我国康复服务需求评估与供需缺口原因分析

王一然，戴婉薇，苏彬彬，范慧芸，李建军，郑晓瑛

1.北京大学人口研究所，北京市 100871；2.北京大学亚太经合组织健康科学研究院，北京市 100871；3.北京大学第三医院科研处，北京市 100191；4.中国康复研究中心，北京市100068

0 引言

随着经济社会与人类认知的进步，“人口健康”内涵持续深化，从个体或群体的生物学状态向生活方式、人本权利等视域发展，康复服务的范畴不断拓展，逐渐发展为以机构、社区为主要支点，融合医学、工程、教育、经济、社会等综合学科和途径于一体，推进个体障碍结构与功能的改善，乃至于劳动能力、精神健康、社会联结全面回归的重要手段，继而为康复赋予了“为需求者赋权”的意义[1-2]。

《世界卫生组织2014—2021 年全球残疾问题行动计划：增进所有残疾人的健康》将“所有残疾人(包括儿童)及其家庭能够在有尊严、平等权利和机会的情况下生活并能够充分实现自己的潜力”定为行动愿景[3]。中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，将“共建共享、全民健康”作为建设健康中国的战略主题[4]。不仅保障残疾人共享社会发展成果的权利，还强调残疾人的价值，打破将残疾人视为社会负担和弱势群体的观念，转而挖掘残疾人健康红利，构建残疾人作为共同的建设者、贡献者的角色共识[5]。康复的价值不仅在于改善个体功能，更在于保障人口健康权利。康复不仅是卫生健康的基本任务，也逐渐上升为全人口健康均衡、以人为本赋权等维度的命题。

康复并非只针对残疾人，而是面向全部人口。早在2016年，原国家卫生计生委就在《关于印发国家慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》中明确指出，“提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务”。“残、病、伤、老”等可能的健康状态或必然的生命阶段，均是大规模康复服务需求的源头。

本文将从“残、病、伤、老”四类康复重点群体的角度，对社会总体康复服务需求进行分类梳理、评估，并探索、分析康复供需缺口(均指康复服务供给小于需求的缺口)的原因。

1 康复服务需求群体的识别与分类

识别需求群体是进行康复服务需求分类分析与评估的前提。康复的对象主要包括各种原因引起的功能障碍者、慢性病患者、亚健康群体和不断增长的老年人[6]。伴随工业化、城镇化、疾病谱变化以及快速老龄化等要素深度交织的复杂图景，在个体与环境的交互过程中，患病、损伤、老龄人口逐渐演变为残疾群体以外的三大主要康复对象。2017年，世界卫生组织在日内瓦召开“康复2030：呼吁采取行动”的主题会议，会议的共识表明，全球康复服务需求持续上行，主要原因在于当前全球健康形势与人口发展趋势，包括老龄化以及疾病、损伤所致后果的渐增[7]。康复作为促进个体功能改善的关键健康策略[8]，需精确面向“残、病、伤、老”四类群体构建早期预防、早期康复、超前康复等理念，切实推进“防-医-康”一体化建设。

2 康复服务需求的分类评估分析

2.1 残疾人

2.1.1 残疾人口态势

我国残疾人健康面临多元挑战。一方面，我国残疾高发。1987年残疾人总数约5 164万[9]，2006 年增长 至8 296万[10]，2010年末达8502万[11]。据预测，2000年至2050年间我国残疾人数将始终保持上升趋势[12]。根据2006 年我国第二次残疾人抽样调查(以下简称“2006 年残疾二抽”)结果推算，2050 年我国残疾人口将达1.68 亿，占全国总人口的11%[12]。另一方面，我国老龄化还处于老龄残疾化和残疾老龄化的交叠膨胀态势中，如果残疾防控体系建设与康复服务供给落实不到位，2050 年65 岁及以上老年残疾人占残疾人口比例将达70%以上[13]。

2.1.2 残疾人康复服务供需缺口

满足康复服务需求是一项全球性挑战，尤其是中低收入国家，康复服务供给不足十分突出[7]。根据2006 年残疾二抽数据推算，全国8 296 万残疾人中，有康复训练与服务需求的占27.69% (2 297 万人)，有辅助器具需求的占38.56% (3 199 万人)；而实际接受过康复训练与服务的仅占8.45%(701万人)，接受过辅助器具配备与服务的仅占7.31%(606万人)[10]。

在脱贫攻坚、残疾防控、精准康复等战略、政策共同作用下，我国残疾人基本康复服务覆盖率(指有康复需求的残疾儿童和持证残疾人实际接受康复评估、手术、药物、功能训练、辅具适配等基本康复服务的比例)和残疾人辅助器具适配率自2016 年至今大幅提升，根据中国残联统计数据，2020年，我国基本实现残疾儿童和持证残疾人的需求全覆盖。截至2019年底，我国残疾人口基础数据库入库持证残疾人约3 681.7 万[14]，按照2020年我国约有1.08亿残疾人[13]测算，我国残疾人持证率为34.1%，近2/3残疾人尚未进入残疾报告制度的筛查、诊断、评定体系，实现康复服务衔接。因此，尽管我国基本康复服务覆盖率已近100%，但在近2/3 未持证残疾人中，依然潜藏大规模康复服务需求。凸显进一步强化残疾预防与康复服务的关键性与紧迫性。

2.2 疾病群体

疾病是导致人口死亡和残疾的首要危险因素。20世纪，人类疾病谱完成了由传染病、寄生虫病、营养不良等疾病为主向以慢性病为主的结构性转变。慢性病患者器官损伤持续存在，易导致功能衰退，使个体活动受限，有长期性康复服务需求。

美国华盛顿大学全球疾病负担测算系统显示，2019年，全球因慢性病导致的死亡占全球总死亡人数的74.4%，我国这一比例达90.1%。根据2013 年第五次全国卫生服务调查结果推算，我国慢性病患者数已达3.7 亿[15]，可解释我国全人口伤残调整生命年的70%[16]。慢性病的致残威胁在老年人中尤为显著，痴呆、脑卒中、癌症、糖尿病、心脏病、关节炎、高血压等老年人高发疾病有显著致残作用[17]。据测算，2017 年我国约1.3 亿慢性病患者有医疗康复需求[18]；到2030 年，我国慢性病患病率将高达65.7%，其中80%的患者需要康复[6]。

当前疾病负担已超出康复资源供给的承载力。根据全球疾病负担2019 年统计数据，相比1990 年，腰痛已从导致全龄人口健康寿命损失的第13位主因上升至第9 位[19]，疼痛正在加速消耗人口健康存量。在我国，疼痛是2/3 门诊患者的伴随症状，慢性疼痛患者规模达1 亿多[6]，已成为我国医疗资源负担排名前列的病种；其中约85%的疼痛患者未得到规范性治疗与康复[20]。

康复服务的需要、需求和供给三者之间存在递进式缺口：对康复服务的实际需要大于调查与自报的需求，而当前的资源供给尚未有效满足已暴露的需求。加之慢性病康复是一个长期、持续的过程，更易制造大规模康复服务实际需要。

2.3 损伤群体

损伤是一个重要的全球性公共卫生问题[21]，与传染病、慢性病并称三大健康问题。当前，损伤已成为世界范围内主要的全龄、全性别人口死亡风险因素，也是后天获得性残疾的重要原因。全球每年因损伤导致的人口死亡将近600 万[21]，而因损伤所致的暂时性或永久性残疾导致更为严重的疾病负担。我国每年因损伤导致的急诊人次达6 200万，致死人数达70万～80万，是我国第五位人口死因[22]。2006 年残疾二抽数据显示，损伤致残现患率为9.78‰，占总致残原因的15.59%。以2050 年我国残疾人口达1.68 亿预测，2050年我国损伤致残残疾人将达2 619万[23]。

伴随着工业化、城镇化推进，致伤因素不断增加，损伤事故相应增长，每年新增因伤致残残疾人100 余万[24]，及时的治疗与康复是预防和减轻残疾结局的关键。根据2006年残疾二抽结果测算，我国因伤致残残疾人中有88.7%需要康复服务，包括医疗服务与救助、辅助器具配备、康复训练与服务，而需求实现率仅为49.24%；其中，除损伤致肢体残疾人的康复服务需求实现率微弱超半数(54.11%)外，其他残疾康复实现率均不及半数[23]。从致残因素分析，工伤致残群体康复实现率最高，但也仅为60%左右[23]。总体来看，我国损伤致残群体康复需求庞大，实现率较低。

根据Heinrich 事故金字塔理论，以损伤事件后果排序，死亡、重伤、轻伤、未报告的损伤事件和不安全状态或行为依次由少到多，且各级之间存在量级差异，提示未暴露损伤也是康复大规模的潜在负担，真实世界的损伤致残康复服务需求远超现有数字。

2.4 老年人

世界卫生组织的世界卫生统计报告(2021)显示，2000 年至2019 年，全球人口出生时预期寿命从66.8岁上升至73.3 岁，健康预期寿命从58.3 岁上升至63.7岁，健康预期寿命上升幅度占预期寿命上升幅度的83%；全球人口60 岁时预期寿命从18.8 岁上升至21.1岁，而健康预期寿命仅从14.1 岁上升至15.8 岁，健康预期寿命上升幅度占预期寿命上升幅度的74%。根据美国华盛顿大学全球疾病负担测算系统的统计数据，相比1999 年，2019 年我国人口伤残调整生命年呈现逆龄变动态势：20年间，0～40岁群体伤残调整生命年减少，而45 岁以上群体，尤其是50～85 岁围老年期、老年期群体的伤残调整生命年增长显著。2015年，我国65岁及以上老年人带残预期寿命约为5.78年，据预测，2030 年、2050 年该数据将分别增至7.44 年和11.45年[13]。

我国第七次人口普查公报显示，2020 年60 岁及以上老年人口占比为18.7%。即使考虑到“二孩”和“三孩”政策对人口转变的影响，我国仍将面临人口的快速老龄化，据估计已于2022 年进入深度老龄化，2033 年将进入重度老龄化阶段[13]。老年人高发的糖尿病、关节炎、心脑血管病、呼吸系统疾病等是康复的主要病种[25]，老龄化将进一步加剧我国康复服务需求压力。

此外，我国面临老龄残疾化和残疾老龄化交叠加剧的挑战。我国残疾人口年龄结构呈“倒金字塔”形[26]，老龄化严重程度远超总人口。1987年60岁及以上老年残疾人占残疾人总数的39.72%[27]，2006年上升至53.24%[28]，超过半数。同时，60岁及以上老年人中残疾人口比例从1987 年的21.9%[29]上升至2006 年的24.0%[26]。当前我国康复服务供给不足的状况，不利于人口健康储量的可持续增长。

人口增龄伴随康复需求迅速增长已成为基本共识。康复护理处于我国城乡老年人口居家养老服务需求的第三位，超1/10 的老年人表达了此项需求[30]。2006年残疾二抽结果显示，医疗服务与救助、辅助器具、康复训练与服务占老年残疾人各项需求总量超过60%，但绝大多数需求尚未得到满足，仅医疗服务与救助一项的满足率略超半数(50.09%)，辅助器具、康复训练与服务需求的满足率则为18.13%和33.69%[31]。康复服务供需缺口严重影响老年残疾人身体功能改善，阻碍老年人在教育、劳动、社会参与等维度实现全面康复。

3 我国康复服务需求实现不足的原因分析

3.1 健康态势和人口趋势加剧康复服务需求

预期寿命与健康预期寿命的增长提示我国人口生存环境优化与个体生活质量提升，但二者差距呈加大趋势，1990 年至2016 年，我国人口预期寿命由67.0岁增至76.4 岁，健康预期寿命由59.8 增至67.9 岁，差距拉大了1.3 年。可能的原因在于，伴随医疗卫生技术的发展，病伤残致死率显著降低，带来人口寿命增长，同时也导致不健康生存期延长。非致死性健康状态加大了康复服务需求。强化和完善康复服务供给，将有助于提高人口健康预期寿命增长动力。

人口老龄化也给我国卫生健康事业发展带来结构性压力。我国老龄化进程的急剧推进可能造成断崖式康复服务供需缺口；加之残疾人老龄化和老年人带残预期寿命增长的交叠，进一步加剧我国老龄化问题复杂性和社会治理难度，给康复发展提出了高要求。

3.2 康复服务资源早期储备不足

受经济、文化和理念的限制，我国医学发展较长时期以治疗为中心，直到20 世纪80 年代才引入康复医学，配套资源严重不足。

“十八大”以后，我国人口健康治理观念发生转折性重构。习近平总书记强调，“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”，康复护理成为促进健康老龄化的关键手段，残疾人康复被纳入基本公共服务目录，《“健康中国2030”规划纲要》明确要求，使全体人民享有所需要的、有质量的、可负担的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。康复与预防、治疗等并行成为实现全民健康的重要途径。我国医疗卫生领域已初步形成全方位、全周期、大卫生、大健康的科学治理理念。

但我国康复服务资源早期储备短缺，康复事业整体水平不高，康复服务供给体系落后，学科建设、人力供应、资源配套等明显与我国经济社会的快速发展和人民群众日益增长的健康生活追求不相匹配。我国康复机构、床位、设施、人员等资源供应与康复发达国家或地区水平存在显著差距，甚至尚未完全满足原卫生部2011年发布的《综合医院康复医学科基本标准(试行)》等要求。

3.3 残疾报告制度不完善

2008年《中共中央、国务院关于促进残疾人事业发展的意见》出台，要求“制定国家残疾标准，建立残疾报告制度，加强信息收集、监测和研究”。残疾报告制度逐渐发展成以残疾筛查、诊断、评定、报告、康复等环节紧密衔接，卫生、残联、民政、公安等有关部门协同联动、信息共享、残疾监测为特征的系统工程。残疾报告是康复服务的基础工作，残疾信息的全面收录与高效输送，是提高康复需求实现率的关键前提，为康复服务体系规范化建设提供了依据。这对残疾评定标准的一致性和信息统筹传输的通畅性提出了高标准。

当前，我国残疾信息多口监测，归纳、报告机制不足，发展较为零散。2006年，我国开始试行全国损伤监测系统[32]，初期基于医院系统收录信息，与残疾报告制度的衔接尚未实现。而残疾报告制度本身也未完全实现基于国家各部门联动，从而面向高危人群、高危场所和高危时段的针对性监测、动态统计更新与智能化分析。除残疾信息统筹传输机制建设不足外，残疾评定与报告的统一标准与口径也尚待形成。从《国家残疾预防行动计划(2016—2020年)》贯彻实施情况看，我国省级新生儿和儿童残疾评定工具与残疾率统计依据存在差异。前端机制缺陷直接导致康复衔接机制与康复服务体系建设基础不完备，不利于实现康复服务资源的可持续积累与精准供给。

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