参芪麦味地黄汤治疗DPN,效果较佳。暴鹏等[25]研究发现，温阳健脾法治疗DPN时，可降低患者炎性因子水平,抑制炎症，保护血管内皮，改善其神经传导速度，疗效显著。

3.2 化痰祛瘀通络

《素问·调经论篇》中提到：“病在脉，调之血，病在血，调之络”，为后世通络法提供了理论依据。瘀血痰浊阻络是DPN的发病关键，且贯穿于整个病程始终。故治疗DPN时当采用化痰祛瘀通络之法，推动血液运行，使得络脉通畅，气血得以循行，瘀去络通，经脉得以濡养。《本草便读》中提到：“凡藤类之属，皆可通经络。[15]”藤蔓之属，缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，为通络之佳品。冯兴中[26]运用具有通经活络、舒筋止痛的鸡血藤、络石藤、首乌藤等藤类药物，改善DPN患者麻木、疼痛或运动障碍其疗效显著。苗建英[27]结合自身经验，以化瘀通络止痛为基础治法，运用自拟方活血通络方治疗DPN，收到了满意疗效。另有研究显示[28-30]，应用化痰祛瘀通络法治疗DPN，可有效改善患者临床症状及提高神经传导速度，同时可协助更好的控制血糖。

4 典型病案

郭某，男，62岁，主因“发现血糖升高5年余，伴双下肢麻木半年”于2020年5月22日就诊：患者5年前体检发现血糖升高，在当地医院诊断为“2型糖尿病”，先后口服二甲双胍、瑞格列奈等降糖药，血糖控制欠佳。半年前无明显诱因出现双下肢麻木，有蚁行感，在当地医院行相关检查后诊断为“糖尿病周围神经病变”，给予维生素B12、甲钴胺片等口服，症状稍有改善。此后症状反复发作，今渐感加重故前来就诊。刻下症见口干，疲乏无力，双下肢麻木、疼痛，膝关节以下为甚，有针刺感，下肢末端皮温低，纳食可，夜寐安，二便调。舌质暗红，苔少，脉弦细。中医辨病为消渴痹证，证属气阴两虚、脉络瘀阻。西医诊断糖尿病周围神经病变，治以益气养阴、祛瘀通络。处方：黄芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，太子参15 g，麦冬15 g，五味子6 g，丹参20 g，鸡血藤30 g，地龙10 g，威灵仙15 g，川牛膝15 g，6剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

2020年5月29日二诊：服上药后口干、乏力减轻，双下肢麻木症状减轻但仍有疼痛，上方加乳香、没药各6 g，6剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

2020年6月4日三诊，下肢皮温恢复，疼痛明显减轻，仍见麻木，上方减乳香、没药，加桃仁、红花各10 g，10剂水煎服，每日1剂，早晚分服。患者坚持复诊，以上方加减治疗，2个月后诸症皆除。

按：患者为老年男性，消渴病程较长，耗气伤阴，气阴两虚，故而口干、疲乏无力；久病入络，气虚则血行不畅，瘀血内结，脉络瘀阻，出现双下肢麻木、疼痛，结合舌脉辨证属气阴两虚、脉络瘀阻，治疗当益气养阴、祛瘀通络。故药用黄芪、太子参、麦冬、五味子补气养阴，气旺则血行；桂枝、白芍和营温通经脉；丹参、鸡血藤活血通经络；威灵仙、地龙通经络止痛；牛膝引药下行，逐瘀通络止痛，携药直达病所，全方共奏益气养阴、祛瘀通络之效，标本兼治，通补结合，使气阴得补、瘀祛络通，筋脉得养，疗效显著。

5 结语

近年来，随着糖尿病病程的延长，DPN的发病率也逐年增高，严重影响患者的生活质量。中医理论中，DPN发病主要是因消渴病久，气血阴阳亏虚，络脉失养，不荣则痛；或因虚致瘀、痰瘀互结、留恋于络中、不通则痛所致。DPN病程长，缠绵难愈，其“久、痛、顽、杂”的病理特征与中医络病缠绵难愈的特性相似，其发病机制与络病存在密切联系。故中医从络病理论出发，可以更好地阐明DPN的发病机制，根据“络以通为用”“通补最宜”的原则，确定益气养阴温阳荣络、化痰祛瘀通络法在DPN治疗中的优势，且疗效显著。因此，从络病理论入手开展深入研究，可以为临床防治DPN提供理论依据，相信随着大量现代研究的不断完善，基于络病理论的DPN临床治疗也会取得新的进展。