政府购买老年康复服务质量满意度的影响因素

徐金燕，张倩倩，张颖

1.湖南科技大学，a.法学与公共管理学院；b.教育学院，湖南湘潭市 411201；2.湖南省社会科学院马克思主义研究所，湖南长沙市410003

0 引言

康复服务是为有健康状况的个体实施，使功能最大化并降低功能障碍影响的干预措施[1]，是老年人健康服务体系的重要组成部分。康复可以促进老年人社会活动参与[2]，促进健康老龄化并提高生活质量[3]。世界卫生组织(World Health Organization,WHO)提出要把康复纳入不同层次健康服务体系中，建立政府专门财政预算制度，在家庭、社区和医院由公共组织、企业或非营利机构等多部门合作提供[4]。

2016年，国务院提出要加大康复护理服务购买力度，并确定2020年改善服务质量和提高群众满意度的目标。政府购买老年康复服务是指政府通过招标、谈判或协商等形式，选出符合要求的企业或社会组织负责老年人康复服务的生产和管理，政府按照合同契约对其进行评估并给予财政资助的一种服务供给方式[5]。

财政部下发《关于做好2022年政府购买服务改革重点工作通知》，指出政府购买养老服务的内容应优先保障失能、高龄和无人照顾老人服务需求，重点选取日间照料、康复护理和养老服务人员培训等方面开展购买工作[6]；在康复服务领域，主要包括老年人生活护理、健康管理、康复训练等服务项目和内容[7]。

在实践中，政府购买老年康复服务可分为购买社区居家和购买专业机构老年康复服务两种模式，它们在购买方式、运行管理和供给效果上存在一定差异。已有文献通常将老年康复服务视为一类不加区分，或单独探讨居家养老和机构养老康复服务的质量问题，把两者结合起来进行比较的研究尚未见相关报道。而且侧重对政府购买康复服务质量的评估，对影响因素的探讨尚显不足。

因此，探寻养老服务质量影响因素的理论框架成为研究者关注的焦点，其中影响较大的是Donabedian三维质量模型[8]，在医疗服务领域得到广泛使用[9-10]。护理质量是由结构、过程和结果组成的线性模型。结构是指有利于促使服务形成的因素，如资金预算、资源投入、员工培训、设施设备等；过程是与护理有关的所有行为，如护理人员和老年人之间的互动、沟通、决策、自主性等[11]；结果是基于结构和过程维度的产出，如健康、行为、知识和满意度等[12]。服务质量的指标应更关注服务对象的主观感受，而非一味由提供服务的专业人员制定的标准决定，对养老服务的质量评价关注老年人感受和体验非常重要。本研究参考张园等[13]的研究方法，根据老年人的主观感受评价康复服务的满意度。

Donabedian 三维质量模型强调结构和过程维度对产出结果的决定性影响，并已得到部分学者证实[14-15]。《社区康复指南》和《健康服务体系中的康复》是世界卫生组织于2010 年和2020 年发布的指导康复服务工作的指南建议。《社区康复指南》包括健康、教育、谋生、社会和赋能五个方面内容体系，旨在提升残疾人和老年人社区康复服务的获得感和促进其社会融合[16]。《健康服务体系中的康复》通过完善和支持健康服务系统，提升康复服务质量，更好地满足人们的康复服务需求[4]。两个指南中影响康复质量的因素主要涉及老年人个体特征因素、人力资源、财政资源的分配、康复辅助产品使用培训、倡导和沟通等方面，与结构和过程维度具有相通之处。本文以Donabedian三维质量模型和《社区康复指南》《健康服务体系中的康复》为理论框架，分析结构和过程变量对结果变量即老年康复服务质量满意度的影响方向和影响程度。

1 研究设计

1.1 数据来源

本课题组于2019年6月至12月在湖南省长株潭城市群开展“湖南省养老服务体系建设状况”调查。调查采用多阶段整群随机抽样方法进行。首先，在每个市选取两个区，再在每个区随机抽取2个街道；然后，在每个街道抽取3 个社区作为调查现场，每个社区及下辖的养老机构所有60岁及以上的老年人作为调查对象，抽取男女性别的比例尽量和老年人所在调查地区一致。

纳入标准：①年龄≥60 岁；②无意识障碍；③可以进行正常交流；④纳入政府购买服务的范畴；⑤人户没有分离；⑥愿意参与问卷调查。

获得当地调查对象的资料后，通过居民委员会工作人员的介绍与陪同，由经过系统培训的调查员采取入户以及在养老机构面对面的调查的形式，在征得老年人知情同意后进行问卷调查。按入选要求发放问卷1 006份，回收有效问卷952份，有效回收率94.6%。

1.2 问卷调查

1.2.1 因变量测量

本文因变量为政府购买老年康复服务质量满意度，采用顾客满意度量表[17]进行测量。量表共8 个条目，测量服务对象对在社区和养老机构所接受康复服务的质量、内容、问题解决、总体满意度与再次选择等的评价。本文调查政府购买的老年康复服务主要包括医疗保健、精神关爱服务、老年康复文体活动、残疾康复训练、健康管理和各种护理服务等项目。每个条目采用Likert 4级计分法，计1～4分。服务满意度得分为8个条目的加总，总分8～32分。8～16分为满意度较低，17～23分为中等，24～32分为满意度较高。

1.2.2 自变量测量

本研究的自变量为结构和过程变量，主要根据Donabedian 三维质量模型中的结构维度和过程维度以及王建云等[18]的研究设计测量指标体系，经过两轮的专家咨询和半结构式访谈，最终得到本研究的测量指标。

结构变量包括财政投入(市政府人均养老服务费用支出)、设施设备、员工培训、员工数量4 个条目，回答采用Likert 5级计分法。每个条目1～5分，得分为4 个条目平均值。分值越高，养老服务组织的结构化水平越高。由于结构变量主要涉及养老康复服务提供方的信息，所以由熟悉养老康复服务组织状况的负责人或工作人员来填写。该量表在本文的内部一致性系数分别为0.83、0.79、0.81 和0.85，量表数据信度较好。

过程变量主要包括信息获取、自主性、信任和尊重对待4个条目，回答采用Likert 5级计分法。每个条目1～5 分，得分为4 个条目平均值。该量表在本文的内部一致性系数分别为0.85、0.82、0.79 和0.77，量表数据信度较高。

控制变量为老年人社会人口学特征，主要包括年龄、性别、受教育程度、个人月收入、医疗保障水平、自评健康状况等。

各变量的操作及描述性统计见表1。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析。对居家养老和机构养老间各变量进行比较。计量资料符合正态分布，采用(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数表示，采用χ2检验。采用Pearson 相关分析对自变量和因变量之间的关系进行检验。采用分层逐步回归法分析结构和过程变量对政府购买老年康复服务质量满意度的影响。首先，将老年人社会人口学特征和结构变量纳入模型，预测结构变量的解释度；然后，再纳入过程变量，预测过程变量对养老康复服务质量满意度的影响。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 人口社会学特征

952 位老年人中，入住养老机构432 人，居家养老520 人。机构养老与居家养老老年人年龄、性别、受教育程度、个人月收入、医疗保障水平比较均无显著性差异(P＞0.05)。机构养老老年人单身比例高于居家养老老年人，且自评健康状况较差(P＜0.05)。见表1。

2.2 三维质量评价

在结构维度方面，政府财政投入处于较高水平(4.27±0.12)，机构养老康复服务的投入水平高于居家养老(P＜0.05)；老年康复服务设施设备现代化水平较高(4.16±0.17)，机构养老现代化水平高于居家养老(P＜0.05)；机构养老员工培训的规范化水平高于居家养老(P＜0.05)。

在过程维度方面，居家养老老年人获取康复服务信息、拥有康复服务的自主性和受到尊重对待的水平均高于机构养老老年人(P＜0.05)。

在结果维度方面，老年人服务质量满意度为(21.19±6.84)分，处于中等偏上水平；机构养老服务质量满意度高于居家养老(P＜0.05)。见表1。

表1 居家养老和机构养老老年人各变量间比较

2.3 相关性分析

养老康复服务质量满意度与结构变量中的设施设备、员工数量不相关(P＞0.05)，与财政投入和员工培训弱相关(r=0.082～0.208,P＜0.05)。

不论是居家还是机构养老，服务质量满意度与过程变量中的信息获取、自主性、信任和尊重对待都相关(r=0.358～0.516,P＜0.05)。

财政投入与设施设备正相关(r=0.082～0.227,P＜0.05)。

过程变量之间存在内在关联性(P＜0.05)，但与结构变量之间不相关(P＞0.05)。

见表2。

2.4 影响因素

全样本、居家养老和机构养老三个分模型的方差膨胀因子值均小于临界值5，变量间不存在多重共线性问题。第一步分层回归分析结果显示，三个回归模型调整后的R2分别为0.212、0.161和0.253，其中全样本和机构养老模型有意义(P＜0.05)。

社会人口学变量中，年龄、受教育程度、个人月收入和自评健康对养老康复服务质量满意度具有显著的负向影响(P＜0.05)。

结构变量中，第一步分层回归分析显示，财政投入和员工培训可显著影响全样本和机构养老康复服务质量满意度(P＜0.05)，但在居家养老中不显著(P＞0.05)。第二步加入过程变量后，三个模型调整后的R2分别为0.621、0.583和0.678，模型解释度显著提高。

过程变量除自主性外(P＞0.05)，其他因素在三个模型中的影响均有显著性(P＜0.05)，且解释因变量的差异量均超过结构变量的解释度。其中，在加入过程变量后，财政投入的影响不具显著性(P＞0.05)，员工培训在全样本和机构养老中的影响系数均下降；员工数量的显著性在机构养老模型中消失。

对居家养老而言，第一步的回归模型无统计学意义(P＞0.05)，加入过程变量后，模型变得有统计学意义(P＜0.05)，但结构变量的所有因素和服务质量满意度之间的关系无显著性(P＞0.05)。除了自主性以外，尊重对待、信任和信息获取对服务满意度的影响都具有显著性(P＜0.05)。见表3。

3 讨论

本研究显示，我国政府购买老年康复服务质量满意度处于中等偏上水平，与James 等[19]的研究结论一致。居家养老比机构养老康复服务满意度低，过程维度变量的影响程度比结构维度更明显。

在社会人口学特征因素中，年龄、受教育程度、个人月收入和自评健康状况对康复服务质量满意度均呈负向显著影响。期望理论表明[20]，人的满足感与期望值相关，而期望源于需求。

年龄较低的老年人身体状况较好，对养老服务项目的需求较少，期望值较低，所以满意度较高。随着年龄的增长，身体功能和心理素质下降，加之“4-2-空心”家庭结构的出现，对医疗护理、精神健康等康复服务项目需求的种类和质量相应提高，达不到预期就会影响满意度。目前我国老年康复服务特别是社区康复服务仍处于初级发展阶段，供给不足和不均衡发展，使高龄老年人满意度评价较低。

老年人学历越高，满意度越低。学历高的老年人对康复服务专业知识了解较多，期望值也较高，一旦达不到要求就会直接影响满意度。但本文考察的主要是正规的学历教育，《社区康复指南》的中教育模块包括非学历教育等补充教育的因素，可能对服务满意度也具有一定的影响，这也应成为社区老年康复服务理论和实践需要关注的问题[21]。

收入对应《社区康复指南》的谋生模块，对服务满意度具有正向影响，与已有研究[22-23]结果一致。收入较高的老年群体对服务需求和期望较高，目前康复服务供给种类较少，形式单一化，不能满足老年人多样化服务需求[24]，因而服务质量评价较低。

在结构变量中，模型一中财政投入对服务满意度具有显著正向影响，政府通过康复服务补贴使老年人获得购买服务的能力，促使提供方不断提升服务质量，从而提高满意度。但在模型二中加入过程变量后不具显著性，说明过程变量在财政投入的影响中具有调节作用。

设施设备的现代化水平在模型一中对居家老年康复服务满意度影响不显著，对机构养老服务满意度具有显著正向影响。虽然近年来我国政府通过购买形式加大了社区养老服务设施的建设，但注重形式而轻实质，大部分硬件设施处于闲置状态，未能得到充分利用[25]，政府对社区建设的积极性似乎远高于作为参与主体的老年人。有些老年人甚至认为，社区康复服务设施只是面子工程，并非真正为老人服务[26]。硬件设施完备的养老机构能够提供更加科学、安全的康复服务[27]，从而保证老年人的生活质量，提高质量满意度，但加入过程变量后显著性消失。

员工培训在模型一和模型二对满意度均具有正向影响，养老机构工作人员是否持证上岗、有无职称评定是衡量服务水平的关键因素，加强职业技能培训是提升康复服务质量满意度的重要途径[28]。

过程变量除了自主性以外，其他三个因素对服务质量满意度均具有显著正向影响，且影响程度比结构变量高。康复服务满意度在很大程度上是由服务过程或人际关系方面的因素决定，如信息获取、信任、自主性和尊重对待等。这些因素对应《社区康复指南》的社会和赋能模块，以及《健康服务体系中的康复》对护理人员“以人为本”的职业素养要求，是影响老年人康复服务需求和感知服务质量的约束条件。

结构变量如财政投入、设施设备现代化水平、员工数量对满意度无显著影响，财政投入和员工培训与养老机构康复服务质量满意度具有较弱的关联，这与张红凤等[29]的研究结果类似。这些发现并不意味着结构方面的因素不重要，《健康服务体系中的康复》中也强调政府财政分配和多学科人力资源是提高康复服务质量的重要保障。实际上，结构变量是过程变量得以正常运行的基础，如果缺乏人力资源，提供具有尊重的对待和信息服务自然会受到负面影响[30]。这可能是当经济水平下降到一定程度，康复服务质量才会受到明显的影响。

本调查主要选取长沙市和株洲市经济较发达的地区作为调查现场，在老年康复服务供给方面的探索居湖南省前列，在全国也具有典型性，该研究结果可能是受到调查地区选择范围所致。因此，要提高老年康复服务质量，可以通过进一步改善服务过程管理工作，尤其是需要加强对工作人员在提供服务过程中信息化和专业化培训[31]。Hanssen等[32]的报告表明，护理人员和服务对象的关系培训有所增加，各级人员以及老年人之间的信息流也正在增长，信息技术加速与养老服务场景的融合[33]，信息交流对满意度具有重要影响。以关系为基础的因素如尊重对待和自主性是影响满意度的关键因素，特别是在养老机构环境下，通过提高老年人选择服务的自主性已成为改善服务质量普遍使用的范式[34]。

本研究发现，自主性并不能解释居家老年康复服务质量的满意度。这可能是因为大多数老年人在家中和社区接受服务时，都会有相对高度的自主性和影响力体验，自主性在一定程度上被认为是理所当然的事[35]。因而，在评估服务满意度时，自主性并不是主要的影响因素。过程变量在养老机构中的影响程度比居家养老更大，解释这两种不同模式和制度背景下的影响路径差异有待进一步研究。健康老龄化是老年人生理、心理和社会功能的健康状态[36]，政府购买老年康复服务是实现健康老龄化的重要途径[37]。本研究结果揭示了过程变量对康复服务质量满意度影响的价值。因此，当出现服务质量问题时，并不一味只是通过增加财政资源、员工数量等来寻找解决方案，而是需要给以服务如何运行更多的关注。未来老年人康复服务应根据《健康服务体系中的康复》和《社区康复指南》的理论和建议，完善包括老年康复服务在内的政府购买养老服务体系，提供精准和高质量的服务，促进老年人的社会融合和健康老龄化社会的发展。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。