重症机械通气患者早期个体化康复的效果

毛晶，唐晓晓，郑瑶，张金牛，阚秀丽，吴建贤

1.安徽医科大学第二附属医院，a.康复医学科；b.重症监护室二病区，安徽合肥市230601

0 引言

重症监护室(intensive care unit,ICU)住院患者病情复杂且危重，对于呼吸衰竭的患者常需要机械通气支持。对于这些重症患者的治疗，以往的经验多是采用内科治疗解决原发疾病问题，是康复的禁区。而机械通气的使用常要求患者长期绝对卧床，增加压疮、肌力下降、下肢深静脉血栓、肺不张等并发症的发生率，加重患者痛苦及医疗支出。危重患者的管理是一个连续的过程，从发病到入住监护室，再到疾病的恢复和个体的康复，不应该是孤立的，而是持续和交叉的[1]。近年来，随着康复理念的深入及康复技术的进步，康复干预技术已在国内外逐渐应用于机械通气患者并取得良好的治疗效果，比如减少呼吸机的依赖，改善肌力，促进患者的功能恢复以帮助重返家庭和社会等[2-3]。但机械通气患者康复介入的时机、干预的方法等并未完全达成共识[4-5]。

重症机械通气患者的病因、病情、功能状态不同，本研究针对ICU 重症机械通气患者，根据康复评估结果，采取以运动康复为核心的早期个体化康复治疗，观察患者病情变化、意识状态、ICU 住院时间、脱机时间、住院费用以及体内炎性因子的变化，旨在探讨早期个体化康复对重症机械通气患者疾病转归的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年3 月至2020 年2 月于安徽医科大学第二附属医院重症医学科住院的机械通气患者36例，其中男性19 例，女性17 例，平均年龄(62.19±15.92)岁，平均住院时间(29.42±12.56) d。按照随机数字表法分为对照组(n=18)和康复组(n=18)。

纳入标准：①年龄≥18岁，预计机械通气时间≥1周；②心率、血压稳定，血流动力学稳定(无急性心肌缺血及无需或小剂量泵入血管活性药物)；③呼吸指标稳定，即呼吸频率≤35 次/min，血氧饱和度≥90%、机械通气吸入氧浓度≤60%，呼气末正压≤10 cmH2O；④无颈椎骨折、骨盆骨折等不稳定骨折。

排除标准：①收缩压＜90 mmHg 或＞180 mmHg，平均动脉压＜65 mmHg 或＞110 mmHg，心律不稳定(需要抗心律失常药物持续泵入)，有活动性出血，使用主动脉球囊反搏，留有股动脉鞘或股动脉导管；②急性心肌梗死、急性颅内或蛛网膜下腔出血，急性颅脑损伤，急性缺血性卒中，不稳定的颈椎骨折和脊髓损伤，神经功能恶化需要颅内压监测及脑室引流；③需要压力控制通气或使用神经肌肉阻滞剂。

干预停止标准：①心率＞130 次/min 或者＜40 次/min，收缩压＞180 mmHg 或者＜90 mmHg，心律或血压不稳定；②呼吸频率＞30 次/min，或者血氧饱和度＜90%；③呼吸机支持减少后，呼吸情况不稳定；④治疗过程中出现明显的烦躁或其他不耐受表现。

两组性别、年龄比较均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究经安徽医科大学第二附属医院医学研究伦理委员会审核通过(No.YX2021-018)，所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

两组入院后均接受康复评估和ICU 常规治疗[6]。密切监测患者生命体征，积极治疗其原发病并给予相应营养支持。康复评估于入院24 h 内完成，包括临床评估，意识状态和四肢肌力评估。

1.2.1 对照组

给予四肢主动(意识状态良好能够配合且肌力≥3级)、被动(意识障碍不能配合或肌力＜3 级)活动，每次30 min，每天1 次，每周6 d。指导良肢位摆放及穿戴承托支架。

1.2.2 康复组

在对照组基础上根据患者情况增加个体化康复治疗[7-8]。

昏睡/意识模糊阶段：主要以床上被动康复训练为主，每周6 次。①患者上下肢各关节的被动关节活动度牵伸训练，床上被动体位的转换，不同角度的体位适应性训练，每次30 min，每天1 次。②电针：采用SDZ-Ⅳ型电针治疗仪器(苏州医疗用品厂有限公司)，频率设置2 Hz 疏密波，选取双侧肩髃、曲池、髀关、足三里，平补平泻，每次20 min，每天1 次。③主被动下肢训练器(MOTOmed)(广州龙之杰科技有限公司)：训练时患者保持在病床平卧，借助MOTOmed被动训练模式做下肢环形运动，每次20 min，每天1次。

恢复意识阶段：意识恢复，病情基本稳定，以主动康复训练为主，每周6次。①关节运动及力量锻炼：根据患者肌力情况选择主动运动或助力运动，其中上肢包括抬高手臂、屈伸肘、屈伸腕及手握力锻炼；下肢包括髋、膝、踝关节屈伸运动、直腿抬高及股四头肌力量锻炼等，每组动作重复20次。②拱桥运动：根据患者情况可选择双桥运动或单桥运动，10 个为一组，每天3 组。③电针及MOTOmed：电针治疗同上。MOTOmed 需根据患者下肢肌力情况选择主动训练或被动训练模式，以及是否增加抗阻及阻力大小等。④体位转移练习：如翻身训练、主动坐位适应性训练、卧坐转移训练、坐站转移训练等。⑤呼吸肌锻炼：腹式呼吸，嘱患者鼻吸气腹部隆起，缓慢呼气时腹部下陷，腹部能够配合起伏者，用手按住患者腹部施加一定阻力进行腹式呼吸训练；缩唇呼吸，经鼻吸气，缓慢呼气，呼气时缩唇为吹口哨状；脱机前则采用有氧呼吸训练器练习。

所有患者康复治疗时均密切监测血压、心率/心律、呼吸和血氧饱和度等。

1.3 观察指标

1.3.1 炎性因子指标

两组分别于康复干预前和干预2 周后，清晨空腹抽取外周静脉血4 mL，不抗凝，静置1 h 后以3 000 r/min 离心15 min，分离血清后分装于EP 管内，-20 ℃保存。采用酶联免疫吸附法(enzymelinked immunosorbent assay,ELISA)测定血清肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor α,TNF-α)、白细胞介素(interleukin,IL)-6、IL-8。

1.3.2 Richmond 躁动-镇静评分(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)[9]

该量表是目前国内外多项指南推荐的评价镇静效果的工具，从+4 分的有攻击性到-5 分的昏迷状态，0分代表清醒且平静，越接近0 分表示越镇静，共有10个镇静程度等级，每个等级都代表一种精神状态，医护人员通过简单的观察或交流就能评估出患者的镇静状态。

1.3.3 急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)[10]

该量表由年龄评分、急性生理评分和慢性健康评分三个部分组成，总分为71分，分数越高代表病情越危重，常用来评估ICU 患者病情严重程度[11]。近年也有研究表明该量表可用来预测神经重症患者的预后[12]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布，以(±s)表示，采用独立样本t检验；不符合正态分布，以M(Ql,Qu)表示，采用Mann-WhitneyU秩和检验。计数资料以频数表示，采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

两组脱机情况和住院费用比较无显著性差异(P＞0.05)。康复组机械通气时间和住院时间均短于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

治疗前，两组RASS 评分、APACHEⅡ评分以及炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8 含量比较均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，对照组APACHEⅡ评分、TNFα、IL-6 含量均降低(P＜0.05)；康复组APACHEⅡ评分、TNF-α、IL-6、IL-8 均显著降低(P＜0.001)；两组RASS 评分和APACHEⅡ评分比较无显著性差异(P＞0.05)，康复组TNF-α、IL-6、IL-8 含量均低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后各指标比较

康复组治疗前后RASS 评分改善值大于对照组(P＜0.05)，康复组APACHEⅡ评分，TNF-α、IL-6、IL-8 含量下降值和下降率均优于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后差值比较

3 讨论

现代医学的发展和机械通气的使用，使得ICU 患者的存活率明显增加[13]，但接受机械通气的患者由于药物、营养和制动等因素，可能导致肌力下降、肌肉萎缩，其中呼吸肌萎缩可致患者产生呼吸机依赖，最终脱机困难[14]。由于医护人员的康复意识不到位、器械设备的缺乏、康复人员不足、医院领导重视度不够等一系列原因，ICU 早期康复率并不高[15-16]。有调查显示[17]，ICU 内机械通气的患者住院期间下床活动率仅10%，接受气管插管的患者只有2%。

早期康复干预可有效预防并发症[18]。但关于“早期”的概念目前尚无统一的认识[19]，有学者将其界定为入住ICU 72 h 内[20]，也有研究证实入住ICU 机械通气患者在24 h 内可以实现康复运动[21]。本研究中所有患者均在进入ICU 24 h 内进行综合评估，如符合入组标准则编号随机纳入研究。国内外的指南[6,22]均推荐重症患者进行早期康复运动。故在本研究中所有患者均进行四肢主、被动运动。ICU 患者病因及危重程度各有不同，根据病情和功能情况，康复组在对照组基础上给予电针、MOTOmed、转移练习、呼吸肌锻炼等个体化康复方案。电针通过腧穴刺激增强生物电活动，可以改善机械通气患者膈肌萎缩，缩短机械通气时间和ICU 滞留时间[23]。肺功能康复目的是提高呼吸肌的能力和最小化呼吸肌负荷。通过呼吸肌锻炼，有助于恢复正常呼吸模式，提高呼吸效率，改善机械通气患者的呼吸功能，促进患者康复[24]。

在ICU 可以进行诸多康复干预。运动康复可改善患者肌肉力量和心血管功能，除运动方式外，运动强度亦是影响效果的因素。有研究显示[25]，高强度运动干预更能够改善肌肉力量和心输出量等，对预防肌肉萎缩和改善功能获益更多。鉴于医疗安全和文化背景，本研究未强调高强度的离床活动，主要采取床上及床边康复的干预方法。

有研究显示早期个性化的康复方案可以缩短患者的机械通气时间和住院时间[26-27]，这与本研究的结论类似。本研究还发现，虽然康复组较对照组增加了治疗措施，但在总住院费用上无差异，且住院时间短于对照组，表明机械通气患者的早期康复支出并未对患者家庭造成额外负担。

不仅如此，早期康复干预还可以改善机械通气患者的镇静程度。RASS 评分在临床上常用来评估机械通气患者的镇静水平[28-29]。本研究表明，早期接受康复治疗能更好改善机械通气患者的情绪控制和镇静程度，减少躁动和谵妄的发生，这与Schweickert等[30]的研究结果类似。

APACHEⅡ评估作为ICU 应用最为广泛的系统评估手段之一，主要提示患者病情的严重程度以及预后情况，有文献报道早期康复活动能够有效减少ICU 机械通气患者APACHEⅡ评分[31]。本研究显示，治疗后两组APACHEⅡ评分无显著性差异，说明对重症机械通气患者的治疗应是综合的，康复干预的意义在于重症机械通气患者功能的改善和并发症的预防。两组治疗后APACHEⅡ评分均少于治疗前，其中康复组的改善幅度更大，说明两种治疗方法均有效，个体化康复治疗方案临床效果更佳。

TNF-α 是促炎性细胞因子，当体内受到病菌或者其他损害时就会刺激单核巨噬细胞分泌TNF-α，后者诱使其他炎性因子如IL-6 来调节体内的炎症反应。IL-8 作为一种由巨噬细胞和单核细胞分泌的一种趋势因子，参与激活中性粒细胞等一系列炎症反应过程[32-33]。由于重症机械通气患者常罹患重症肺炎、脓毒血症以及感染性休克等，这三种细胞炎症因子在一定程度上可作为反映患者体内的炎症情况以及病情严重情况的参考指标[34]。本研究显示，早期个体化康复可更好改善机械通气患者体内的炎症情况，可能也是早期康复可以缩短住院时间以及机械通气时间的原因之一。

综上所述，对ICU 内机械通气患者进行早期个体化康复干预可改善患者镇静水平，减轻炎症反应，加快脱机进程，减少并发症的发生，缩短住院时间，并未增加医疗支出，无明显不良事件发生。重症患者在常规治疗和护理的基础上，早期进行康复评估和治疗，对患者的全面康复具有重要意义。本研究未对入组患者进行长期随访，以了解长期的功能及生活质量。有待进一步研究。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。