1例脐带血微移植联合化疗治疗老年急性髓系白血病病人的护理

张 婷，韩爱芝，倪 婧，龙章彪

急性髓系白血病(acute myelocytic leukemia,AML)是老年人常见的血液系统恶性疾病，发病率随着年龄的增长而升高。与年轻病人相比，老年AML由于疾病和脏器功能降低，合并症多，且常伴有细胞遗传学异常和复杂核型等因素，病人化疗效果较差，包括完全缓解率低、无病生存率和总生存率短，是目前白血病治疗的难点[1]。据文献报道，老年AML病人中位生存期5～10个月，5年生存期仅为3%～8%[2-3]。微移植(microtransplantation,MST)目前已成功应用于治疗血液系统恶性肿瘤病人，特别是老年AML病人[4-5]。MST的优势在于较少的移植物抗宿主病、快速造血恢复、感染相对较轻、供受者不受人类白细胞抗原配型及年龄限制，可提高老年AML病人的完全缓解率，提高总生存率和降低复发率,是今后治疗的大势所趋[4-6]。国内目前报道较多的MST为亲缘供者提供的外周血造血干细胞，而脐带血MST治疗老年AML相关报道较少。我科收治1例老年AML病人首次行脐带血MST联合化疗方案治疗，术后出现骨髓抑制、发热、耳道感染等症状，经过医护团队的积极治疗和精心护理，该例病人体温正常、感染控制、血常规恢复出院。现将护理报告如下。

1 病例介绍

病人，男，60岁，以乏力、疲劳起病，于2020年12月就诊我院查血常规提示白细胞计数(WBC) 3.31×109/L，血红蛋白(Hb)93 g/L，血小板计数(PLT)159×109/L，骨髓细胞学示原始细胞占50%，诊断为急性髓系白血病(M5a)、高危组。病人先后行伊达比星+阿糖胞苷(IA)方案、3次地西他滨+阿糖胞苷方案化疗，化疗后出现骨髓抑制。经过评估和相关检查，病人入住普通病房百级层流床，于2021年7月和9月先后行2次脐带血MST联合化疗方案治疗。第1次脐带血MST联合化疗：化疗方案为阿扎胞苷165 mg，连用7 d+阿糖胞苷4 g(每隔12 h 1次)，连用2 d+地塞米松2.5 mg(每隔12 h 1次)，连用2 d；化疗结束后24 h(第0天)输注脐带血干细胞39.8 mL。病人回输顺利，未出现发热等不适症状。第2次脐带血MST联合化疗：化疗方案同第1次；化疗结束后24 h(第0天)输注脐带血干细胞30.2 mL，根据体重计算CD34+细胞总数0.77×105/kg，有核细胞2.26×107/L。脐带血MST后第6天病人血常规出现化疗后骨髓抑制，WBC 1.59×109/L，PLT 3×109/L，医嘱予以升白细胞、升血小板、输血等对症处理；回输后第7天病人出现发热，体温最高38.5 ℃，予以美罗培南抗感染治疗；回输后第12天病人诉左侧耳痛、外耳道肿胀，伴有较多脓性分泌物，考虑耳道感染，五官科会诊意见，美罗培南联合替考拉宁抗感染治疗，氯霉素地塞米松滴耳液，每天3次。回输后第16天病人复查血常规：C-反应蛋白92.42 mg/L，WBC 3.94×109/L，Hb 89 g/L，PLT 37×109/L。病人血常规恢复、感染控制，临床达到部分缓解，予以出院。出院后责任护士每周进行电话随访，督促病人定期复查，了解其有无头晕、乏力等不适症状及血常规变化情况。病人目前随访1个月余，造血功能恢复，无并发症发生。

2 护理

2.1 脐带血干细胞回输的观察及护理 脐带血干细胞的顺利回输是MST成功的关键。医护人员应做好回输前准备工作，即脐带血干细胞复温：首先用75%乙醇全面擦拭电热恒温水箱；擦拭后将水箱放入超净台紫外线消毒4 h；倒入6 000 mL生理盐水，预热37～41 ℃；水平放置并充分混匀解冻脐带血干细胞，在2～3 min内解冻完毕[7]。输注前给予吸氧、心电监护应用，床旁备齐急救物品。同时做好输注前的健康宣教，告知脐带血干细胞治疗的特点、输注过程、注意事项及可能出现的不良反应等，签署知情同意书。开放2条静脉通路，保证管路通畅，输注前后给予碳酸氢钠碱化尿液，遵医嘱给予地塞米松、异丙嗪等抗过敏药物。使用一次性输血器输注脐带血干细胞，输注前后用生理盐水冲管，责任护士和医生床旁再次核对病人信息，开始输注控制滴速100 mL/h，密切观察病人无胸闷、心悸及皮疹等不良反应后调节输注滴速，以病人可耐受的速度在15～20 min内输完[7]，以免冷冻保存液中的二甲基亚砜损伤造血干细胞。输注过程中嘱病人放松心情，张口深呼吸以快速排出二甲基亚砜，同时密切监测病人生命体征特别是血压的变化，观察有无寒战、高热、腰痛、血红蛋白尿等输血反应以及有无头痛、胸闷、呼吸困难、高血压等循环负荷过重的表现[8]。该例病人在输注脐带血干细胞期间未出现输血反应及循环负荷过重等表现。

2.2 化疗药物不良反应的观察及护理 化疗药物配制应严格做好个人职业防护，在科室生物安全柜内进行配制。阿扎胞苷用药前仔细阅读说明书，配制药液时使用阿扎胞苷专用的溶媒灭菌注射用水，同时按照医嘱抽取所需药液的剂量。阿扎胞苷注射时，应分2次，分别在左右上臂皮下注射，用药期间密切观察病人局部注射部位有无硬结及红肿痛。注意倾听病人主诉，评估病人有无胃肠道反应、肝损害、白细胞减少等不良反应，定期监测血常规和肝功能[9]。阿糖胞苷作为该例病人脐带血MST中的重要化疗用药，使用微量输液泵控制输液速度，时间控制在2～3 h内输完。输注前后用生理盐水冲洗静脉通路。输注过程中观察病人有无骨髓抑制、发热、恶心呕吐、口腔黏膜炎等药物副作用。地塞米松用药期间注意监测病人血压、血糖的变化，是否有睡眠的异常。本例病人使用中心静脉导管输注化疗药物，同时遵医嘱给予水化、碱化、止吐、保肝、护胃等对症治疗。该例病人回输后第6天出现化疗后骨髓抑制，医嘱予以升白细胞、升血小板、输血等对症治疗7 d后血常规基本恢复。

2.3 感染的观察及护理 感染是脐带血MST过程中常见的并发症，预防和控制感染是脐带血MST能否成功的关键。病人化疗后处于骨髓抑制期，粒细胞缺乏，免疫力低下，极易发生感染，常见的感染部位为肛周、口腔、鼻腔及肺部等[10]。回输后第7天病人出现发热，体温最高38.5 ℃，血培养提示细菌感染，医嘱予以美罗培南抗感染治疗。护理上严格探视制度，嘱家属戴口罩；密切观察病情变化，每隔4 h监测1次体温变化；告知病人保持皮肤清洁、干燥；每日饮水量>3 000 mL。回输后第12天病人诉左侧耳痛、耳道流脓，考虑耳道感染，医嘱予以美罗培南联合替考拉宁抗感染治疗，氯霉素地塞米松滴耳液(2支氯霉素滴眼液配5 mg地塞米松)滴耳，每天3次。应用抗菌药物期间，严格执行现配现用原则，注意配伍禁忌，观察药物疗效，并根据药敏结果及时调整用药。我们严格执行消毒隔离制度：病房内给予空气消毒机净化空气，每天2次；病人床单位、病号服均经高压蒸汽灭菌，每天更换；每日早晚使用500 mg/L含氯消毒液抹布擦拭病房墙壁、地面及物品；诊疗用具做到专人专用，每周用500 mg/L含氯消毒液擦拭；医护人员在进行各项诊疗和护理操作时应戴口罩、帽子，消毒双手，严格执行无菌操作[11]。该例病人经抗感染治疗后体温恢复正常、耳道感染好转。此外，该例病人每日早晚及3餐前后使用5%碳酸氢钠和0.2%浓替硝锉漱口液交替漱口，同时给予口腔护理、雾化吸入每天2次；每日早晚及便后用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴；每日早晚使用0.5%安多福消毒棉签消毒鼻腔及皮肤皱褶处。病人在脐带血MST期间未发生口腔感染、肛周感染及鼻腔感染。

2.4 预防出血的观察及护理 病人化疗后PLT持续降低，回输后第6天病人PLT 3×109/L。嘱病人严格卧床休息，观察有无口腔、鼻腔、消化道、皮肤、眼睑等部位岀血，避免颅内出血的发生。指导病人使用软毛刷刷牙，PLT<20×109/L时改用漱口液漱口；禁搔抓皮肤，勿抠鼻腔，不剔牙、不掏耳；告知病人不能用力咳嗽、擤鼻涕，保持大便通畅；保持心情愉快，避免精神刺激；饮食易消化，避免辛辣刺激；各项治疗和护理操作者动作轻柔，尽量避免肌肉注射，穿刺部位拔针后适当延长按压时间；加强病人巡视，防止坠床、跌倒等意外事件[11]。病人遵医嘱输注血制品，输注过程中应注意观察病人有无发热、寒战、皮肤瘙痒、腰背部疼痛、胸闷等输血反应。该例病人在脐带血MST期间未发生输血反应及皮肤等部位的出血。

2.5 饮食护理 病人在脐带血MST治疗期间应做好饮食指导，建议病人家属在大型超市购买新鲜、干净、卫生的食材；家属做饭时应保持手卫生、菜板及菜刀的清洁；蔬菜水果先浸泡10 min再用清水冲洗；水果应削皮微波炉加热后再给病人食用，按照水果的1/4，1/3，2/1的大小给病人食用，病人无消化道反应后再给病人食用整个水果；病人的餐具应冷水下锅，煮沸15 min后取出晾干。指导病人家属给予高蛋白、高热量、清淡易消化饮食，如肉类、蛋类、蔬菜、水果等，饮食以少食多餐为主，避免油腻、辛辣刺激性食物[12]。当病人WBC<2.0×109/L时给予高压灭菌饮食，指导病人家属将做好的饭菜用2层布袋包裹后放入高压锅内，消毒5～8 min后再给病人食用。

2.6 心理护理 病人是老年男性，病程6个月余，多次化疗后出现骨髓抑制。而微移植是一项新的治疗技术，国内报道较多的为外周血干细胞MST；而脐带血MST报道较少。病人年龄大、文化水平有限，对脐带血MST治疗信心不足，且病人化疗后再次出现骨髓抑制、发热、耳道感染等不适症状，病人情绪不稳定。针对上述情况，责任护士在脐带血MST治疗前评估病人心理状况，有针对性地进行治疗期间相关知识的宣教，提高病人对脐带血MST的认知水平；主动安慰、关心、体贴病人，以疏导的方式让病人感到温暖，保持积极、乐观的心态，坚定治疗的信念；鼓励病人向家属分享内心情感和想法，营造良好的亲密氛围，共同面对，积极解决问题；鼓励病人通过自己感兴趣的活动转移注意力以减轻负性情绪，如刷抖音、看军事题材电视剧等。经过心理调适，病人情绪稳定，能够积极配合治疗。

3 体会

老年AML病人由于其疾病特点和各脏器功能减退，化疗效果较差，而微移植作为一种新的治疗技术，已被证实能改善老年AML的缓解率、延长其生存期。本例病人通过护理人员严密监测病情，做好脐带血干细胞回输的观察与护理；应用化疗药物期间，注意药物不良反应的观察及对症处理；同时加强移植并发症如感染、出血等的观察与护理；全程给予病人心理疏导及合理的饮食指导，促进病人康复。