在ICU联络护士中发展高级护理实践护士的角色设计与研究

任 旭，张咏梅

重症监护室(intensive care unit,ICU)是专门抢救稳定各类急危重症病人的抢救中心，随着医疗水平不断提高，从ICU转出到普通病房的病人愈加增多，有研究表示在转出过程中医护人员持续的优质护理是当下医疗护理的薄弱环节，在转移过程中不规范的交接流程、对病人及家属生理及心理需求的忽视、病房护士对重症病人照护能力的缺乏均会引起病人及家属迁移应激的发生，会延误病人病情的治疗，更有甚者会重返ICU，增加病人住院天数[1-2]。因此，衍生出过渡期护理在ICU转出病人中的运用，根据转出病人及其家属过渡期的需求，ICU联络护士(ICU liaison nurse,ICULN)的重要角色也应运而生。ICU病人在转出后的护理工作以ICU联络护士为主体，其余医疗工作人员共同参与[3]。高级实践护士(advanced practice nurses,APN)是高级护理实践的主体，不仅要求具备精通的专业理论知识和丰富的临床实践经验，还需在复杂情形下要有敏锐的决策力才能成为高级实践的注册护士[4]。本文旨在探讨国内ICU病人转科时发展高级实践联络护士的可行性以及对ICU联络高级实践护士的角色设计。

1 国外ICU联络护士与高级实践护士发展现状

随着当今医疗水平突飞猛进的发展，越来越多入住ICU的病人在维持稳定生命体征后转入普通病房继续治疗，澳大利亚墨尔本大学西部医院为了更好照护此类病人于1998年设置了ICU联络护士岗位，旨在协调ICU与普通病房的病人交接工作及对ICU转出病人进行部分追踪护理[5]。此后，澳大利亚在2001年引入了联络护士岗位模式并将之应用于临床护理中，据统计至2012年澳大利亚已有27.4%的医院将联络护士岗位实施于重症护理服务中[6]。英国也于2001年建立了ICU外展服务小组(ICU outreach team)，致力于对ICU转出病人更好的护理，降低此类病人的ICU重返率[7]。2017年阿根廷也开始将ICU联络护士运用于临床护理实践[8]。目前，国外针对ICU联络护士的资格认定没有明确统一的要求，根据发达国家的发展经验，ICU联络护士需拥有5年以上的ICU工作经验并取得硕士学位的ICU专科护士或重症护理专家[6,9]。高级护理实践概念由Calkin等于1984 年提出，根据此概念国际护士理事会(The International Council of Nurses,ICN)认为具体操作实施此概念的角色，即高级实践护士，需由拥有硕士学位，具有专家水平的知识广度、复杂的决策能力以及临床扩展实践能力的注册护士承担此角色[4]。国外一些发达国家，如美国、英国、芬兰、加拿大等国因医护人数比例不均，医生分布不均等问题，近年来大力培养发展高级实践护士，以保证医生缺乏地域比如农村、山区的医疗卫生保健工作的顺利开展[10-11]。

2 ICU联络护士与高级护理实践护士的工作职责

2.1 ICU联络护士工作职责 ①协助ICU病人转出并在病人转出第一时间与接受病人护士进行沟通，评估病区环境、资源及护士照护危重病人技能并加以指导；②严密监测病人在转科过程中的病情变化并能及时处理病人转运过程中突发情况的发生；③病人安全转移至病房后使用科学规范的交接过程把病人安全转交给病区护士[12-14]。

2.2 高级护理实践护士的工作职责 目前国内外对高级护理实践护士的工作职责尚未有一个统一的定义，根据美国医生助理学会(American Academy of Physician Asistants,AAPA)和美国执业护士学会共同对高级实践护士的职责进行了概括，其主要内容有：评估病人病史与病情；施令、执行和分析诊断检查；与临床医生或其他专家进行多学科合作；病人疾病的诊断；治疗方案的制订与实施；协助手术；开处方；为病人和家属提供咨询；对病人进行健康教育[15]。

3 在ICU联络护士中发展高级护理实践护士的必要性与可行性

研究显示，大部分ICU病人在经历了ICU治疗，转出ICU过程中及入住普通病区后，会有迁移应激及ICU后综合征的发生，会对病人生理、心理均造成不良影响[16-17]。病人从ICU转至普通病区这一阶段的连续性优质护理，对稳定病人生命体征、降低并发症发生率及ICU重返率、促进康复进程有至关重要的作用[18]。ICU病人转科周期护理工作如果协调不好，尤其是病人的过渡时期，会对病人的安全性、满意度、康复结局及医疗卫生资源使用带来不良后果[19]，所以可将高级实践护士角色与ICU联络护士相整合融入当今医疗卫生体系，可改善ICU病人转科阶段的护理服务质量，保障病人转科阶段的安全，并为转出病人进一步治疗提供了便利与支持。在国内如今已将高级实践护士角色与专科护士相融合开展应用于急诊、肿瘤、癌痛管理、安宁疗护、艾滋病、腹膜透析、造血干细胞移植等领域，结果显示此类护理角色的应用对提高护理质量、病人满意度，降低医疗成本均有明显的效果[20-25]。

4 ICU联络高级实践护士角色设计思路

成立包含ICU主任医师、ICU主治医师、ICU科室护士长、ICU管床护士、ICU 责任护士及ICU专科护士的研究小组，小组成员需工作5年以上拥有丰富ICU临床经验，并熟知ICU病人转科流程。研究小组基于Brown的高级护理实践框架[26](环境、资格要求、实践内容、结局评价)针对ICU病人转出过程中的医疗护理薄弱阶段进行讨论，总结出ICU联络高级实践护士的具体工作职责后，由具有硕士学位及5年以上ICU工作经验的ICU专科护士实施于临床病人，并根据最后实施的结论对此岗位实施效果加以评价。

5 ICU联络高级实践护士实践的内容设计

5.1 转科前评估 在病人转科前参与病人每日的床边查房，与管床医生和病人充分沟通，及时全面准确了解病人的疾病状况、治疗方案、目前尚存问题，若有异常及时与医生沟通。评估病人身心状态和转入或转出ICU时间，以及病人生命体征是否稳定，尤其侧重于对呼吸系统和循环系统状况的评价。也需评估病人家庭经济条件、家属身心状况以及对病人疾病的了解程度与照护能力。ICU联络高级实践护士需确定转科病人的优先事项，包括有效的沟通与交接，确保优质护理的连续性。一项定性的描述性研究表明，重症监护护士在移交时强调以下因素:重点关注病人生命体征变化和该病人病情关注要点，深入描述病人在ICU内的生理、心理变化以及可能导致病人的临床状况恶化需要重新入住重症监护病房的潜在因素[2]。

5.2 转科时病情观察与科室交接

5.2.1 病人转入ICU前 获得病房预约信息后ICU联络高级实践护士需获取有关病人的基本信息、一般资料、生命体征、影像学检查结果、实验室检查结果、拟行手术信息、社会支持情况、 有无特殊需求(隐私保护、特别习性、宗教信仰和隐藏疾病情况等)；并对需进行手术的病人和亲属进行宣教，宣教内容包含身份介绍、病区环境、探视制度、术前宣教、术后注意事项和转入流程等[27]。

5.2.2 病人在ICU治疗期间 需手术治疗病人，需与责任护士共同将病人安全送入手术室，并详细与手术室护士完成病人移交。具体内容涉及基本信息资料、病人状况、生命体征、手术部位、备皮范围、检验结论、术前术中带药、过敏试验结果及特殊情况(有无安装起搏器、有无压疮及特殊引流管、过敏史、家庭经济状况及亲属身体心理状况)的移交，在病人术后当天由ICU联络高级实践护士，根据病人病情和术后情况制订病人转入计划，病人在术后回到病区需再次与手术室护士完成病人移交。移交重点内容涉及手术名称、手术时间、术中安置管道、出血量、术中术后特殊用药及输血补液量、术后仪器使用和每班护理重点等。

5.2.3 病人转出ICU时 确定病人转科前几日，参与病人床旁查房，全面了解病人病情是否平稳，心理有无焦虑、愤怒、抑郁等不良情绪，在确认病人转科时应提前为病房护理人员提供病人完整准确的个人信息与病情情况[28]，以便病房为病人进行环境与针对性护理的准备。还需评估及指导所转科室病房护士照护重症病人的护理技能，为转科病人及其家属提供专业性的解答等。根据病人具体情况制订转科计划，做好床旁病人交接工作，协助病房护士为转科后病人及其家属提供心理辅导，以帮助病人及其家属尽早适应病房环境，融入新的照护模式，缓解他们因转科带来的一系列不良情绪。

5.2.4 病人转出ICU后 根据病人身心状况、病情程度及对医护治疗配合度制订随访计划[29]，内容包括制订随访日期、随访频次和随访内容。随访的具体内容主要有评价病人的目前身体状态、在多专业协作情况下制订针对性较强的护理规划、疼痛管理、皮肤管理、营养管理、用药管理、气管切开后病人的气道管理、针对气管切口病人和医生一起制订堵管与拔管规划、有特殊感染病人的感染管理以及动态指标监控、危重病人病情变化的观察要点、干预措施及现场救护。黄海燕等[17]发现可在病人转出3个月内对其随访，院内病人按24 h、48 h、72 h、每周1次的频率，出院病人按每年1次的频率，依据随访结果结合病人和家庭需要，适时与住院护士交流，不断改进护理方法。

5.3 病人及其家属的心理护理和宣教支持 目前的干预措施主要包含在ICU时心理健康干预、利用ICU日志以及在ICU后随访门诊[4]。病人清醒后评估病人疾病变化状况和心理健康状态，针对病人和家属住院阶段的要求和预期，制订适当的护理规划和干预措施，以减轻病人和家属在此期间的迁移应激。可采用ICU日记，让病人及家属对在院期间的自身经历与想法进行真切的描述，可帮助他们填补记忆中的缺失，减少幻觉或者谵妄的发生，减轻焦虑、抑郁症状，促进病情恢复[30-32]。ICU后随访门诊由门诊医护团队对ICU转出病人及经ICU后出院病人进行生理、心理等进行评估后提出病人存在的身心问题，根据评估结果为其制订个性化康复锻炼计划并指导实施；针对某一方面问题严重者进行专科问诊并对病人返家后情况进行指导随访，其中ICU联络高级实践护士负责定期联络病人就诊及随访信息及病人的档案管理，病人随访后进行资料的审核录入[33]。宣教工作是ICU联络高级实践护士的重要负责事项，目的就是提供对重症病人病情观察要点和护理技术的共享，其主要对象不但有病人以及家属，也有病区护士。Häggström等[34]在“SEC模式”中指出，病人即将转出ICU时，在生命体征稳定情况下要尽可能减少对ICU仪器的依赖，这样才能成功转移到普通病房;应鼓励病人在病情允许情况下尽早活动，提高病人自我管控能力。在病人转出ICU前，通过手册告诉病人及家属转出后要着重注意的问题，强调预警指证的临床表现和遇到问题如何寻找医务人员的专业救助[6]。通过多形式向病房护士进行危重病人照护观察要点与操作技能的指导，如可通过每个月的质量控制会进行集体授课，成立翻转课堂与病房护士沟通互动，开授网课对病房护士进行线上教学，也可在每日床旁交接班时进行口头宣教、床边示范、小组讨论等线下教学。内容包括规范接收ICU转出病人流程、病人生命体征变化、不同危重病人观察要点及抢救技能、呼吸道的管理、出入量管理、皮肤管理、伤口护理、输血输液不良反应及并发症的处理、特殊药物的管理及呼吸机、输液泵、除颤仪、呼吸囊的使用等[29]。

5.4 电话随访与家访 病人出院后的延续护理也是ICU联络高级实践护士工作之一，如病人出院后的电话随访和家庭访问，间隔1～2个月电话询问病人的复诊情况与心理状况，评估内容同随访。对未能按时复诊病人及时与病人联系，了解病人未按时就诊的原因。针对特殊病人如血压血糖调节不良，心肺功能不健全，呼吸系统慢性病变或免疫系统功能长期不足者，可1周内电话随访1次，查看病人的身体健康情况和服药状态，为病人及家属提供有效的健康指导。家庭访问的主要任务包括：①评价病人的家庭环境和经济条件；②为出院病人及家属进行有针对性的病人照护和康复锻炼指导；③引导病人提高自我护理能力；④若有造瘘口或其他引流管病人，指导如何更换造瘘袋和引流管护理；⑤为长期居家需鼻饲饮食的病人提供合适的营养食谱和指导如何科学注食；⑥指导长时间卧床的病人和家属，如何做好皮肤护理、口腔护理、提高病人舒适感；⑦根据病人及家属的需求帮助病人解决具体问题，如医保报销或病假时间等问题；⑧倾听并回答病人与家属的咨询，并给予回应理解与相应的支持。

5.5 参与危重病人救治及并发症处理 积极参与危重病人抢救工作，协调抢救人员使其分工明确，增加抢救效率，情况紧急下可直接进行床旁救治，为病人实施心肺复苏、电击除颤、气管插管、呼吸机管理、洗胃导泻、建立静脉通路补血补液等，且可协助医生解读心电图、脑电图、腹部彩超、胸部X线片、血气分析、生化检验结果等。针对不同病人制订不同的护理计划，预防与降低其疾病相关并发症发生率。如病情允许情况下，指导胸外伤病人行吹气球训练，旨在预防病人肺不张。长期卧床无禁忌证病人应尽早行下肢加压，将病人双脚置于垂直于床面的硬板上，防止病人下肢深静脉血栓及足下垂的发生。针对已出现并发症的病人应及时通知ICU联络高级实践护士到病人相应科室进行会诊，并定期巡视病人，及时掌握病人的疾病进展、并发症情况和处理方法以及治疗状况，与各科的管床医生、管床护士密切联系，并加强与各专业人员(医生、护士、营养师、康复教师、疼痛管理医生、伤口管理小组等)协作，就病人的病情改变及时调整治疗方案，这种对住院病人的会诊不仅可促进病人病情的改善、降低医患纠纷，提高病人住院满意度，还有利于科室之间的配合，减少病人院内中转治疗时间，减轻其住院经济负担。

5.6 投身ICU专科领域护理研究，负责护理专业人员急救培训 ICU联络高级实践护士应熟练掌握ICU专科领域的相关知识与技能，可结合临床开展科学研究探索该领域的新知识、新技术，把握未来专业发展趋势。也可根据以往学者的科研结果，将其具体化地运用于临床实践中，把科学研究作为循证实践的依据，从而可为病人提供最前沿、科学和满意度高的服务。同时积极参与国内外学术交流，为医院提供该领域的新知识、新理论、新思维、新方法。通过交流学习使自身沟通水平进一步增强、开拓创新意识，不断推动本领域护理技术水平的提升。另外，还需要负责ICU的专科护士的培养，但由于国内高校暂没有ICU专科护士定向培养制度，所以ICU护士在进科前并没有专业岗位技术训练，且ICU的病人疾病危重、突发状况较多，为新护士带来了巨大的挑战。应通过线上线下多种教学方式协助新护士尽快适应岗位，及时指出其工作中的注意事项与易错之处，保证ICU护理工作的安全进行。

6 ICU联络高级实践护士的培养

6.1 高级实践护士的现状 当前，国内还缺乏统一的ICU联络护士的准入条件[35]，对高级实践护士也没有一致固定的培训模式，但可以参考在国外率先开展的模式。国外对高级实践护士的培训一般采取以学历教育为主，例如美国护理学校联合会(American Association of Colleges of Nursing,AACN)提出在2015年前，高级实践护士需拥有硕士以上学位[36]。国内于2005年国家卫生部制定了《我国医护教育事业发展规划纲要(2005年—2010年)》要求“针对临床专科护理领域内的特殊岗位需求，有计划地培养医疗临床专业化的护理骨干，建设和发展临床专科护士队伍”。继而，在2010年中国国务院举行了第二十七届全国学位委员会会议后才同意设置了护士研究生专业学位，全国首批共有28所院校在试行护士本科专业的学位研究生教育培养工作，于2011年启动了招生录取工作。所以，中国的高等护理教学事业起步相对较晚，当前缺少具有资深学历并具有丰富临床护理经历的高级护理人员，须立足于当前国情具体问题具体分析，建立符合我国国情的高级实践护士培养和认证制度。目前，我国正采取多渠道大力培养临床专科护士[37]，为日后高级护理实践事业打下坚实的基础。

6.2 高级实践护士的培养模式 目前美国的高级实践护士的培养模式是在研究生教育水平上1～2年的全日制教育或者2～4年的在职学习。内容分为硕士学位必修课(护理理论、护理伦理、卫生政策、老年人看护、社会看护、传染病学、医疗保健系统、心理护理、护理管理等)、高等实践性选修课(高等卫生评价、免疫学、遗传学及有关科研和高等护理实践中护士的责任)和专业实验选修课[38]。西方各国对ICU联络护士的资格暂没有具体规定。总结先进国家发展经历，可得出ICU联络护士需是取得硕士学位并有5年以上工作经历的重症专科护士[6,9,39]。国内培训联络护士一般实行资格认证短时强化训练和继续在职训练2个阶段，短期内职业资格初次认证培训以集中式强化训练居多，在联系护士选拔后1年进行，继续在职训练是在职业资格初步认证训练后，开展为期3年的继续在职训练，长期培训主要包括理论与实践运用2个环节[40]。国内ICU联络高级实践护士的培养模式可借鉴国外高级实践护士培养模式，结合国内联络护士培训模式，根据国内具体医疗体制情况制定出符合我国国情的培养模式。

7 小结

伴随医疗水平的提高与相关研究深入，发现ICU病人及家属因转科所引起的不良影响日趋凸显。增添ICU联络护士可提高病人的转科效率，减少病人转运中不良事件的发生，缓解病人及家属因转科引起的迁移应激、ICU综合征，提高护理质量及病人家属满意度，降低医疗成本及转出病人ICU重返率。国内尚没有权威机构为ICU联络高级实践护士进行资格认证，甚至大部分医院未为ICU联络护士设置专职岗位。因我国护理学科高等教育起步较晚，缺乏高水平护理人才资源，且对ICU联络高级实践护士这种角色概念定义不明确、工作职责模糊不清,高级实践护士缺乏自主权与法律保护，这一系列都影响了我国高级实践护士的发展。随着医疗技术的更新换代与国际化交流的日趋频繁，增添ICU联络高级实践护士是重症医学基于临床需求适应时代发展的必然趋势。