“胆虚善恐”的研究❋

宋研博，王新志，孙永康，徐方飚，李明远，孙田烨，潘媛媛，崔馨月

(1.河南中医药大学，郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000)

《灵枢·邪气脏腑病形》说：“胆病者……心下澹澹，恐人将捕之。”《太平圣惠方·治心脏风虚惊悸诸方》说：“心虚则多惊，胆虚则多恐。[1]”李今庸[2]总结古今胆腑理论的研究，提出胆系疾病临床致病特点：胆虚善恐，胆实善怒，胆郁善欠，胆热多睡，胆冷不眠等。“胆虚善恐”尚缺乏明确定义，从历代论述来看，“胆虚善恐”即在胆虚的病理状态下出现的善恐表现，多指胆虚之人在临床上较易出现胆怯怕事、惶恐惊惕等症状。恐证与胆虚的关系越来越受临床重视，徐前[3]指出各种神经症病程中均可出现胆怯惊恐等症状，胆虚是其重要发病基础。然而“胆虚善恐”理论缺乏系统阐述，本文对“胆虚善恐”进行述评,以供中医临床借鉴和探讨。

1 胆与恐关系的中医理论研究

肾主恐一直被视为中医辨治恐证的主流思想，在临床胆虚善恐也多被肾与恐的关系所掩盖。《内经》(以下简称《内经》)认为“肾主恐”“恐为肾之志”，实际是强调恐在生理关系与肾的联系。在病理关系上，《内经》又广泛论述了恐与肾、心、肺、肝、胆、胃的联系，可见生理恐与肾的关系尤为密切，而病理状态下恐与肾、心、肝、胆、胃也十分密切，所以辨治恐证不能单从肾入手。对于胆腑与恐，《内经》十分注重胆生理上与勇怯的关系及病理上与恐惧的关系。如《灵枢·论勇》说：“勇士者……其胆满以傍……怯士者……其胆不满而纵”，又说“胆病者……心下澹澹，恐人将捕之”等。可见，恐惧是胆在病理状态下的一种典型表现，胆病时较容易出现惊恐症状，其发生与胆司勇怯关系密切。《内经》的相关论述为胆虚善恐理论的发展奠定了基础，但就现代文献来看，尚缺乏胆与勇怯和恐惧关系的系统论述，这是造成胆虚善恐不受临床重视的重要原因，不利于胆虚善恐理论的临床应用。

1.1 生理的胆与勇怯的关系

胆司勇怯是公认的生理常识，勇怯属胆已成为后世之俗语，如胆大如卵、胆小如鼠等。第十版全国高等中医药院校规划教材《中医基础理论》[4]把胆的功能描述为贮藏和排泄胆汁、为中正之官、主决断，未说明胆与勇怯、恐惧之间的关系，未明确胆与情志的联系。其实正是胆为中正之官、主决断的生理特性决定了胆与勇怯的密切关系。如《类经·脏象类·十二官》说：“肝胆相济，勇敢乃成”[5]，《类经·脏象类·坚弱勇怯受病忍痛不同》又说：“然则勇怯之异，其由于肝胆者为多，故肝曰将军之官，而取决于胆。[5]”李桂侠[6]基于《内经》理论，认为胆气包括勇怯、判断力和行动力三个方面。经过不断发展目前已形成了胆为六腑之一，又为奇恒之腑，主决断司勇怯，胆气前通于心后通于肾，胆属少阳处于心肾相交之会等一系列胆腑理论。胆腑理论的完善，丰富了中医胆的生理内涵，为诠释胆虚善恐的发病机制提供了生理依据。但目前鲜有将胆腑理论与胆虚善恐联系起来系统阐述的相关文献。

1.2 病理的胆与恐惧的关系

历代关于胆与恐的论述常是胆在病理状态下出现恐惧症状，且胆病致恐与肝肾致恐症状相似，皆“如人将捕之”。对于《内经》所说“胆病”，历代医家虽不断分型完善，但对胆虚致恐、胆虚痰扰、胆郁痰扰致恐尚有待从理论和临床方面加以鉴别。肖璇思[7]总结发现，《内经》中胆所主情志异常类疾病有胆虚和心下澹澹且都与恐惧相关。《诸病源候论》：“心下澹澹，如人将捕之……是为胆气之虚也”[8]，《千金方》：“失精目巟目巟，名曰胆虚寒也”[9]，区分了胆气虚和胆虚寒证。《三因极一病证方论》：“温胆汤治心胆虚怯，触事易惊”[10]，提出了心胆两虚证。《华氏中藏经》提出：“胆热则多睡，胆冷则无眠。[11]”《太平圣惠方·治心脏风虚惊悸诸方》提出：“心虚则多惊，胆虚则多恐。[1]”李今庸[2]总结古今胆腑理论的研究提出胆系疾病临床致病特点，即胆虚善恐、胆实善怒、胆郁善欠、胆热多睡、胆冷不眠、胆寒骨齿痛等。如此一系列的理论，笔者姑且称其为“胆病理论”，“胆病理论”为指导胆腑相关疾病的辨治提供了一定依据和经验。胆虚善恐作为“胆病理论”的一员，也随之逐渐成形。从历代论述来看，胆虚善恐或为胆气虚之候，应注意其与胆虚寒等证的区别和联系。

1.3 “胆虚善恐”的发病机制

文献中各家对胆虚善恐的发病机制，大多从胆主勇怯方面进行阐释。苗伟[12]指出，肝胆主恐一般责其虚。方信盛[13]认为恐惧发病的体质因素有三种：五脏脆，心偏下，性情怯懦。恐惧与勇怯密切相关，勇敢的人不容易产生恐惧,即使恐惧也不易发展成疾病。任海燕[14]也指出，胆虚则判断力差，气怯不勇易出现虚烦不眠、容易惊恐等症状。各家虽不尽相同，但都体现了胆虚与恐惧的密切关系，在一定程度上丰富了胆虚致恐学说。我们认为，从《内经》开始，不断发展完善的胆腑理论和胆病理论环环相扣，胆的生理功能无一不决定着胆与恐惧的密切关系。故目前对胆虚善恐的发病机制可总结为以下5个方面：一者胆主勇怯，胆虚人怯则善恐；二者胆主决断，胆虚不决则善恐；三者胆与肝相表里，同主疏泄属少阳，主枢机，胆虚失疏则善恐；四者胆与肝同属木，为心之母，且胆气通于心，于六腑中独主情志，胆虚无以生心火，则心胆俱虚、心惊胆怯；五者肾主恐，胆气通于肾，故胆虚善恐仍为肾所主。

2 胆与恐的现代实验研究

目前现代实验还集中在对惊恐与肾、心、肝的研究，缺乏胆与恐生理、生化、分子生物学等关系的研究。马五支[15]总结惊恐的实验研究发现，目前在造模方面, 尚集中在对惊恐伤肾的造模。徐世军[16]发现，“肝虚则恐”是震后惊恐障碍的核心病机，“肝脑相应”是沟通肝虚与恐惧的反射桥梁，但仍未涉及胆虚与恐。因此有待从惊恐与胆的造模、惊恐与胆的生化指标等方面，运用现代科技和实验方法，明确“胆虚善恐”的现代科学意义。

3 “胆虚善恐”相关病证辨证论治研究

越来越多的医家注意到惊恐相关的病证与胆虚的密切关系，从胆虚论治病证的报道有所增加，但仍有许多惊恐相关病证缺乏从胆虚论治的辨治思想。癫狂、脏燥、奔豚等在发病过程中虽有明确的惊恐诱因或症状，但历代文献尚缺乏其发病与胆虚的辨证关系。在全国高等中医药院校规划教材(第十版)《中医内科学》[17]中脏燥被归于郁证心神失养证，且有多疑易惊等典型症状，但未找到脏燥与胆相关的论述。文献中所有专家提出的狂证证型18条，并没有胆虚证型[18]。张仲景明确指出“惊恐”是奔豚的发病基础，但支英杰[19]将《金匮要略》奔豚气的两大类证型扩展到9个方面，在诱因和证型上均未提及与胆的关系。全国高等中医药院校规划教材(第十版)《中医内科学》[17]明确提出胆虚证型的疾病只有两种，即心悸·心虚胆怯证、不寐·心胆气虚证。检索发现，文献中提出从胆虚辨治的疾病已有10余种，多集中在以下疾病之中。

3.1 儿科病：遗尿、睡惊、夜啼、多动症、多发性抽动等

曾红兰[20]认为，小儿体禀少阳本身胆气较弱，易受惊吓，易生恐惧，进而产生遗尿、睡惊、夜啼等证，并以柴芩温胆汤论治小儿胆怯惊恐、肾气不固型遗尿,总有效率达93.3%。还以柴芩温胆汤治疗小儿睡惊[21]、小儿夜惊[22]，以温胆汤治疗小儿多发性抽动[23]、儿童紧张状态[24]，都明显提高了临床疗效。孙德仁[25]讨论了大量心胆与惊恐的关系，强调小儿心病惊恐应从胆论治。儿科病从胆论治的独特疗效，对辨治成人胆虚相关疾病有重要启示。

3.2 心系病：不寐、心悸、胆心综合征、胸痹心痛、痴呆等

心悸和不寐是目前从胆虚论治报道最多的两种疾病，其临床治疗经验十分丰富，方药如安神定志丸、养心汤、酸枣仁汤、温胆汤、桂甘龙牡汤等，又有针灸、埋线、心理等多种疗法皆获效显著。从胆论治胸痹心痛、胆心综合征等其他心系疾病也呈增加趋势。刘瑞霞[26]指出母虚子亦虚,即胆虚气怯、心阳不振为胆心综合征的病机之一，利胆是治疗胆心综合征的基本法则。伍敏新[27]辨治胆虚型痴呆选用温胆汤加减，针灸主穴日月、期门配阳陵泉、丘墟，也取得良好疗效。

3.3 气血津液病：郁证

刘玉香[28]将从胆论治郁证分为虚实两类，实则胆郁，虚则胆虚，胆虚则胆怯易惊、心悸自汗。以温胆汤、逍遥散合安神定志丸加减，效果甚佳。李亚芹[29]以坚胆汤治疗心虚胆怯型郁证，强调肝胆同治、心胆共治。郁症从胆虚论治，明确了郁证中恐惧症状的出现与胆的关系，填补了历代郁证不注重从胆虚论治的空白，对脏燥、奔豚等情志疾病从胆论治有重要启示。

3.4 其他：阳痿，早泄，惊恐障碍，应激障碍

朱西杰[30]认为相火源于肾而寄于胆,若突受惊恐伤及胆腑，有碍相火，则临事而惧导致阳痿，常伴胆怯早泄等症，方用大补元煎加减。邱俊峰[31]以参苓固精汤治疗心胆气虚型原发性早泄优势明显。郑瑀[32]指出“胆者敢也，惊怕则胆伤也”，即“肝胆实则易怒而勇敢，肝胆虚则善恐而易受惊恐”，并以温胆汤加减辨治表现为血压波动的惊恐障碍疗效满意。孙天石[33]认为“胆病者，恐人将捕之”正符合创伤后应激障碍的一些特征表现，为其中医论治提供依据。

4 问题与展望

目前，胆虚善恐的相关文献多分布在惊恐的专题文献、胆腑理论以及一些临床从胆论治的文献报道中，其理论系统十分完善，但仍存在论述较分散、研究较浅薄的局限性，缺乏专题研究和深入探讨，其问题着重体现在以下几个方面。

4.1 “胆虚善恐”缺乏专题研究

纵观文献论肾主恐者多，言胆虚善恐者少。其对胆虚善恐理论的阐述多散在于其他论述中且较为分散。胆虚善恐有其复杂的病机和相关辨证论治，加强胆虚善恐专题研究，明确其机理，对提高惊恐类疾病的临床疗效十分必要。

4.2 胆虚证的临床应用有待拓展，辨证分型有待进一步明确

从中医的发展来看，临床和理论常互相促进、相辅相成，中医理论可有效指导临床辨治，临床实践积累的经验也有利于促进中医理论的发展和完善。中医辨治恐证有其独特优势，胆虚善恐理论的临床应用仍有很大空间，部分与惊恐密切相关的疾病，如脏燥、奔豚等仍缺乏从胆虚论治的临床思想。且胆病致恐中胆气虚、胆虚寒、胆郁痰扰等证皆有惊恐症状，有待加以区分。

4.3 胆腑理论的教材内容有待完善

完善的理论为临床实践提供了有力依据，中医的辨证论治无一不是在经典的中医理论指导下进行的。胆腑理论、“胆病理论”是中医理论的重要组成部分，中医教材在胆的生理病理论述特别是胆与勇怯和恐惧关系方面仍可完善，这对中医教学和发展有积极意义。

4.4 “胆虚善恐”的研究缺乏现代科技应用

中医学作为生命科学的一份子，吸收运用现代科技完善自身发展必不可少，中医思想也时常对现代医学有重要的启迪作用。胆虚善恐或为恐证的现代治疗打开新思路。然而目前多集中在恐与心肝肾的关系研究，运用现代科技手段明确胆与勇怯、惊恐之间的科学意义或为新方向。

4.5 “胆虚善恐”与体质关系有待进一步研究

明确体质类型不仅对疾病的发生发展有重要意义，而且关系到疾病的治疗和预后。现实中不乏素体胆怯、易患惊恐疾病的人群，胆虚善恐与体质的密切关系，在儿科临床中已得到有效应用。曾红兰[20]关于小儿少阳胆怯体质的学说对中医体质学说的发展有重要启示。目前尚缺乏成人胆怯体质的相关研究，明确胆虚善恐的体质学意义，有利于充分发挥中医治病求本和治未病的独特优势，或对控制相关病证的发生发展有积极意义。