从«黄帝内经»“神不使”理论探讨“双心医学”※

张蓓蓓,张叶祥,程晓昱

(1.安徽中医药大学,安徽 合 肥 230038;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合 肥 230031)

随着现代生活水平的提高,心血管疾病发病率逐渐升高[1],精神心理障碍的发病率也逐年升高,较常见的是焦虑、抑郁状态。心血管疾病与精神心理问题关系密切,焦虑、抑郁等负面情绪在心血管疾病发生、发展过程中扮演着重要角色,同时,大部分心血管疾病患者均合并有焦虑、抑郁的情绪问题,对疾病转归及预后产生不良后果[2-4]。中医认为,心系疾病常见胸痹心痛、心悸、不寐等病证,«黄帝内经»提出了“神不使”理论,揭示了疾病发生发展的病机,机体在受到疾病、心理问题等因素作用后,导致发挥“神使”的物质基础日渐衰微,周身气机气化功能失常,心神不能驱使精气血及药物之气到达脏腑、组织、器官、经络,从而导致机体处于疾病状态。“神不使”理论强调了“神”在疾病发生、发展、治疗过程中的重要作用。

1 双心医学

“双心”指躯体结构功能病变和精神心理问题常常并见,互为因果,互相影响。心血管疾病与心理医学交叉综合而形成的新型学科“双心医学”逐渐被提出,其主要是强调在治疗患者心脏器质性病变的基础上,要关注患者精神心理问题,关注受到精神心理因素干扰的心血管疾病患者或单纯精神心理问题导致的表现为类似心脏疾病症状的患者,并积极治疗,探索心脏心理“双心同治”的中医药治疗的多种思路[5]。疾病容易给患者带来心理负担,也可能会使患者出现焦虑、抑郁等负面情绪。有研究发现,冠心病患者更容易合并不良情绪,如抑郁、焦虑等[6]。而异常的精神心理往往会对机体产生不良影响,诱发疾病加重,形成恶性循环,不利于疾病的转归及预后。研究表明,减少负面情绪可提高心血管疾病患者的生活质量,有利于疾病的长期管理[7]。许丞莹等[8]研究表明,从“调心神”角度治疗双心疾病患者心血管症状及缓解焦虑、抑郁症状效果明显。唐卓然等[9]从“心主神明”治疗冠心病合并抑郁患者症状明显改善,疗效显著。侯季秋等[10]认为“血脉之心”与“神明之心”双心一体,从双心治疗冠心病合并抑郁患者可减少患者心绞痛发作次数,并改善其抑郁程度。

2 “神不使”的内涵

“神不使”理论出自«素问·汤液醪醴论»:“帝曰:何谓神不使?岐伯曰……精神不进,志意不治,故病不可愈。今精坏神去,荣卫不可复收……故神去之而病不愈也。”此篇阐述了“神不使”的病机关键在于营卫气血运行失常,主要由身体功能及心理精神导致,久病导致脏腑器官衰微,气血津液及精微物质不足,而精坏神去,营卫气血生化乏源,运行失和,失去发挥“神使”功能的物质基础;心藏神,为情志之主,气机在神的活动中起重要作用,心神掌控着脏腑之气的升降出入,如果忽视精神意志的作用,会因“精神不进、志意不治”导致营卫失和,因此神志异常,伤及心神,随之影响气机,导致脏腑气机升降失调,失去“神使”的功能调节而致病。

2.1 “神不使”之“神” 神是在气血调和、营卫通畅的基础上产生的,是生命活动的主宰。“神”多解释为心神、神气、神机[11],心藏神,调节气血津液的运行与输布,从而调节脏腑功能,主宰人体一切生命活动[12];“神为形之主,形为神之用”,精神是形体的主宰,而精神又以形体为自身存在的物质基础,神是脏腑气血对外界刺激的应答反应,因此神气以血为载体周流全身,调节人的生命活动。神机是生命的主宰及生命活动的内在动力,调控各脏腑功能及全身功能,调节精神、心理、意识、思维活动,使人体功能活动正常。

2.2 “神不使”之“使” “使”主要指“使令”。«说文解字»曰:“使,伶也。”«管子·枢言篇»云:“令者,发号也。使,从也。”心为君主之官,发令四方,使人体五脏各司其职,各自发挥生理功能。心神发动神机,到达各脏腑、组织、器官而行使号令[11]。使令传达散布,有赖于经络、三焦等神气运行通道的通畅,神机发动神气,循经络、三焦等使道,进入五脏六腑、皮毛肌腠以发挥调节、荣养等功能,以实现“五脏六腑、四体百骸皆受气”,保持机体处于形神合一的生理状态。

3 “神不使”病机

3.1 神气郁滞,营卫失和 张景岳言:“凡治病之道……行药在乎神气。故施治于外,则神应于中,使之升则升,使之降则降,是其神之可使也。”神是各脏腑间正常功能的外在表现,主宰人的生命活动,当受到各种邪气的影响,尤其是异常情志的影响,导致脏腑功能异常,机体气机升降失司,使神不使而不能应于脏腑中。神若失于心,心不主血,心失神明,则见心悸、胸闷等症[13];若失于肝,肝失条达,肝气郁结,不能升散,神机不行,心神不和,则神志抑郁或焦虑[14]。神游于外则影响营卫之气,致使卫气卫外不固,营血失养于心肝,心肝不和,肝不养心,出现“昼不精,夜不瞑”的失眠状态,长久夜寐不安,使心神不宁,则易导致精神紧张焦虑,两者相互影响,形成恶性循环,心身创伤更为严重。故通过调神,使神得使,心主神明,神之明畅,心情畅达[15],则无失眠、抑郁、焦虑之虑。

3.2 营血凝滞,生化无源 心主血脉,有统帅营血的作用,使血在脉内正常运行;而心又主神明,心神通达,使精神内守,发动神机,机体阴阳调和,血脉通畅无碍。若心失血脉之主,不能统帅营血,血凝滞于脉中,心失所养,扰动心神,神机不畅,不仅会导致营血运行迟滞,还会引起心血生化无源。气血津液由中焦脾胃化生的水谷精微所生,«灵枢·营卫生会»云:“血者,神气也。”说明血液与神气关系密切,人的神志活动依赖于人身气血津液濡养,气血津液是神志活动的物质基础;血液是神气形成的物质基础,只有血液生成充足,神气才能更好地化生,心才能驾驭神明,发挥其正常的生理功能[16]。心神通过调动脾胃运化功能,纳运水谷精微,使气血生化有源,以滋养心神。由于邪气耗伤机体精血,心血不足,神明失主,神气不能化生,生血之源虚竭,不荣则痛,则致胸痹心痛[17]。

4 “神不使”与双心治疗

张景岳在«类经»中提出:“心为五脏六腑之大主……此所以五志唯心所使也。”说明情志与心神之间存在重要联系[18]。«灵枢·邪气脏腑病形»云:“愁忧恐惧则伤心。”心为藏神之脏,当精神情志有所伤,首伤于心。心之生理功能有二:一主血脉,能够推动血液运行;二主神明,主掌思维。两者相互为用,密切相关。心血管疾病病位主要在心,心为君主之官,心气虚损,心主血脉功能减退,无力推动血行,血液运行不畅而血溢脉外,或壅滞于脏腑、经络而致心脏不适;心阳不振,神明失司,对外界客观事物反应失常,无力主导精神、心理、意识和思维等活动,患者出现心神不安症状[19]。故在心血管疾病治疗中,不仅治心脏本身,还需治心神、神气,“双心”同治可明显改善心血管疾病合并焦虑、抑郁状态患者的预后,提高其生活质量[20]。

人在身心健康时,气机升降通畅,营卫交感,精生神化;若情志不舒,气机失于调畅,则心气郁结。神明之伤源于心神失职,无力统领人体精神情志活动。因此治神明之伤,情志不舒,心神不宁,当以安心神为要。情志不遂而常发为焦虑、抑郁,全身气机不畅或气血不行,气血凝滞于脉道,不通则痛,而发为胸痹心痛等心血管疾病,故临证中应注重“双心治疗”,发挥中医药治疗优势[21-22]。在临床跟师过程中,有时遇到疑难重症,虽对症下药,但效果却不理想,原因即为“神不使”。«灵枢·本神»云“两精相搏谓之神”,所以在治疗上应振奋脏腑功能,使其精气旺盛,神机得使,这样就可以从“神不使”到“神使”,对于改善心血管疾病患者的精神心理及躯体症状均有明显疗效,对改善患者预后及生活质量起到积极作用。

“神不使”引起机体自我调节功能的失调,是双心之病发生的原因。通过对神的调治,使神应于心,调于体,身心共调,以达到自愈的目的。而神的状态不佳,不仅会影响五脏之心,还会导致身体出现健康问题,通过内调神可使精神内敛,不耗散其精[23]。

5 小结

“神不使”的病机关键在于营卫失和。精、气、血、津液化源不足,营卫气虚而失和,神机失养,导致心神不明,神机不发;经络阻滞,营卫不畅而失和,气血瘀滞,使脉道闭塞不通,不能正常调节脏腑生理功能,以致胸痹心痛、心悸、不寐等心血管疾病,且合并焦虑、抑郁等情志异常,治疗上应机体治疗与精神心理治疗并重,即“双心同治”,使形与神俱,获得良好的疗效。