《女科折衷纂要》学术特点探析❋

乔宗惠， 雷 磊

(湖南中医药大学研究生院，长沙 410006)

《女科折衷纂要》是清代医家凌德于1892年所纂辑的妇产科学专著，由其兄凌晓五鉴定，当时并未刊行。后经其侄凌永言参注，孙子凌伯仁录稿，凌仲昌校字，后辈学生沈仲圭校勘而发行于世，传本甚少，现有《三三医书》本。作者凌德，字嘉六，别号蛰庵，晚清医家，浙江归安(今为浙江吴兴)人。全书分6门(包括调经、虚劳、胎前、临产、杂症及产后)，79论，概述了妇人经、带、胎、产与杂病诸疾及其证治方药，为女科中切于实用之书。本文拟从妇人的生理病理特点、女科之疾的病因病机、女科之疾的诊断以及治法方药特点4个方面对该书的学术特点及价值进行初步探析。

1 妇人的生理病理特点

1.1 经行最宜谨慎，与产后相类

妇人行经之前阴血下注冲任，血海充盈，行经后全身阴血相对不足，此阶段易致脏腑功能失调、气血失和而出现一系列证候。凌德认为若经行之时外被风寒、内伤生冷、郁结七情而致胞中余血未净、瘀积于内则名曰血滞；若经行用力太过，房劳过度、饮食偏燥而致邪火妄动、体内津血衰少则名曰血枯；若经行被惊恐恚怒而气乱、气下、气上则血亦随气乱、逆行于上则从口鼻而出发为吐衄；逆行于身则与水气相搏发为身肢肿胀；逆行于腰腿、心腹之间则感重痛不宁此皆经行而发过期则正；此外，若经行外溢阳经则可出现头眩、呕血、瘰疬、痈毒等；若内渗阴络则可出现窍穴生疮、经水淋沥、体内湿热相搏而发为崩带；若经行气血相滞久则成癥瘕。凌德认为此阶段生理病理特点与产后相似，变症犯时微弱秋毫，成病则重于山岳，故需谨慎待之。

1.2 后天之用，独重于脾

金代医家刘完素在《素问病机气宜保命集》中提出女子生理规律为“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆属厥阴论之；天癸既绝，乃属太阴经也”[1]。凌德认为少阴、厥阴、太阴皆为先天之气生化之源，故血之资生根在于肾、赖于脾，血之藏纳则归于肝。肾脾肝三者并重皆为先天之体。而对于妇人后天之用，则独重于脾经。后天中焦受气取汁，变化为赤，是为血。血者为水谷之精，可和调五脏，洒陈于六腑。在女子则上化为乳汁，下化为月水，在男子则直接化为精。虽经曰：“心主血”“肝藏血”，但此二者亦皆统摄于脾也。故女科之疾，脾胃不健、血失生源则不能专主四物汤之类，治疗上行补脾和胃之法则妇人血可自生矣。此乃“后天之用，独重于脾”之意。

2 女科之疾的病因病机

2.1 经行变症，不过血滞与血枯

凌德在调经门总论中即提出“经行最宜谨慎，与产后证相类”之论，认为经行变症百出，犯时微弱秋毫，成病则重于山岳，但其发病病机不过血滞与血枯而已。经行时不论是外感风寒，还是内伤生冷、郁结七情，均可导致血行瘀阻，病机属于血滞范畴。而过劳、房劳过甚、饮食辛燥等均可导致津血衰少，病机属于血枯范畴。因此，其治疗当据此病机补脾和胃，活血通络。

2.2 从十二经论胎堕

凌德在胎前门中遵巢元方“十月分经养胎”论:“妊娠一月名胚胎，足厥阴脉养之；二月名始膏，足少阳脉养之；三月名始胎，手心主脉养之；四月始受水精以成血脉，手少阳脉养之；五月始受火精以成气，足太阴脉养之；六月始受金精以成筋，足阳明脉养之；七月始受木精以成骨，手太阴脉养之；八月始受土精以成肤革，手阳明脉养之；九月始受石精以成毛发，足少阴脉养之；十月五脏、六腑、关节、人神皆备，足太阳脉养之。[2]”在此基础上，凌德认为胎前各经俱养三十日，唯手少阴、太阳二经无所专主，是以其为君主之官。妇人受胎在腹七日一变，十二经脉辗转相成，各有相生。而堕胎在三五七月者多，二四六月者少。是因脏属阴，腑属阳，三月属心，五月属脾，七月属肺，皆在五脏之脉，而阴常有亏，故胎多堕于此。因此三月堕胎者，心脉受伤，先须调心，不然至三月复堕；若五月堕胎者，脾脉受伤，先宜治脾，不然至五月复堕；只有一月内胎堕者，人皆不知有孕而堕，此期属肝，肝怒则堕，肝脉受损，下次复堕。

3 女科之疾的诊断

3.1 调经之事，尤重辨色

在调经门中辨色论之篇首，凌德即说明“此篇熟究，调经之事至矣尽矣，幸毋忽之”[2]375。朱丹溪云：“经水者，阴血也。阴必从阳，故其色红，禀火色也。[3]”其随气行于上下、三焦之间，气之清浊血亦随之。往往经血有成块者乃气之凝也。经将行而痛者，乃气之滞也；经来后而痛者，乃气血俱虚也；经色淡者，乃气虚而有水混入也；错经而血妄行者，乃气之乱也；经色紫者，乃气之热也；经色黑者，乃热之甚也。

甚多医者在临证过程中，只要见经水呈紫色或黑色、经行腹痛、经血有块者皆认为病寒而用温热之剂，殊不知“热甚者必兼水化”，故热则紫甚或黑。当然初感风寒入经为病，腹必痛，经水紫黑成块，可暂用温散之法。然寒性不久便郁而化热，不可一味温散。且“寒性凝滞”“热甚动血”，妇人暴下紫黑经水，亦可证明非病寒。对于经行腹痛不耐风冷者，可为气滞，所谓“气有余便是火”，亦可为血虚，所谓血不足便生热。此两者皆不可用温散之法。

3.2 女科之诊，当脉症合参

中国素被称为礼教之邦，男女分别甚为严格。女子寂处于深闺，罔知于交际，对于生殖器讳莫如深，而病多羞涩难言，故女科医者欲断明其为何病，应是难上加难。是以昔人有“宁治十男子，莫治一妇人”之谚语。凌德诊女科之疾尤重脉症合参。

在调经门述精血论时，遵张景岳之说，年少之人有老态，不能耐受风寒、胜任劳役，四时迭病，皆因气血正生而亏损、劳心，或是精血尚未满而受伤、折损，故“其见症难以名状”。此时，若诊脉左手尺脉虚弱者即断为真阴不足，方选六味丸治之；若是右手尺脉细弱者即断为真阳不足，方选八味丸治之；若两手尺脉均微弱即断为阴阳俱不足者，方用十补丸主之。

在调经门中述居经论时，凌德认为居经患者寸口卫浮而大，右脉浮大，尺脉荣反而弱，左脉反弱，是由于左脉主血，主心肝肾三脏，而右脉主气，主肺脾肾三脏。女子之身，气血调和，脉形往来滑利，方可有受孕之机。若患者表现为荣血不足，卫气独强，则是阴衰阳旺之象，难以妊子。所以虽病症表现为月事三月不至并非有孕，而是居经之症。

在胎前门中论述漏胎时，凌德引用《脉经》中经典脉论来阐述临证时如何辨别漏胎患者的病情虚实、轻重，进而指导临床治疗。如“妇人经月下”“寸口脉阴阳俱平，荣卫调和，按之滑，浮之则轻”[4]。

在产后门中论脉法时，凌德引用王叔和、朱丹溪关于产后脉的论断，以说明产后病脉诊的重要性。王叔和曰：“诊妇人生产之后，寸口脉洪疾不调者，死。沉微附骨不绝者生。[4]455”朱丹溪曰：“胎前脉细小，产后脉洪大，皆死症也。[3]314”

4 治法方药特点

4.1 治法宗先贤、不拘泥

凌德薪传先贤医学，频引《黄帝内经》《难经》《金匮要略》《脉经》《产宝方》《济生方》《巢氏病源》《圣济总录》《格致余论》等经典著作中的观点，并加以阐释。如在调经门中述养血论时引用《产宝方》序云：“大率治病先论其所主，男子调其气，女子调其血”。薛立斋所云：“妇人脾胃久虚，以致气血俱虚，而月经不行，宜调其胃气，滋其化源，经自下矣”等先贤之学详加论述。又如在胎前门中论胎前调理法时引用《女科集略》中 “母子之肾脏系于胎，是母之真气，子之所赖也”[2]384之言，详细阐述妇人胎前调理务必谨慎，调节饮食保持镇静，内远七情，外薄五味。若无胎动、胎痛、泻痢及风寒外邪等所伤，不可轻易服药；若万不得已需用药者，应审视疾病之轻重、药性之高下，不可多用。

同时凌德常结合自身临证经验，而不拘泥于先贤之言。如在调经门中述调气论时引用《济生方》所云：“经言百病皆生于气也……气之为病，男子妇人皆有之，唯妇人之气为尤甚。[5]”先哲认为妇人性情偏见鄙，志难得伸，郁怒无时不起，故妇人气旺于血，当耗气而益血，此法举世宗之而皆专用辛散导滞之品。凌德却认为阳为阴使，血为气配，两者其体本属相纽，其用也未尝殊也，因此不可专任耗气之品。

4.2 女科之治，尤重“和法”

《女科折衷纂要》分别从妇人情志、妇人之疾的治法以及妇人之疾的治疗用药三个方面阐释了凌德对女科疾病尤重“和法”的治疗思想。

在调经门总论中，凌德引用先哲之言“妇人平和则乐有子”。女子情志平和则体内阴阳之气平稳、气血运行协调，进而天癸应时而下故能有子。女子情志不和则气之为病，血与气病，或月信不调，心腹疼痛，或月信未行，预先疼痛，或月信既行，经水淋沥，或作心腹疼痛，或作腰胁引痛，吐逆难进食，甚则手足搐搦、肌肉瘦削难以孕子，久而为瘵疾。

在调经门多少论中，凌德引用《女科证治准绳》中关于月水乍多乍少的论述：“妇人之病，咸因月经乍多乍少，或前或后，治者不审，一例呼为经病，而不知阴阳偏胜之道，所以服药无效。[6]”若因阴气乘阳而包藏阴寒之气，血行瘀阻，则月水乍少而经行推后；若因阳气乘阴，热甚动血，血行畅快，则月水乍多而经行提前。故凌德认为月水乍多乍少的治疗当“当和气血，平阴阳”。

在调经门痛经论中，凌德参考薛立斋、戴复庵等医家学术思想，治疗痛经怒郁伤肝者用逍遥散合归脾丸治之，和解肝脾；治疗痛经痛甚者用通用和气饮，以木香、延胡、乳香、没药等行气，当归、蒲黄、赤芍、姜黄等活血，调和气血而达到止痛的目的。在调经门过期论中，凌德引用薛立斋之言，治疗经水当绝不绝而崩漏属肝火内动者，用小柴胡加山栀、丹皮治之，以和解少阳、平抑肝火。

4.3 血病当用苦甘之剂，助阳气而生阴血

妇人以血为基本，女子经、带、胎、产等生理病理活动皆与血密切相关。《女科折衷纂要》中凌德明确表示，凡女科血病之治疗应当用性味苦甘之剂，以助体内阳气升发而促进阴血资生。这一观点尤其表现为苦甘之剂四物汤在女科之疾中的灵活应用。如调经门多少论中，凌德治疗阳胜阴月经水多者，方用当归散(即四物汤加黄芩、白术)；治疗阴胜阳月经水少者，方用七沸汤(即四物汤加莪术、川芎、木香)；对经后期二三日为血虚者，方用四物汤加参、芪、苓、术补气而调血；对经先期三五日为血热者，方用四物汤加酒炒芩、连清热而和荣；对经行身痛属肝经风热者，方用四物汤加黄芩、防风、秦艽、羌活；属风湿兼痰者，方用四物加苍术、半夏、羌活、南星；而属瘀血流注者，方用桃红四物汤(四物汤加桃仁、红花)；对月信来而腹痛者及月信不来腹亦痛者，均用四物汤加香附、吴茱萸治之；对妇科热劳午后热属血分者，方用四物加丹皮、沙参、白术；对妇人半产属胎气弱而小产者，方用八珍汤(四物加四君子汤)固之，属昼夜俱发热；阳气自旺者，方用四物二连汤(四物汤加黄连、胡黄连)治之。

《女科折衷纂要》由凌德广采历代名家有关妇产科疾病诊治经验及用方，并纳入自身行医经验而辑成。凌德在妇人的生理病理特点方面提出“经行最宜谨慎，与产后证相类”及“后天之用，独重于脾”的观点；在女科之疾的病因病机方面提出经行变症，不过血滞与血枯的独特病机及从十二经论胎堕的病机；在妇科之疾的诊断方面提出调经之事，尤重辨色及女科之诊，当脉症合参的观点；在治法方药方面认为，治法应宗先贤之学，但不可拘泥于其中。女科之治尤重“和法”及血病当用苦甘之剂，如四物汤、十补丸等助阳气而生阴血的观点。全书条分缕晰，纲目分明，对女科之疾医理的阐释较为全面，辨证仔细，论治得当，选方用药亦较详细，可谓集萃之作，是提高女科诊疗水平的实用之书。当然，由于医家所处时代的影响，书中所载难免有些许封建、落后之处，其形质上亦有因讹袭谬之处，需读者在取其精华之时加以鉴别，方可不误本书之价值。