守疗效之正，创共识之新❋——对中医理论现代传承创新发展研究的思考

杨金生

(中国中医科学院中医基础理论研究所， 北京 100700)

中医药学包含着中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中华文明的一个瑰宝，凝聚着中国人民和中华民族的博大智慧[1]。在科学技术高速发展的今天，只有做好对传统中医药学的传承与创新，才能更好地激发中医药的生命力。习近平[1]强调，要遵循中医药发展规律，传承精华，守正创新。中医药发展规律必须遵循中医基础理论的指导，中医基础理论研究是中医药学传承、创新的必要元素，传承精华是中医药持续发展的内在动力[2]。

如何正确地理解“守正”与“创新”的关系，是中医药学发展的关键所在。我们认为对于生命科学来说，所谓“守正”与“创新”的理解，不仅是要“守传统之正，创时代之新”，更重要的是要“守疗效之正，创共识之新”。如何将当代中医临床中产生的新观点、新经验纳入到中医学理论体系之中，如何让中医学的思想与理念得到医学界、全社会甚至全世界的普遍认同与接受，这正是当代中医学术研究所应承担的时代使命。

1 疗效是中医理论实践价值的集中反映

疗效是医学科学衡量对疾病治疗效果的核心指标。临床疗效是中医立业之本，是中医的生命力[3]。临床取得疗效的前提之一，是理论本身的合理性和准确性，而理论的科学与否必须建立在临床疗效基础之上。中医理论源于临床实践，是医生及其群体经验的概括、总结、提炼和升华之结晶，这是中医理论能够指导临床的根本依据。

中医理论充分体现了实用性原则，中医学具有实践优位的学科属性。《汉书·艺文志》说：“方技者，皆生生之具。[4]”中医理论构成主要有两部分，一是阐述人体生命规律、现象和干预法则的基本理论；二是指导防治疾病有效实践的临床诊疗理论，后者是中医理论实践性的集中反映。

中医药学经数千年来的历史发展，有着丰厚的积淀。只有沉潜于中医典籍大海中，深入探讨，秉持尊重历史、尊重文化、尊重原创的原则，认真厘清思想、厘清方法、厘清经验[5]，如此“方知玄里之玄，始达妙中之妙”[6]。这就需要理论研究工作者，将其还原到当时的自然条件、人文背景和经济社会模式等环境中，去加以考证、理解、核实和阐释。然而，历代古籍所记载的药物功效和有效病案，虽然是无数经验的积累，但有些是在“取类比象”“天人合一”理论指导下的归纳，有些是在无数的医疗人群中仅对有效反馈案例作用的概括，因此应客观看待古籍中所记载方药的有效性和安全性。所以，在安全性的基础上要注重有效性的评价研究，对其现代应用的可能性作出理性判断。由于古今疾病的诊断内涵不一，应客观看待中医药的有效性，特别是对其在防治常见和疑难重大疾病中的思维规律与应用价值，需要进行重点发掘、评价和创新利用。

临床取得疗效的另一个前提是中医医生理解和运用理论的合理性和准确性。关键在于医生理解掌握中医理论的范围、程度和临证思辨及决策能力。医生自己需要钻研理论，从而提升其辨证论治的水平。因此，基于现代疾病所形成的诊疗经验和思维方式过程的回顾梳理与凝练评价，是中医理论研究的重要工作。

2 共识是中医理论传承创新的阶梯

中医理论的共识性需要从两个视角来理解。一是对于中医理论基本范畴来讲，它是经过数千年的层析和积淀，并最终确立下来的具有相对的统一性和稳定性。这部分内容主要是中医学的世界观、认识论和方法论，阐明了有关生命、健康、疾病及其防治的基本规律、基本原理和基本法则。古今医家都是在这一学术背景或视域下进行实践活动，只是在表述文字、细节与形式上略有不同。应加强其规范化表述，这样既能体现其历史传统与准确内涵，又能剥离其不恰当的外在表现形式，使之返璞归真。

另一方面，中医理论如何在临床实践中发挥作用，主观决定权在医生个体。尽管在处理具体疾病方面见仁见智，但是其根本指导思想并未超出中医基础理论的范畴，这也是中医临床保持底色与特色的根本所在，“执成方而治病，古今之大患也。昔人云用古方治今病，如拆旧屋盖新房，不经大匠之手，经营如何得宜”[7]！理论的传承需要形成共识的中医理论验证、评价模式。今天的理论研究应更多地关注具体病证，基于临床疗效对临证经验和案例加以发掘与提炼，形成关于每一病证通识性的基本诊疗思路与规范措施。“应通过对历代医家的临床实践案例的梳理，总结和阐明中医药理论用之于临床的实践方式，并发掘新的理论增长点”[8]。但目前最基本的高等院校教材，不同出版社、不同主编、不同版次就同一病证的论述与防治方案也不尽相同；而“中医药指南及不同指南制定手册推荐使用的推荐意见分级标准不尽相同，不同指南制定机构会根据实际情况对国际统一标准进行改编。在指南推荐意见报告方面，纳入的中医药循证临床指南与国际指南制定手册要求尚有一定差距”[9]。特别是对于现代疾病的中医诊疗理论研究，距离形成规范化的基本理论共识还有很长的路需要摸索前进；同一个病症从不同角度认知所形成的不同流派的经验，虽是中医理论的一大特色，却不能形成共识而成为创新的阶梯。因此，凝聚共识是我们当代中医基础理论研究者的使命与责任。

3 文化是中医理论支撑载体和传承根柢

文化主要是文字、语言和风俗、教化[10]，是一个民族对自然、社会、科技等在精神层面的体现。文化具有认知模式和知识载体的属性，其先进性发展也是中医理论取得认知创新、逐渐共识、不断发展的根柢。秀才学医，如笼抓鸡，这是一般人都知道的常识，但是其背后深层的原因却值得人们深入思考。中国传统文化源远流长，是中医理论形成的基础。“天人合一”“以时为正”“道法自然”“三因制宜”等中医学思想都与传统文化有着千丝万缕的联系。中医原创思维方式本质上是中国传统思维方式在中医学范围内的具体运用与发展。不同时代，中医理论的发展特点和基本内涵也是不断演变的，具有时代文化的烙印，应尊重、区分并升华与应用。

中华文化精彩纷呈、博大精深在于它博采众长、兼收并蓄的包容特性，这也是中医理论多元化、复杂化、系统化构建的主因。古代如皇甫谧、陶弘景、孙思邈、朱丹溪、张景岳等，今人如程门雪、岳美中、任应秋、裘沛然、干祖望等，不胜枚举。可见，中医药文化不仅体现了人文情怀，也是一种健康的生活方式。古今临床大家多具有深厚的文化素养。正是对传统文化精华的领悟，提升了医生诊疗思维水平，增加了临床实践的艺术性。但医家的思想受文化的影响，在中医理论形成、发展中发挥着主体作用。今天从丰富与发展中医理论的视角来研究传统文化，其根本目的还是古为今用。其一是要促进中医自身理论的丰富与表达，其二是要增进医生的人文情怀进而提升临床效果，其三是以先进文化为契机，以文说医，以文传医，把中医理论的根本性质、属性、功能、特征等正确认知传播给世人。坚持传统思想文化氛围,有助于中医理论体系核心范畴和主导思维方式的稳定传承。但如何将中医理论的基本内涵，准确、合理、规范、简明易懂地介绍给今人，应是今后中医理论研究的重要内容。

4 中医理论研究要借鉴现代文明发展成果

如果说传统文化强调的是鲜明个性，那么现代文明则是主张科学共性。习近平[11]强调，“我们要发展中医药，注重用现代科学解读中医药学原理”。中医理论研究在充分彰显特色优势的同时，也必须比照现代文明日新月异的发展，依据自身特点，选择性吸收外来科技文化最新成果，加速自身发展。这本身也是中医学融入世界文明的必经之路。“中医药发展必须不忘本来、吸收外来、面向未来，才能逐步迈向现代化、科学化与全球化”[12]。

要比较西方哲学等人文科学内涵，加深对中医理论原创思维自身特点的清晰认知。从思想渊源、文化基础、思维方式、认知特点及哲学与具体门类科学的关系等方面，进行深入细致对比，找出二者之间在世界观、认识论和方法论的具体差异，明确各自在认知和解释生命规律中的实际价值，运用现代语言准确、客观、科学表达。尤其是中西医理论，在学科性质、理论特点、知识结构、功能价值和意义等方面进行充分比较，尊重各自的历史传统、文化积淀和诊疗模式，为中医学与现代医学的话语沟通和实践互补形成新理论。

中医理论的传承创新，既要挖掘传统典籍中的古代医家学术思想和临床经验，更要凝练当代文献中著名医家基于共识的循证医学研究。要借鉴现代医学、生命科学等多学科最新进展，以及大数据、人工智能等前沿技术方法，客观、真实分析、判断现代科学技术与中医理论研究融合的可能性，并进行广泛、深刻论证，探索二者在实践层面相互配合的可能途径与方式，进而阐明现代科学技术视角下中医理论认知生命和临床应用的基本原理与机制。

5 集成中医临床评价优效的新理论

中医临床有效性判断与现代医学大相径庭。从循证医学的基本理念可以看出，随机对照试验是现代循证医学的基础。从逻辑上来讲，如果缺少随机对照试验，就不会有可靠的临床实验数据；缺少多中心临床来源的治疗数据，就不可能有大数据统计分析以及系统评价；缺少系统评价，就难以发现最为可靠的临床治疗证据，进而无法反映临床治疗的有效性和安全性。这种循证评价是西方药物在上市前的多中心、大样本、随机对照试验的延伸，是对药品作用范围及适宜人群进行的安全性和有效性的再评价。中医学理论所指导使用的药物，从确保民众健康的角度，理应开展与时俱进的科学评价。

中医辨证论治的诊疗模式使中医医生临床面对患者体现出鲜明的个体化特征，而个体化治疗并不符合进行随机对照试验的标准条件。中医临床实现有效性和安全性的优化，主要依靠医生辨证论治的水平。但现实中，患者的个体化表现就成为医生临床诊疗的第一个变量，虽然中医医生针对临床具体病证的治疗，不只是全凭个人摸索的经验积累，还需要研读一定数量和质量的前人临证经验和特色理论。这些理论不像循证医学随机对照试验结果能够对疾病治疗有直接决定作用，但对中医医生的辨证论治具有重要参考和启发价值，由于医生各自思辨行为以及选取参照物的多样化而形成第二个变量。两种变量的权衡，成为中医医生临床辨证论治最鲜明的特征，即使是面对现代医学不明病因的新发、突发疾病，中医医生只要“观其脉证”即可“知犯何逆，随证治之”，但也给临床“真实视界”的优效评价带来了诸多复杂的考量因素。

因此，在中医理论现代研究工作中，如果依靠中医基本原理、规律和法则，对古文献记载的临床报道的合理性、安全性和优效性的还原研究模式，已不能满足科学的追求；“运气不齐，古今异轨，古方新病不相能也”[13]，对今人在现代疾病防治中产生的有效经验，要全面收集、整理、总结与提炼，发现新现象和新规律，构建新理论，以便科学客观的评价中医的临床疗效，为中医医生提供更多具有参考性、启发性的理论依据，才能提升临床治疗的安全性和有效性。

6 规范化科学化推进中医走向世界

中医药走向世界，理论必须先行。历史上中医理论曾经国际化，朝鲜、日本、越南等儒家文化圈的国家，其主流医学就是中医。而今天中医学需要国际化传播的地区是欧美国家，其文化渊源是古希腊文明，有着西方文化中心主义与科学主义的深远背景。目前我们与国际接轨的方式还是被动国际化，即按照自然科学、现代医学的理论认知、规范标准和价值取向去验证、说明和改造中医理论与实践，然后再寻求其认可。近代中国人在吸收大量西方文化知识之后，具备了接受西方医学的条件和基础。西方医学因此原汁原味地被引进中国，获得利用与发展。因此，中医学规范科学走向世界，必然是在中国传统文化被世界广为理解和接受的背景之下。

但中医理论走向世界不能消极等待。在中国传统文化国际传播的过程中，“多种途径促进西方国家民众对中医疗法的熟悉和接受；通过精湛有效的临床技术，不断向其传输中医文化、理念和知识，继而为接受中医理论创造基础”[14]。针灸技术的国际认同与广泛应用就是一个成功的案例。中医理论规范科学的现代表达，能够为中医学国际化传播起到有力的沟通和桥梁作用。不忘本来才能开辟未来，挖掘精华才能传承创新。中医理论的现代发展，既要尊重历史悠久的学科传统，又要具有开放包容的博大胸怀。对绵延数千年的中医理论，我们既需要多一份敬畏、多一份珍惜，更需要多一份发展、多一份应用。

传承和弘扬中医理论，绝不是简单的复古，也不可盲目排外，而是要本着科学、客观的态度，坚持古为今用、洋为中用、推陈出新，使之与现代临床实践相适应，与当代思想文化和现实价值相融通。必须正确区分传统古籍与传世经典、个别案例与经验总结、独特见解与普遍共识的差异；应该正确对待历代认知与现代知识、传统中医与现代医学、传承保护与发展利用的区别。进一步促进中医理论的传承与发展，提升中医理论的科学性；进一步增进中西医理论的包容与互鉴，提高中医理论的实践性；真正实现守疗效之正、创共识之新，推进中医药现代化，推动中医药走向世界。