基于“要素-结构-功能”视角下公立医院高质量发展实践与思考

■ 陈建平 曹红梅 胡红岩 蔡 俊 姜 姗

1 背景

推动公立医院高质量发展始终是一个双向的、动态的过程[1]。一方面，国家通过设定高质量发展政策目标，引导医院加快结构重组和要素调整，即自上而下的目标功能驱动；另一方面，医院通过调整资源要素，改善内部结构，推动实现高质量发展目标，即自下而上的创新要素驱动。作为一个系统，推动公立医院高质量发展不是一蹴而就的，在发展的每个阶段都需要对外部环境和资源要素进行分析评价，从而优化下一阶段的演进方式和路径[2-3]。南京大学医学院附属鼓楼医院（以下称“南京鼓楼医院”）以建设“国际有影响、国内顶尖的创新型现代化人文医院”为目标，加快推动医院资源要素整合，优化医院结构布局，实现了整体功能提升，推动了医院高质量发展，取得初步成效。

2 “要素-结构-功能”视角下医院高质量发展实践探索

2.1 坚持创新驱动，加快要素整合

2．1．1 落实急难危重症功能定位。一是加大急诊绿色通道建设，加快胸痛、卒中、创伤、孕产妇、房颤、心衰等中心建设。二是打造医疗新技术的策源地，出台《临床新技术发展管理办法》，加大自主原创技术推广，加快脊柱侧弯矫形、干细胞临床研究和肿瘤免疫治疗等核心技术开展。三是探索构建多学科融合的疑难危重罕见病救治体系，建立医院罕见病中心，开展MDT项目81项、MDT门诊14项，强化疑难攻关。四是加强医疗质量体系建设，加强单病种、临床路径管理，落实低风险组死亡监管，将CMI值纳入各项考核，提升三、四级手术占比。五是提升医疗服务效率，启动全院床位柔性管理试点工作，试行预住院管理模式，推进日间手术及日间病房建设。六是开展优质护理服务，设独立型护理门诊11个、协作型护理门诊7个，组建造口护理专家工作室，构建以满足患者健康照护需求为导向的多学科团队服务模式，推广静音病房全覆盖。

2．1．2 做优人才队伍建设。成立人才办，设立人才专项经费，更加重视人才工作。一是启动“五大人才”培养计划，即高峰人才“领航计划”、复合型人才“青藤计划”、学科骨干人才“后浪计划”、青年拔尖人才“尖兵计划”、科研型人才“毓秀计划”。二是出台《高层次人才引进管理办法》《人才柔性引进管理办法》，多批次引进高层次人才到医院工作。三是实施职称评聘制度改革，医院为全省卫生高级职称自主评审试点单位，出台《职称评聘管理办法》，完善评聘制度体系，探索开展低职高聘工作。

2．1．3 加强科研教学工作。一是打造高水平科研平台，构建并完善精准医学平台、生物医学工程平台、生物样本库平台、国际水准I期临床试验研究中心、医疗大数据及人工智能等前沿科学高端创新平台，实现平台资源和大型仪器开放共享。二是系统开展临床研究，率先成立临床研究管理中心，建立临床研究专项资金，每年投入5 000万～1个亿，分层次资助院内研究者自主发起的临床研究。三是扩大专职科研人员队伍，建立完善的专职科研人员管理体系，打通专职科研人员职业成长通道，力争在“十四五”期末，形成包括首席科学家（PI）、研究骨干、研究助理和专职博士后等在内的各类专职科研人员500～600人以上。四是树立教学模式新标杆，加强院校教学工作，加强国际交流合作，构建具有南京鼓楼医院特色的5年制、“5+3”一体化、8年制拔尖创新人才试点项目。

2．1．4 创新现代医院管理实践。一是抓好医改任务落实，推进国家药品和耗材集中采购工作，落实“国谈药”双通道工作，探索医保付费与医疗服务价格改革新体系。二是财务运营推动提质增效，实行全面预算管理，深入推进临床专科运营助理制度，促进业务管理与经济管理深度融合。建立医院运行季度分析制度，常态化开展医疗、财务指标和“国考”指标综合分析，不断提高医院运行效率和运营水平。三是规范设备耗材使用管理，加强大型医用设备管理、医用耗材配送管理，重点关注高值医用耗材的使用，探索建立大型仪器设备共享机制，最大限度提高仪器设备使用效益。四是加快智慧医院建设步伐，建立医疗、服务、管理“三位一体”的智慧医院系统，成立“医疗大数据中心”，强化信息支持与管理职能，满足临床、科研、管理、服务等领域需求，成为省内首批通过信息互联互通标准化成熟度五级乙等以及电子病历系统应用水平五级评审单位，实现与省市区域卫生信息平台、健康档案对接和区域间的数据互通。

2．1．5 深化医院文化建设。一是开展医院历史文化研究，深入挖掘建院以来特别是新中国成立后和改革开放以来，医院在党的领导下不断发展壮大、造福人民的历史，以及医院干部职工在抗美援朝、抗震救灾、抗击疫情等重大事件中迎难而上、舍生忘死的英雄事迹和奉献精神。二是号召全院人员传承与弘扬新中国成立后南京鼓楼医院首任院长讲政治、讲奉献、讲责任、讲创新、讲仁爱的“五讲”意识和爱党、爱国、爱院、爱岗、爱病人的“五爱”精神，引导员工提高方向感、是非感和责任感。三是坚持以员工为核心，逐步提高员工福利待遇和保障水平，提高职工健康体检标准，提高职工肿瘤病人大病补助标准；坚持离退休职工走访和重大节日慰问制度，推进老干部活动中心建设；开展医二代活动、职工运动会、老年科协等活动，开设暑期幼儿园，切实做好职工福利保障。

2．1．6 扩大品牌服务半径。一是发挥城市医疗集团作用，助力成员单位人才培养、学科建设和品牌提升。二是打造同质化区域医联体及专科联盟，采取专家基层坐诊、基层人员培训、精准规划定制、畅通双向转诊等形式，实现技术同质化复制、质量同质化管控。三是大力发展“互联网+医疗诊疗服务”，出台互联网医院管理制度，构建线上线下一体化信息平台，整合不同层级的医疗机构和患者需求，常态化开展跨机构、跨地域的远程医疗。四是始终做好对口支援和国际帮扶合作。

2.2 完善体制机制，推动结构优化

2．2．1 管理体制方面。一是强化政治引领，实现党的建设由“保障型”向“保证型”转变。深入贯彻落实党中央关于加强公立医院党的建设各项决策部署，修订医院章程，完善决策议事规则，充分发挥党委总揽全局、协调各方的领导核心作用，实现以党建引领改革“五个更加有力”，即抓稳定更有力，抓改革更有力，抓发展更有力，抓创新更有力，抓运行更有力。二是强化理论武装，实现党性教育由“抓过了”向“抓实了”转变。三是将“支部建在连上”，实现基层党组织由“补充服务型”向“核心支撑型”转变。

2．2．2 运行机制方面。一是优化机构配置，实现管理部门由“保运行”向“促发展”转变。在省内率先实施整体性党政机构优化设置和职能配置。二是推进制度体系建设，实现运行管理由“经验式”向“机制化”转变。出台重大事项报告、学术团体委员任职管理、经济合同签订及资金支出管理等基础性管理文件，确保各项管理工作有章可循、有序运行。三是创新开展审批、人事、后勤、考核等基础制度改革，理顺审批权限和审批流程，全面提高审批管理效能，并从人才培养制度、职称评聘制度、人才评价制度、荣誉激励制度、科室管理制度、人事管理制度六个方面研究制定20余项制度。

2．2．3 激励机制方面。开展基于RBRVS评估系统的绩效改革，建立内涵丰富的绩效考核评价体系和薪酬分配机制，建立符合医院实际的薪酬制度，提升员工积极性，使员工参与医院改革发展由“相对被动型”向“全面主动型”转变。

2．2．4 监管机制方面。进一步强化内部审计，确保重点项目提前介入，做好事前、事中和事后审计。进一步强化行风监督，畅通信访投诉渠道，形成调查-反馈-整改-通报处理机制。建立覆盖职能部门和临床科室的干部廉政档案，进一步强化纪律监督，把握运用监督执纪“四种形态”，建立有效的监督反馈机制，实现纪律规矩由“软指标”向“硬要求”转变。

2.3 彰显服务品牌，提升整体功能

2．3．1 医疗立院。医院急难危重症服务能力不断提升。目前拥有国家重点学科、国家临床重点专科10个，省重点学科7个、省临床重点专科29个、省级质控中心10个、省专科（专病）诊疗中心8个和省级重点实验室1个。医院牵头建设骨科、风湿免疫、妇产3个国家区域医疗中心，同步参与建设癌症、心血管、综合类3个国家区域医疗中心。

2．3．2 科教强院。医院逐步向创新型医院迈进。医院更加注重临床研究、科技成果转化和新技术应用，更加兼顾做好服务创新和管理创新，形成以临床需求为导向的“基础研究-临床研究-新技术运用-成果转化”科研创新链。

2．3．3 管理支撑。医院初步建立现代医院管理制度体系。坚持“管理是第一支撑、发展是第一要务、人才是第一战略、改革是第一动力”的理念，通过问题导向、目标导向和结果导向，向管理要效能、向改革要活力、向创新要动力。建立科学的人事管理体系，涌现出了一批在全国有影响力的专家学者。全面推进医疗质量、医保控费、耗材使用管理，成本控制及费用控制效果明显。

2．3．4 服务创新。患者就医感受进一步改善。建立护理服务新型网络整合医疗体系，构建了“医院-家庭”“医院-社区”“医院-社区-家庭”线上/线下3种服务模式。创建老年友善医院，针对老年人特别是75岁以上老年人，在就诊多个环节开通绿色通道，极大地方便了老年患者。

2．3．5 文化铸魂。医院文化核心价值不断彰显。南京鼓楼医院经过18年的探索实践，已形成“以职工为核心，以患者为中心”的文化理念，将“人民至上、生命至上”作为公立医院文化的根和魂，在疫情防控和安全生产等各项工作中发挥了突出作用。

2．3．6 彰显公益。公立医院责任担当不断强化。医院坚持公立医院公益性，通过建立紧密型城市医疗集团、区域医联（共）体（院府合作）、专科联盟、远程医疗协作网、对口支援、国际帮扶合作等多种形式，让优质医疗资源下沉，帮助受援医院全面提升综合水平，实现了辐射从宁镇扬到南京都市圈，再到长三角城市群，以及国内外的区域医疗协同，符合国家战略，彰显了公立医院的功能定位和责任担当。

3 思考和建议

3.1 加强政策理论学习，准确把握公立医院高质量发展内涵和方向

2021年6月以来，国家层面相继印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》《公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）》《关于抓好推动公立医院高质量发展意见落实的通知》《各省（区、市）推进公立医院高质量发展评价指标（试行）》，明确了公立医院高质量发展的要求、目标、举措和评价体系，将公立医院发展推向了一个新的阶段。公立医院应把握高质量发展的风向标，加强相关政策文件和理论学习，持续深化公立医院综合改革，加强现代医院管理制度建设，强化体系创新、技术创新、模式创新、管理创新，不断提高医院系统治理、依法治理、综合治理、源头治理能力，推进医院管理从“粗放管理”向“精细管理”和“系统治理”转变。

3.2 做好顶层设计，明确高质量发展目标定位

在高质量发展的新阶段，公立医院要立足国家重大战略部署以及人民群众对卫生健康的需求，根据医院自身特点、区域定位，结合医院服务能力水平、人才学科现状、管理体系、信息化水平等基础性要素，找准医院改革发展的着力点，通盘考虑勾勒高质量发展的逻辑路径，明确重点领域和关键环节，找到高质量的发展坐标[4-5]。对于三级公立医院要特别强化疑难急危重症诊疗功能定位，建立CMI、四级手术占比、技术服务性收入占医疗收入比例、人员支出占业务支出比例、人员薪酬中固定部分占比等发展目标，通过一系列举措努力实现“三个转变、三个提升”。

3.3 积极主动作为，持续推动“医教研管”各类创新要素集聚

公立医院要立足医院发展定位和实际现状，优化组合学科、人才和信息等要素资源，加快医院发展[6-8]。要统筹谋划学科发展，推进学科发展从“单学科诊疗”向“多学科融合”转变；将质量安全管理摆到更加突出的位置，加快构建医疗质量安全管理格局；强化科技创新支撑，推进医院发展从“临床型医院”向“研究型医院”进而向“创新型医院”转变；打造人才引擎，培养一批医学科学家和一支复合型、职业化现代医院管理队伍；全面落实现代医院管理制度，逐步构建业务管理与经济管理深度融合的医院运行新模式，促进医院管理提质增效；同时，强化医院信息化标准化规范化建设，建设智慧医疗、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院。

3.4 完善体制机制，在推进医院整体功能提升中彰显责任担当

公立医院建设发展中还存在不少短板，如重资源获取、轻资源配置，重人才规模、轻人才结构，重临床业务、轻运营管理，重鼓励奖励、轻管理导向，重一般管理、轻问题治理等，迫切需要医院加强党的建设，转变管理思路，完善体制机制，加快推动现代医院治理体系和治理能力现代化[9]。在常态化疫情防控背景下，公立医院还要创新医防协同机制，加强突发公共卫生事件防控能力和应急体系建设，推进医疗服务从“被动医疗”向“主动健康”转变。公立医院要勇当地区改革先锋，始终将医院发展布局与国家发展和城市发展相结合，抓住建设健康中国和科技强国的时代机遇，在推动全国公立医院高质量发展中发挥公立医院应有的使命担当[10]。