《医师法》视角下超说明书用药临床应用对策

■ 彭 华 郑雪倩 吴 杰 陈 伟

在《医师法》出台前，我国法律并未明确规定超说明书用药。从相关法律法规来看，医师用药必须要遵循药品说明书。例如《处方管理办法》第六条第九款：“药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用”；《药品管理法》第五十八条、第七十三条：“对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配。”但是临床上有些罕见病、儿童患者以及部分肿瘤等疾病的诊疗中，没有明确的治疗药物，而某些药物在实践中超出药品说明书之外的用法被证实对治疗上述疾病有效。这就给医师提出了问题，临床中能否超说明书用药？如果使用，应当遵循什么原则？有没有法律的支持保障？这些问题一直是临床用药上困惑的问题。为了解答这些问题，有必要从法律视角下进行梳理和分析。

1 临床超说明书用药现象

1.1 超说明书用药定义

根据中国药理学会《超说明书用药专家共识》，超说明书用药定义又称“药品说明书外用法”“ 药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法[1]。

1.2 超说明书用药原因

在药品上市后，通过临床的实践应用会发现新的用法，这些新用法可能已经在中华医学会临床指南、中华人民共和国药典临床用药须知、中华医学会分会的专病诊断及治疗指南、专家共识，以及国内外级别较高的专业专科杂志刊登的治疗研究分析报告等明确可以使用[2]。但是由于更新说明书比较复杂繁琐等原因，药品厂家的说明书没有修改，导致药品说明书的更新往往比临床实践的发展更为滞后。另外，一些罕见病、儿童用药等也容易出现超说明书用药的情况[3]。

1.3 《医师法》实施前临床超说明书用药

从行业规范上来讲，在《医师法》实施前，已有多个行业协会发布超说明书用药专家共识。如广东省药学会发布了《超药品说明书用药目录（2021年版）》，是自2015年以来的第七版；四川省药学会发布了《四川省药学会超说明书用药专家共识》；中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组发布了《超说明书用药专家共识》等，指引临床超说明书用药的使用，具有行业规范作用。

从法律上来讲，在以往实践中，医师进行超说明书用药临床应用是参照《执业医师法》第二十六条规定的“实验性临床医疗”来解决，“医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意[4]。”虽然没有明确规定可以进行超说明书用药，但是强调了医师在临床医疗中为解决患者病痛，经过患者的知情同意，按照临床指南规范等，可以进行探索、实验，进行超说明书用药。

1.4 国外超说明书用药现状

目前，美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本已有超说明书用药相关立法，除印度禁止超说明书用药外，其余6国均允许合理的超说明书用药[5]。美国、英国、德国、意大利、荷兰、澳大利亚、新西兰、日本和南非等国家的政府部门或学术组织发布了与超说明书用药相关的指南或建议[6]。美国食品药物管理局（FDA）、美国卫生系统药师协会（ASHP），英国药品和医疗保健产品监管局（MHRA），德国联邦药品法，荷兰药品评估委员会（MEB ）等均指出：医生超说明书用药时，应当掌握科学、全面的医学证据。8个国家的指南或建议提及超说明书用药应经“患者知情同意”。美国和英国提及在超说明书用药过程中需经伦理委员会或（和）药事管理委员会批准。其中，美国 FDA 规定仅适用于研究性用药，治疗性使用的超说明书用药无需向伦理委员会提交申请[7]。

2 《医师法》与超说明书用药相关规定

2.1 《医师法》第二十九条

《医师法》第二十九条明确授权医师在符合一定条件下可以超说明书用药，这是《医师法》的一大亮点。《医师法》第二十九条分为两款。第一款“医师应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药”。明确医师用药的原则，既要安全有效，又要经济合理，应当遵循临床应用指导原则、临床诊疗指南、药品说明书，体现为患者着想、保障医疗安全的理念。第二款“在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。医疗机构应当建立管理制度，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，严格规范医师用药行为。”

根据《医师法》第二十九条规定，超说明书用药有3个条件：1）在患者疾病尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下；2）具有循证医学证据下的超说明书用药实践；3）医师取得患者明确知情同意后，可以超药品说明书用药。本条规定对现实中长期存在的问题做出了积极的回应。

循证医学是为科学判断多因性疾病，综合性治疗疗效，提高治疗效果的探索中发展起来的实用科学。循证医学要求将个人临床经验、临床研究依据和基础理论等结合到一起，是本条规定超说明书用药必须具备的条件。

超说明书用药在实践中有两种情况：一种是药品说明书中未明确、但在临床使用比较成熟，有中华医学会的临床诊疗指南，国外上市药品说明书中有明确规定，属于高级别的循证医学证据；另一种情形是在临床中没有形成诊疗指南或没有确切的循证医学证据，仅有国内外公开发表的超说明书用药有效的个案文章或有小范围的专家共识，属于低级别的循证医学。或者是针对罕见病、无有效治疗用药的疾病，需要医师在临床进行探索性治疗，也有可能是医师为探索性、实验性治疗循证医学开始的第1例用药。《医师法》第二十九条中没有对后一种情况做出规定。按立法者观点，实践中这种情形可以按照《医师法》第二十六条的个案研究来处理，经过伦理审查和患者知情同意。

2.2 《医师法》第二十六条

根据《医师法》第二十六条规定：“医师开展药物、医疗器械临床试验和其他医学临床研究应当符合国家有关规定，遵守医学伦理规范，依法通过伦理审查，取得书面知情同意。”《医师法》没有了《执业医师法》第二十六条关于“医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意”的规定。对此立法者曾表示，没这样描述不是要取消。因“实验性临床医疗”已囊括在“其他医学临床研究”中。因此超说明书用药的第二种情况即循证医学开始的第1例，可以按照《医师法》第二十六条规定的医学临床研究进行伦理审查和患者知情同意来处理。

2.3 《医师法》第二十五条

根据《医师法》第二十五条规定：“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。”特殊检查、特殊治疗包含的内容，按照《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定“特殊检查、特殊治疗”包括“临床试验性检查和治疗”。如果超说明书用药属于试验性治疗即特殊检查、特殊治疗，也可以按照《医师法》第二十五条经过医院批准，向患者告知并取得知情同意后使用。

3 临床用药对策建议

3.1 遵循药品说明书用药

在临床用药中，首先应遵守法律法规的规定、药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书，坚持安全有效、经济合理的用药原则，合理使用药物，保障患者权利，维护医疗安全。

3.2 高级别循证医学下超说明书用药

在高级别循证医学证据下进行超说明书用药。例如有中华医学会的临床诊疗指南中等明确的权威用药指南，或有国外上市药品说明书明确规定适应症，医疗机构应当建立院内超说明书用药管理制度，对超说明书用药的院内流程进行明确[8]，包括建立专门的制度规范超说明书用药的申请审批程序、告知及伦理要求、全程监督制度、风险防范及应急预案、终止标准等。医疗机构可以制定超说明书用药清单，用药清单经医疗质量委员会、伦理委员会通过，医师在清单范围内超说明书用药无需再通过会议讨论批准，经向患者告知超说明书用药的风险和替代治疗方案、取得患者知情同意后可以超说明书用药。

3.3 低级别循证医学下超说明书用药

在低级别循证医学证据下超说明书用药，属于探索性、实验性临床医疗，应当慎重对待，按照《医师法》第二十六条的规定遵守医学伦理规范，依法通过伦理审查，取得书面知情同意。医疗机构应建立医疗质量委员会（医政管理部门）、伦理委员会等伦理审查制度[9]。伦理审查应当遵守国家法律法规规定，尊重医师对罕见病、疑难重症等疾病的探索精神，同时遵守对患者有益、不伤害以及公正原则，并经过患者的充分理解知情，签署书面知情同意，才能够实施。

3.4 临床试验性治疗中超说明书用药

临床上医师针对诊断不明、缺乏有效治疗手段等疾病，应当允许医师探索，进行试验性治疗，属于《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定的“特殊治疗”中的“临床试验性治疗”，可以按照《医师法》第二十五条规定，需要实施特殊治疗的，医师应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意[10]。《医师法》取消书面同意两字，不意味着要取消书面签字，而是扩大患者明确表示同意的范围，法律的原意是不能因患者无法签字而耽误对患者的抢救。随着科技的发展，电子数据应用于诊疗行为中，有可能拓展患者同意的形式。医务人员履行告知义务时，不管采用书面还是其他告知方式，均需要有患者同意具有法律效力的形式固定，保存在病历中。因此在实践中能够获得患者书面签字同意最好，不能获得可以采用录音、录像等电子技术保存证明。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当向患者近亲属明确说明，需要患者做出选择的，应当取得患者近亲属明确同意。这里的“近亲属”范围适用《民法典》的近亲属范围，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

医疗机构应按照法律规定，建立超说明书用药管理制度，对院内超说明书用药行为进行监控，保障患者利益，维护医疗安全，在赋予医师诊治特殊疾病、疑难重症等自主权的情况下，严格规范医师诊疗行为，更好地救助患者。