玉女煎合泻黄散加味治疗复发性口腔溃疡体会

崔杰尔

(北京晶珠中医医院,北京 100050)

复发性口腔溃疡发病率较高,以反复发作、孤立的圆形或椭圆形浅表性溃疡为特征,且溃疡发作周期长短不一,可降低患者的生活质量。目前西药治疗虽可减轻患者的临床症状,加快溃疡愈合,但难以从根本上消除病因病机,且反复发作可导致患者滋生大量负性情绪,增加心理疾病风险。中医并无复发性口腔溃疡的病名,但根据其主要临床特征,可将其归于“口疮”“口糜”等范畴。其病因病机为饮食不节、饮酒过多或嗜食辛辣刺激之物;或情志过极,郁而化火;或劳倦过度,损伤脾胃,均可造成脾胃之火蕴积,胃火上犯,阴虚火旺,脾气亏耗,心火亢盛而发病。在复发性口腔溃疡的治疗过程中,对证用药是治愈该病的关键。泻脾胃伏火、调和脾胃、养肾阴、清心火、标本兼治是治疗该病的重点。玉女煎出自«景岳全书»,由熟地黄、牛膝、石膏、知母、麦冬组成,功效为滋阴清胃,主治头痛、牙痛、齿松牙衄、舌苔黄干等症。泻黄散出自«小儿药证直诀»,由藿香叶、栀子仁、石膏、防风、甘草组成,功效为泻脾胃伏火,主治脾胃蕴热、火气上攻所致的口疮口臭、烦渴易饥、口燥唇干、舌红、脉数等症。笔者临床运用以上两方加味治疗复发性口腔溃疡疗效显著,现分享验案2则。

1 病案资料

(1)患者,男,41岁,2015年7月16日初诊。主诉:口腔溃疡反复发作4年。患者4年前出现口腔溃疡,主要发生在口腔黏膜、舌尖、舌边处,大小如麦粒,呈散状,边缘红,中间可见白色溃疡点,数量有十余个,诊断为复发性口腔溃疡。曾采用中药黄连清胃丸、维生素B2片、维生素C片内服和复方硼砂漱口液含漱,治疗2周后口腔溃疡逐渐消失。此后口腔溃疡经常发生,时轻时重,每因食辛辣刺激性食物、劳累和生气而诱发或加重。溃疡面大小不一,大如蚕豆,小如粟粒,色鲜红,多有白色溃疡膜或黄色脓点形成;溃疡多发于舌尖、舌边处,数量5～15个,遇热和食用刺激性食物后疼痛难忍,进食或说话时疼痛加重,口干口渴,喜冷饮,心烦易怒,夜难入寐。患者为治愈此病曾多处求医,曾采用中西药内服,配合外用药(复方硼砂含漱剂)漱口和针剂(聚肌胞)肌内注射等,病情虽然有所缓解,但维持时间不长,稍有饮食不慎、情绪波动和劳累,口腔溃疡易复发,病程缠绵。患者于1个月前又因进食辣味导致口腔溃疡复发。经用上述药物治疗十余日效果不显。经人介绍,邀余诊治。现症见:面色微赤,肌肤干热,口腔内侧、齿边黏膜、舌边尖处有大小不等的溃疡点23个,溃疡面大者如榆钱,小者似黄豆,溃疡面较深,周围呈赤色,中有黄、白色脓点,大者在口腔内侧,小者在舌边尖处或齿龈上;患者呈痛苦面容,常咂舌虚叹,唇干舌燥,口干欲饮,易饥,口中秽味大,心烦易怒,夜卧不安,大便干燥,3～4 d一次,小溲黄少,舌质红,舌中剥裂较多且深,舌苔黄厚干,脉洪数。西医诊断:复发性口腔溃疡。中医诊断:口疮。辨证:脾胃伏火,灼伤胃阴,心火上炎。治法:滋阴清胃,清心泻火。处方:玉女煎合泻黄散加味。方药组成:生地黄12 g,熟地黄12 g,生石膏20 g(先煎),麦冬12 g,知母12 g,川牛膝12 g,藿香10 g,栀子仁10 g,牡丹皮12 g,防风10 g,淡竹叶10 g,甘草片10 g。10剂,每日1剂,水煎,早晚饭后凉服。

2015年7月26日二诊:上述诸症明显减轻,溃疡面缩小,数量已减少为14个,颜色由赤红转为淡红,白黄色溃疡点减小,口干欲饮、口中秽味、唇燥、心烦、寐差和易饥之症已缓解,大便不干且每日1次,小便略黄少。上方明显见效,效不更方,故守方续服10剂。

1个月后随访,患者自诉服完20剂药后口腔溃疡全部愈合,伴随症状消失,饮食、睡眠、情绪、二便正常。嘱其注意合理饮食,避免食用辛辣刺激之物;注意调控情绪;注意起居规律,避免劳累。后随访2年未见复发。

(2)患者,女,48岁,2019年6月13日初诊。主诉:口腔溃疡反复发作11年,加重3周。患者11年前因食辛辣、饮酒后出现口腔溃疡,始发于舌尖、舌边和齿龈,大小不等,大者如黄豆,小者如米粒,呈散状,其基底发红,中间凹陷有白色或黄色假膜和脓点,说话、饮水、遇热后疼痛加剧,诊断为口腔溃疡,给予维生素C片(每次2片,每日2次)、复合维生素B片(每次2片,每日2次)、甲硝唑片(每次1片,每日2次)、中药牛黄清胃丸(每次1丸,每日2次)口服,连续服用5 d渐愈。此后口腔溃疡反复出现,略食辛辣刺激之物、生气或熬夜则会诱发,时轻时重,经采用中西药内服、西药含漱剂含漱7～10 d可愈,但易复发,缠绵十余年。患者于1个月前因工作繁忙,加班熬夜,加之食用少许辣味菜肴,第2日即出现多处口腔溃疡,由舌边处溃疡蔓延至口腔两颊、牙龈及下唇,且有白黄色脓点形成,大小不等,最大处在下唇处,面积约为0.7 cm×1.8 cm,且溃疡面较深,血水流出,疼痛难忍。再用上述药物内服,配合呋喃西林漱口液含漱治疗,病情略有缓解,但持续治疗2周后仍未愈。患者因每日说话、喝水和进食疼痛难忍,夜不能眠,故求中医诊治。现症见:面色萎黄,目微赤,下唇溃破,留有少许血痂且有血水外渗,舌边、牙龈、口颊两侧有大小不等的溃疡点19个,溃疡处基底红肿,中间凹陷,大如榆钱,小似黄豆,患者痛苦面容,烦躁不安,伴有胃脘灼痛,口干,口渴,喜冷饮,口臭,夜卧不安,大便干燥,3 d一行,小便短少色黄,舌质红绛,舌苔黄厚干,脉实大数。西医诊断:复发性口腔溃疡。中医诊断:口疮。辨证:脾胃蕴热,热盛津伤,郁而化火,毒火内炽。治则:滋阴清热,解毒泻火。处方:玉女煎合泻黄散加味。方药组成:生地黄12 g,川牛膝15 g,生石膏20 g(先煎),知母12 g,麦冬15 g,黄连片10 g,黄芩片10 g,栀子10 g,牡丹皮12 g,升麻8 g,白及10 g,玄参12 g,枳实12 g,淡竹叶10 g,大黄5 g,甘草片10 g。7剂,水煎,早晚饭后凉服。

2019年6月20日二诊:口腔溃疡明显减轻,口干、口渴缓解,口中浊气减退,睡眠稍有好转,口腔内溃疡明显减少,下唇处溃疡面积缩小约1/2且愈合较好,目赤消失,大便略干,1～2 d一行,小便色黄少,舌质红,舌苔薄黄干,脉略洪数。上方黄连片减至5 g,生石膏减至15 g(先煎),续服7剂。

2019年6月27日三诊:口腔溃疡明显好转,溃疡点由19个减少为5个,红肿消退,白黄色脓点缩小、减少,疼痛减轻,夜卧能安,口臭消失,略有口干口渴,大便稍干,每日1次,小便略黄,且尿量趋于正常。见效明显,二诊方加赤小豆20 g,续服7剂。

2019年7月4日四诊:仅两颊处有3个米粒大小的脓点,下唇已缩小4/5的溃疡已无分泌物,略有大便干,每日1次,小便略黄,舌质稍红,舌苔薄黄略干。三诊方黄连片改为10 g,枳实减至10 g,黄芩片减至6 g,加玉竹15 g,续服7剂。

2019年7月11日五诊:患者气色好转,精神振作,口干、口渴消失,夜卧安稳,二便正常,脉见缓和之象,口腔溃疡全部治愈。嘱其停药观察,停药期间忌食辛辣刺激之物,宜多食蔬菜和水果,避免劳累和生气,后随访2年未再复发。

2 体会

复发性口腔溃疡属于常见的口腔黏膜病,现代医学对其发病机制尚未完全明确,普遍认为是由免疫因素、遗传因素、环境因素、心理因素及饮食因素等多因素共同导致。该病大多存在遗传倾向,加之生活节奏加快,心理压力剧增,可引起情绪较大波动,促使交感神经异常兴奋,从而诱发内分泌失调,此时若食用辛辣刺激食物,则可造成口腔黏膜损伤,并形成溃疡组织,带来强烈疼痛感,影响正常进食及生活。该病具有周期性、反复性、自限性的特点,部分患者未经治疗也可自愈,但多数患者发病周期较长,且伴有严重溃疡疼痛感,故须及时进行治疗该病,以缩短发病周期,减轻临床症状。目前,临床常规治疗多以西药为主、中成药为辅,两法结合能加快病情好转,缩短溃疡周期,促进黏膜组织修复,但常规治疗未能依据患者具体情况进行辨证治疗,难以痊愈,导致口腔溃疡反复发作,增加患者痛苦。

中医认为,复发性口腔溃疡是由多种原因引起的脏腑功能紊乱、五脏失和、阴阳失调、水火失济、火热上攻而发生的病证[1-2],主要与脾、胃、心、肾关系密切。若脾胃不和则脾失升清之职,胃失降浊之力,运化失常则中焦壅滞,郁而化热,热邪易上窜于口。因胃开窍于口,浊气熏蒸,郁火上犯,导致热盛肉腐,使口腔黏膜破损而发生该病。心主火,舌为心之苗;肾主水,肾阴是五脏阴液之根本,若心火过盛,肾水不足,则心肾失交,水难制火,心火上炎,舌体亦发生溃疡。

案例1患者属水亏火盛为病,病机偏于火盛,故临床当以清火、散火和滋阴并用。清火以清脾胃之火为主,散火以散解心火为要,滋阴以添补肾精为妙,且以滋养脾胃之阴为辅。在治疗复发性口腔溃疡时,笔者运用玉女煎合泻黄散加味对症治疗,既泻脾胃伏火,又养肾阴,清心火,标本兼治。方解如下:足太阴脾经连舌本,散舌下,是以脾有热则郁而化火,胃火过盛上传于口,则见口干善饥、唇干舌燥、口疮易发。其中泻黄散以泄脾胃蕴热为主,方中用生石膏清热泻火、除烦止渴,栀子仁清热泻火、凉血,知母清热泻火、滋阴润燥,三者能清脾胃之火热;防风祛风解表,以疏散脾中伏火,藿香辛香微热而不燥热,能芳香悦脾、理气和中,恢复脾胃之气机,并助防风疏散脾中伏火;甘草补脾益气、清热解毒、调和诸药,使泻脾而无伤脾之虑。合用玉女煎则增加清胃滋阴之功,方中生石膏大寒以清胃火,生地黄清热凉血、养阴生津,熟地黄养血滋阴、补精益髓,两者以滋补肾水之不足;知母清热泻火、滋阴润燥,利于清泻脾胃之火;麦冬甘润养胃阴,又助生地黄和熟地黄滋肾之力,兼顾其本;川牛膝引导火热下行,配合栀子仁、知母、牡丹皮、淡竹叶清里热,以抑制上炎之心火,共奏清胃滋阴降火之功。因辨证准确,紧扣病机,对症用药,故该例患者缠绵难治之病得以痊愈,长期随访未见复发。李岩[3]研究显示,泻黄散善泻脾胃伏火,主治脾热弄舌、口疮口臭,故在导赤散及常规西药治疗基础上加用泻黄散,增强复发性口腔溃疡的治疗效果,减少疾病复发。闫琨等[4]研究显示,复发性口腔溃疡多由心脾积热、胃火旺盛上炎而灼伤口腔,或胃阴不足、虚火上炎所致,故在常规西药治疗基础上加用玉女煎治疗,既可清胃泻火,又能滋阴润燥,有利于提高患者的临床疗效,加快口腔炎症消退,并减少口腔溃疡发作次数。

案例2患者病情较为严重,其平素过食辛辣刺激之物,致阴液耗伤,加之常熬夜操劳,致阴精损伤,引起五志过极,阴阳失衡,郁积化火,火郁化毒。火热阳邪,其性上炎,循经熏蒸于口,则口唇生疮。火热伤阴,则见口干、口渴、喜冷饮;胃火炽盛,气机失畅,故胃脘灼痛;热伤津液,故便干尿黄;舌质红、舌苔黄厚干、口干少津、脉实大数均属热盛之象,故疾病反复发作,迁延长达11年。针对其脾胃伏火、热毒炽盛之病因病机,临床治疗以滋阴清热、解毒泻火为原则,因此初诊时先予以7剂玉女煎合泻黄散加味治疗。其中黄连、黄芩清热燥湿,泻火解毒;大黄清热泻火,泻下攻积,配合知母、牡丹皮、生石膏、淡竹叶增强清除脾胃之火效力;升麻解表透疹,清热解毒,升举阳气;白及收敛止血,消肿生肌,能促进溃疡组织修复;生地黄、麦冬、玄参清热凉血,滋阴生津;川牛膝活血化瘀;枳实重在破气,还可散结消痞;甘草调和诸药。诸药合用,共奏泻火解毒、滋阴清热、消肿生肌之功。复诊患者病情好转,辨证加减用药,最终口腔溃疡愈合。

通过对复发性口腔溃疡的治疗、汇总和分析,可知其病因主要是阴虚(胃阴、肾阴、心阴)、内火(脾胃伏火、心火)、津(精)伤、脾虚;治疗的关键是把握病机,准确定位,对症用药,标本兼治,采用玉女煎合泻黄散加味治疗该病,可起到标本兼治、对症治疗的目的,亦说明中医药治疗复发性口腔溃疡的疗效可靠。目前临床医学尚未针对该疾病形成统一的治疗方案,应用西药治疗的整体效果不理想,此时需要发挥中医辨证论治的优势,实施中医药特色治疗。